Ишемия нижних конечностей
Термин «критическая ишемия» принято использовать для пациентов, чье неблагоприятное состояние сохраняется в течение 2-х и более недель. В классификации Фонтейна-Покровского, ишемия относится к 3-4 стадиям артериальных патологий.
В научной литературе течение заболевания ассоциируют с прогнозом онкологических больных.
- Порядка 25% пациентов с данным диагнозом умирает.
- 30% лишается конечности в ходе ампутации.
- 75% погибает от инсульта или инфаркта миокарда в течение нескольких последующих лет.
- Лишь 55% больных сохраняют обе конечности при условии своевременного врачебного вмешательства.
Как правило, некрозом поражаются нижние отделы ног, лишаясь кислорода и питательных веществ, транспортируемых током артериальной крови. Развивающаяся гангрена требует срочного оперативного вмешательства, заключающегося в удалении пораженной части конечности. В противном случае, она ведет к скорому летальному исходу.
Причины и факторы риска
Основными причинами критической ишемии нижних конечностей становятся:
- Облитерирующий атеросклероз – сосудистые просветы перекрываются холестериновыми (атеросклеротическими) бляшками;
- Тромбоз – артерия закупоривается кровяным сгустком (тромбом) в месте его первичного образования или последующего перемещения (эмболия);
- Эндартериит – сохраняется воспалительный процесс, провоцирующий спазм сосудов;
- Тромбангиит, или болезнь Бюргера – происходит воспаление, поражающее артерии и вены малого и крупного калибра;
- Диабетическая ангиопатия (поражение сосудов, вызванное декомпенсированным сахарным диабетом);
- Механические травмы крупных артерий.
Этапы развития и клиническая картина
- На фоне воспалительных и диабетических поражений сосудов происходит постепенное сужение их просветов и последующая закупорка тромбами или атеросклеротическими бляшками. В связи с этим существенно нарушается питание нижних конечностей.
- Сначала организм пытается компенсировать дефицит питательных веществ и кислорода, активируя работу более мелких обходных сосудов. Именно этот процесс влечет за собой развитие первых тревожных симптомов – острых болей в ногах и перемежающейся хромоты при преодолении дистанции не более 30-35 м.
- Далее возникают застойные отечные явления, которые еще больше нарушают крово- и лимфоток, сдавливая артерии. Нервные окончания воспаляются, усугубляя и без того выраженный болевой синдром. Теперь он характерен для больного и в состоянии полного покоя, даже сна.
- При неминуемом срыве компенсации наступает пик критической ишемии. Если в этот момент не происходит экстренного врачебного вмешательства, начинается некроз (отмирание) тканей. Гангренозную конечность следует ампутировать, в противном случае, летальный исход неминуем.
Симптомы ишемии нижних конечностей достаточно специфичны:
· Острые боли в мышечной ткани ноги в состоянии покоя;
· Перемежающаяся хромота (вынужденная остановка движения ввиду сильной боли в икроножных мышцах);
· Дефицит кровоснабжения ног, сопровождающийся их онемением, охлаждением и покалыванием;
· Формирование трофических язв, преимущественно в области стоп и пальцев ног;
· Наличие некротических (отмерших) тканей;
· Почернение или посинение кожи в местах поражения;
· Признаки разложения тканей пальцев или стоп;
Болевой синдром настолько интенсивен, что не может быть купирован при помощи привычных болеутоляющих средств. Во время активного прогрессирования патологии, больным удается снять боль путем смены положения тела и опущения ног. Некоторые пациенты спят со спущенными с кровати конечностями. При этом нарушается отток венозной крови, она накапливается в тканях и сильнее сдавливает сосуды, что провоцирует ускоренное появление язв и некроза.
Перемежающаяся хромота – еще одно явное клиническое проявление данной патологии. Она характеризуется острой болью в икроножных мышцах при пешем прохождении незначительных расстояний. Острый приступ заставляет больного остановиться на передышку, после чего боль постепенно отступает. Подобный признак можно отметить после прохождения километровой дистанции, и это уже является веской причиной для обращения к специалисту, поскольку «безболезненные» расстояния быстро сокращаются ввиду прогрессирования болезни.
Учитывая крайне опасные последствия критической ишемии нижних конечностей, при появлении любого симптома вы должны в неотложном порядке обратиться к ангиологу или флебологу.
Терапевтические меры
Тактика лечения подбирается врачом строго в индивидуальном порядке, в зависимости от степени поражения конечностей и порога развития ишемии.
На ранних стадиях патологии пациенту обязательно назначаются щадящие физические нагрузки, позволяющие добиться улучшения кровоснабжения тканей. Комплекс упражнений для лечебной гимнастики подбирается специалистом, поскольку некорректно организованная зарядка может ухудшить текущее состояние.
Обязателен отказ от курения, т.к. оно является провоцирующим и усугубляющим фактором развития ишемии нижних конечностей.
Если болезнь была вызвана диабетом или другими аутоиммунными расстройствами, назначается профилактическая терапия, направленная на их компенсацию.
Ключевым аспектом лечения патологии является нормализация кровообращения в наиболее удаленных отделах нижних конечностей – голени и стопе. Для раскрытия обходных путей, по которым артериальная кровь могла бы поступать к указанным участкам, применяются консервативные терапевтические методы – физиотерапия и назначение определенных препаратов.
Среди приоритетных направлений медикаментозного лечения выделяют:
- Купирование болевого синдрома (в частности, путем введения эпидуральной анестезии);
- Нормализация реологии при помощи капельного или внутривенного введения определенных разжижающих средств, профилактика тромбообразования и формирования атеросклеротических отложений;
- Заживление трофических язв;
- Улучшение оксигенации в кровяной среде;
- Терапия смежных сердечных и сердечно-мозговых патологий.
Терапия критической ишемии практически никогда не обходится без реконструктивного хирургического вмешательства. Реваскуляризация является необходимой мерой в достижении благоприятного прогноза без ампутации фрагмента конечности.
Применяются следующие методы:
- Баллонная ангиопластика со стенированием – искусственное расширение просвета сосуда с последующей фиксацией его здоровой формы;
- Эндартерэктомия – открытое иссечение атеросклеротических бляшек со стенки пораженного сосуда;
- Шунтирование (протезирование) – фиксация шунта на определенном участке сосуда, восстанавливающая нормальный кровоток ниже закупоренного участка. При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование; если при этом поражена и подколенная артерия, показано бедренно-берцовое шунтирование.
Лечебные мероприятия предполагают улучшение качества жизни пациента, регулярный мониторинг состояния его артериального русла путем УЗ-сканирования, включение в режим поддерживающей и общеукрепляющей терапии
Источник
Безоперационное лечение критической ишемии нижних конечностей
Наша клиника называется клиникой сосудистой хирургии, — рассказывает хирург НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Константин Андрейчук. — И, понятно, с какими «бедами» к нам поступают больные. Наши пациенты страдают заболеваниями сосудов, чаще всего — сосудов нижних конечностей.
Следует сразу сказать, что проблемы могут возникнуть как с артериями (сосудами, несущими кровь от сердца к ногам), так и с венами (они, наоборот, возвращают кровь к сердцу) ног. Заболевания венозных сосудов нижних конечностей — это вообще отдельная проблема, которую мы сейчас касаться не будем, хотя таких пациентов на нашем отделении всегда очень много. Это больные и с варикозным расширением вен, и с тромбофлебитами, и с трофическими язвами нижних конечностей. Мы же сейчас поговорим о патологии артерий.
Проблема, которой мы занимаемся, очень актуальна. Ведь больных с заболеваниями артерий ног, на самом деле, очень много, значительно больше, чем кажется на первый взгляд. И это беда не только нашего города и страны. Во всем мире эти болезни встречаются в среднем у каждого сотого жителя планеты. Если учесть, что дети страдают крайне редко, получается и того больше. Другое дело, что в нашей стране принято идти к врачу тогда, когда становится совсем невмоготу, а значит, тогда, когда заболевание находится в тяжелой, а порой — и запущенной стадии. Удел таких пациентов печален: жестокие постоянные боли, которые не ослабевают даже по ночам, не уменьшаются при приеме самых сильных обезболивающих препаратов, выраженные нарушения функций, изменения на коже в виде трофических язв. Не зря эта стадия носит грозное название «критическая ишемия», то есть предельная недостаточность кровоснабжения тканей, фактически предгангрена. К сожалению, пока заболевание находится в стадии развития, больные живут с ним, смиряются, до последнего момента сидят дома. А ведь первые признаки беды: утомляемость и боли в икрах при длительной ходьбе, зябкость, побледнение стоп — появляются значительно раньше.
Говоря о патологии артерий, следует выделить три основные причины хронических окклюзирующих (то есть закупоривающих просвет сосуда) поражений нижних конечностей.
Все знают, что атеросклероз — болезнь ХХ века, но и в новое столетие мы вступили, так и не победив его.
Атеросклероз — это первая причина. К сожалению, и это факт, все люди после определенного возраста — в среднем после 40-45 лет — имеют атеросклеротическое поражение сосудов большей или меньшей степени выраженности. Наследственность, индивидуальные особенности организма, характер питания, образ жизни, вредные привычки — все это обуславливает тяжесть течения атеросклероза. Заболевание это системное, то есть ошибочно думать, что атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей — это поражение только артерий ног. Атеросклеротические бляшки, которые суживают или даже закрывают просвет сосуда, точно также формируются и в артериях сердца, головного мозга, кишечника и т.д. Просто у разных больных яркие проявления заболевания приходятся на какие-то определенные сосудистые бассейны: у кого-то рано развивается инфаркт миокарда, у кого-то инсульт, кто-то страдает от, так называемой, «брюшной жабы». Все эти грозные заболевания, чаще всего, имеют в своей основе общую причину — атеросклероз.
Диабет — вторая причина, и ее значение не менее актуально. Количество больных диабетом в городе и стране очень высокое. Причем речь идет не только о тяжелых формах, когда человек вынужден получать в течение всей жизни инсулин, но и об инсулиннезависимой форме сахарного диабета, т.н. диабете второго типа. При этом уровень сахара в крови может лишь немного превышать нормальный. И больные, не обращая на это внимания или просто не зная о повышении, живут с «высоким сахаром» в течение многих лет. При этом действие повышенного уровня глюкозы в крови на сосуды не менее тяжелое, чем при высоких цифрах гипергликемии при сахарном диабете 1 типа. Сахарный диабет сам по себе поражает сосуды (в виде так называемой диабетической ангиопатии) и, в свою очередь, ухудшает течение атеросклеротического процесса.
Облитерирущий эндартериит — заболевание коварное и очень неблагоприятно текущее. Оно является третьей причиной закупорки сосудов Связано это с тем, что, если атеросклеротическое поражение характерно больше для людей старшей возрастной группы, то эндартериит поражает людей молодых, при этом быстро прогрессирует, несмотря на все усилия. Нам приходилось видеть 25-летних людей, у которых сосуды поражены настолько, что мы, к сожалению, вынуждены были делать им ампутацию уже на фоне гангрены конечности. Представьте себе, насколько тяжело стать калекой в таком возрасте.
Неудивительно, что сосудистые хирурги всего мира бьются над решением вопроса лечения таких больных. К настоящему времени разработано много операций на сосудах, как «открытых», через разрез кожи (шунтирование, эндартерэктомия), так и посредством малоинфазивной техники (рентгенохирургическая ангиопластика, стентирование). Но беда в том, что из всех больных лишь около половины подлежат оперативному лечению, когда хирургическим путем мы можем восстановить проходимость артерии, если она была закупорена полностью, или улучшить кровоток, если закупорка была неполной. Этим пациентам мы можем принести облегчение в течение времени госпитализации. Человек пришел хромая, с болями, мы ему сделали операцию, он с явным облегчением вернулся к активной жизни. К сожалению, другой половине больных мы так радикально помочь не можем. Особенностью поражения их сосудов является то, что оперативное вмешательство им или не показано, или не принесет выраженного облегчения.
Почему, собственно, нельзя сделать операцию? Причин опять же две. Причина первая — особенность поражения. Систему сосудов в конечностях можно сравнить с деревом. Дерево имеет ствол — основной несущий кровь сосуд, который свою очередь делится на все более мелкие ветки — сосуды, которые приносят кровь к тканям. На концах «веточек» сосуды столь малы, что их возможно увидеть лишь под микроскопом. И чем более мелкие сосуды поражены, тем менее эффективной будет операция. Больные, у которых поражение захватывает дистальные, т.е. наиболее удаленные отделы конечности, фактически не подлежат хирургическому лечению.
Второй группе больных, казалось бы, и можно бы сделать операцию, но проблема заключается в целом «букете» возрастных болезней. Такие больные, обычно старше 70-80 лет, перенесшие порой по несколько инфарктов, инсультов, очень часто становятся нашими пациентами. Для них наше хирургическое вмешательство в общем и выполнимо, но оно почти наверняка приведет к смерти больного, ведь длительны и тяжелы как сами операции, так и послеоперационный период. Несколько часов наркоза и большая операционная травма, к сожалению, для многих больных являются непереносимыми.
Что же делать с этими пациентами? Неужели для них единственный выход — ампутация, которая сама по себе приведет к гибели половины из этих пациентов? С середины ХХ века предпринимались многочисленные попытки лекарственного лечения данной категории больных. В настоящее время существует масса лекарств, целью которых является улучшение кровоснабжения при закупорке сосудов. Есть лекарства более эффективные, есть менее эффективные. Никогда какое-то одно лекарство не применяется изолированно. Используются многокомпонентные схемы, которые позволяют улучшить кровоснабжение конечностей. Будучи достаточно эффективными на начальных стадиях развития заболевания, при развитии критической ишемии большинство из них оказываются неэффективными. Именно поэтому ведущими научными центрами продолжаются постоянные поиски, изучаются все новые и новые препараты.
Наша клиника является городским центром по лечению критической ишемии нижних конечностей, поэтому мы, как никто другой, часто сталкиваемся с такими больными, да и опыт в лечении критической ишемии у нас богатый. Я уже упоминал этот термин: критическая ишемия — это состояние, при котором кровь в нижние конечности практически не поступает. Т.е., грубо говоря, это финальная стадия заболевания, на которой вследствие закупорки сосудов ткани начинают постепенно гибнуть. Гангрены как таковой еще нет, но фактически нога находится в состоянии длительного умирания. Задача сосудистого хирурга — попытаться остановить процесс.
Для достижения этой цели мы первыми стали использовать препарат Перфторан. Уверен, что немногие слышали это название, ведь более широко он известен как «голубая кровь». Родиной Перфторана по праву может считаться Советский Союз. Именно наши, ленинградские и московские ученые первые разработали лекарство на основе перфторуглеродов. Химическое строение препарата обуславливает его необычные свойства. Классическая демонстрация: две мышки — одна погружается в сосуд с Перфтораном, другая — в сосуд с водой. Мышка, которая находится в воде захлебывается и гибнет, а мышка в Перфторане остается жива. Удивительно, но благодаря тому, что в Перфторане растворяется значительное количество кислорода, газообмен происходит даже в заполненных им легких.
Препарат этот прошел долгий и порой драматический путь внедрения в киническую практику. Всем известна печальная судьба одного из изобретателей Перфторана Ф.Ф. Белоярцева. Сейчас препарат занял достойное место во многих областях медицины, прежде всего, тех, в названии которых есть слова «неотложная», «экстренная», «критическая». Он успешно применяется там, где зачастую оказываются бессильными другие средства: при шоке, массивных кровотечениях, тяжелых ожогах, гнойных инфекциях.
Немного расскажу о препарате и от том, почему именно на него мы обратили свое внимание. Я уже сказал, что у препарата есть удивительное свойство растворять в себе значительно большее количество кислорода, чем способна растворить наша кровь, и донести этот кислород до тканей. Долгое время считалось, что это его основной эффект, с которым связана эффективность при лечении критических состояний. Действительно, чем большее количество кислорода получают ткани, тем интенсивнее идут все процессы, в том числе и восстановления. Однако за последнее время представления о действии перфторана несколько изменились. Выяснилось, что эффект воздействия препарата на наших пациентов нельзя связать просто с переносом кислорода. В принципе, для тканей, находящихся в состоянии тяжелого кислородного голодания, и кислорода из крови вполне хватило бы. Проблема наших пациентов заключается в том, что кровь попросту не может достигнуть тканей.
Здесь стоит сделать маленькое отступление и помучить читателя физиологическими подробностями. В организме человека любая система имеет «запас прочности», рассчитанный на какие-либо неблагоприятные ситуации. Система кровообращения не является исключением. У человека есть основные пути кровоснабжения нижних конечностей — крупные артерии: бедренная, подколенная, артерии голени. Но природой создана также дублирующая система — так называемые коллатеральные сосуды, которые идут в обход больших сосудов и соединяют разные сегменты конечности. Это мелкие сосуды, проходящие в толще мышц, надкостницы, кожи. В обычных условиях их деятельность минимальна. В том случае, когда основные сосуды закупориваются, и кровь не может поступать в ткани своим естественным путем (что, собственно, и случается у наших пациентов), в кровоснабжение вступают именно коллатеральные сосуды. Они, насколько возможно, берут на себя нагрузку по снабжению конечности кровью. Но надо сразу отметить, что сосуды эти очень мелкие. Кроме того, у наших больных эти сосуды к тому же еще и спазмированы. Всем известно, что кровь является не просто жидкостью, а взвесью клеток в жидкой основе. И эритроциты (красные кровяные тельца, переносящие кислород), как бы они ни были малы, для этих микроскопических сосудов оказываются слишком крупными. В отличие от крови, Перфторан — это жидкость, размеры частиц которой в сотни раз меньше, чем размеры эритроцитов. Это позволяет Перфторану, введенному в кровь, принести кислород к тем тканям, которые снабжаются даже самыми тонкими и мелкими сосудами. Кроме того, Перфторан сам по себе способен расширять сосуды, увеличивая их просвет.
Вместе с тем, доказано, что Перфторан обладает противовоспалительным действием. Это эффект крайне необходим для наших пациентов, потому что любая ишемия, любая кислородная недостаточность ткани неминуемо сопровождается развитием воспаления. Это универсальный ответ организма на любое воздействие, в том числе и на недостаток кислорода. Получается «замкнутый круг»: недостаточность кровоснабжения вызывает воспаление, воспаление усугубляет повреждение ткани. И Перфторан, обладая противовоспалительным действием, позволяет прервать этот замкнутый круг.
Мы начали применять перфторуглероды, в частности Перфторан, для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей достаточно давно и имеем приоритет на данную методику. К настоящему времени более 100 больных прошли курс, а порой и не один, лечения. Естественно, мы, как научное учреждение, не можем позволить себе опираться на субъективные результаты. Мы не имеем право говорить об эффективности того или иного препарата лишь на основании ощущений или предположений. Поэтому мы провели рандомизированное исследование, основанное на сравнении 2 групп больных. Одна группа получала обычное лечение, другая — лечение с использованием Перфторана. Потом мы провели сравнение результатов в обеих группах. Результаты, полученные нами показали, что у пациентов, получавших Перфторан, боли снизились более чем в 3 раза, существенно улучшилось кровоснабжение больной ноги. Но, самое главное, нам удалось избежать ампутации более чем у половины пациентов, по сравнению с группой сравнения.
Учитывая, что при правильном применении, которое возможно лишь в условиях специализированного сосудистого отделения, Перфторан практически не имеет побочных эффектов, для многих наших пациентов он оказался действенным препаратом, позволившим избежать ампутации и улучшить состояние больных. Учитывая, что в случае развития критической ишемии ампутация рано или поздно производится практически в 100% случаев, мы можем авторитетно назвать Перфторан шансом на спасение ноги. На данный момент проведение курса лечения Перфтораном примерно раз в 3-6 месяцев у многих больных позволяет избежать ампутации и справиться с постоянными изматывающими болями.
Конечно, панацеи не существует, и мы никогда не возьмемся утверждать, что Перфторан может помочь всем. Но если хотя бы половина наших пациентов могут, благодаря ему, сохранить конечность, а значит, и жизнь, мы считаем своим долгом дать больному этот шанс.
НИИ скорой помощи им. Джанелидзе,
отделение сосудистой хирургии
Контактные телефоны:
(812) 313 46 80
зав.отд., к.м.н. Нохрин С.П.
науч.рук.отд., д.м.н. Сорока В.В.
Источник
