Интраназальное применение — перспективный путь введения лекарственных препаратов
Интраназальное применение лекарственных средств — давно известный и достаточно широко применяемый в настоящее время путь введения целого ряда препаратов. Он используется для вакцинопрофилактики, лечения мигрени, остеопороза, половой дисфункции и даже для проведения заместительной инсулинотерапии. Наиболее очевидны преимущества этого пути введения при применении препаратов, не предназначенных для перорального приема и обычно вводимых иньекционно. Преимуществами интраназального введения являются простота выполнения, удобство для пациента и относительно низкая стоимость.
В то же время при интраназальном введении лекарственных препаратов существуют и некоторые проблемы. В их числе отличия физиологических процессов в полости носа у различных людей, наличие выраженных защитных механизмов, развитие местных осложнений и низкая биодоступность препаратов, приводящая к необходимости использования специальных «усилителей абсорбции», которые в свою очередь могут повреждать слизистые оболочки полости носа.
Поэтому при разработке интраназального метода введения определенного препарата крайне важное значение имеет детальное изучение его механизмов действия, а также физико-химических характеристик самого лекарственного вещества. Так, например, безопасность интраназального применения местных противовоспалительных средств подтверждена исследованиями и опытом их клинического применения, в то же время слишком мало данных имеется о местных эффектах препаратов системного действия, вводимых интраназально.
Низкая биодоступность лекарственных средств при интраназальном введении связана с функционированием особого семейства из 25 протеинов, входящих в состав слизистой оболочки полости носа и контролирующих транспорт всех молекулярных и клеточных объектов, проникающих через слизистую.
Для увеличения интраназальной абсорбции препаратов компания Nastech предложила использовать недавно открытые нетоксичные субстанции, которые связываются с белками слизистой оболочки по принципу рецепторного взаимодействия и открывают транспортные каналы. При этом биодоступность препаратов повышается на 30-50%, что в 3-6 раз превышает эффективность применения традиционных «усилителей абсорбции». Вторым путем к решению проблемы низкой биодоступности является разработка новых рецептур лекарственных препаратов и технических средств для интраназального введения.
Важнейшей особенностью интраназального введения лекарственных средств является возможность их проникновения непосредственно в ЦНС. Ученые полагают, что транспорт лекарственных средств из полости носа в ЦНС осуществляется без участия слизистой, экстрацеллюлярным путем по ходу тройничного и обонятельного нервов. Уже через 10-15 минут химические агенты, введенные интраназально, обнаруживаются в мозге. Данный факт привлекает всеобщее внимание, поскольку обеспечивает революционно новые возможности в лечении заболеваний ЦНС. Теоретически лекарственные препараты проникают в головной мозг только из обонятельной области, где существует возможность экстра- и интрацеллюлярного проникновения препаратов через эпителиальный барьер и попадания их не в кровоток, а непосредственно к оболочкам мозга.
В проведенных ранее экспериментах на животных были получены обнадеживающие результаты, однако экстраполировать эти данные на интраназальное применение препаратов у человека следует с большой осторожностью, поскольку имеются выраженные различия в распределении слизистого секрета, несущего препарат, внутри носовой полости у человека и животных. В частности, у человека непосредственно к обонятельной области поступает слишком малое количество лекарственного вещества и не достигаются нужные его концентрации. Более того, возможность непосредственного транспорта лекарственного средства в ЦНС можно оценить лишь в эксперименте с использованием препаратов, не проникающих в кровоток и с ним в структуры мозга. Однако, даже при доказанной возможности непосредственного воздействия на ЦНС при интраназальном введении препаратов у человека для их доставки в обонятельную область придется применять специальное эндоскопическое оборудование, поскольку обычные спреи не позволяют добиться достаточно высокой концентрации лекарственного вещества в данной области.
Таким образом, интраназальное введение лекарственных препаратов таит в себе большие возможности. Уже сейчас в разработке находится в два раза больше лекарственных форм для интраназального применения, чем для внутривенного введения.
Sniffing out profit
Scrip Magazine July/August, 2003.
интраназальное введение, усилитель абсорбции, интраназально, экстрацеллюлярный интрацеллюлярный путь, тройничный обонятельный нерв
Источник
4.10. Интраназальное введение лекарственных средств
Описание методов локального терапевтического воздействия на
респираторный тракт было бы неполным, без упоминания о
возможности введения лекарственных средств непосредственно в
Этот вариант терапии один из самых распространенных — и в
быту, и в педиатрических стационарах. Частота его применения
прямо связана с частотой воспалительных заболеваний носоглотки,
прежде всего ОРВИ.
Очевидно, что главная цель применения любых носовых капель не
имеет никакого специфического отношения к синдрому вирусного
крупа. Ее суть — в этиотропных и симптоматических воздействиях
на некоторые проявления ОРВИ.
Фармакологическая активность при лечении ОРВИ, уже сама по
себе, является существенным поводом для дискуссии. При тяжелых
или осложненных формах особых оснований для спора нет. Но ведь
подавляющее большинство ОРВИ протекают легко, а лечатся, тем не
менее, весьма активно. Логичным следствием последнего является
тот факт, что ни один патологический процесс не может сравниться
с ОРВИ по частоте осложнений, непосредственно связанных с
лечебными воздействиями! [16]. В основе описываемого явления
лежит всеобщая убежденность в том, что любая болезнь требует
лечения. Это вдвойне актуально, когда речь заходит болезни
По мере накопления опыта — и терапевтического, и родительского
— неминуемо приходит понимание того, что интраназальное введение
лекарственных средств очень мало влияет на тяжесть и
продолжительность ОРВИ. Однако выражение: «Что это за лечение,
если даже нос не смогли закапать?» — Вы услышите обязательно при
попытке практической реализации своей убежденности в
нецелесообразности подобных действий.
Отсюда вытекают некоторые общие правила.
Интраназальное введение лекарственных средств может быть
обусловлено либо медицинскими, либо деонтологическими
показаниями. Но врач, по крайней мере, всегда должен четко
представлять себе, по каким соображениям назначены капли в нос:
воздействие на болезнь ребенка или обеспечение адекватного
психологического состояния его матери. Очевидно, что при выборе
второго варианта, требования к безопасности препарата должны
Все используемые при ОРВИ интраназальные средства можно
разделить на две основные группы:
1. Воздействующие на этиологию заболевания.
2. Ставящие своей целью оказать влияние на один из ведущих
симптомов ОРВИ — затрудненное носовое дыхание.
Этиотропные препараты были рассмотрены нами в соответствующей
главе (4.3.). Применительно к интраназальному введению, еще раз
обратим внимание на интерферон. Если терапевтическая активность
последнего невелика, то безопасность, напротив, — бесспорна.
Вывод очевиден: использование интерферона при ОРВИ вообще и при
вирусном крупе в частности, не может вызвать принципиальных
Клиническая симптоматика у конкретного больного, с трудом
позволяет оценить эффективность интерферона. С лекарственными
препаратами, обеспечивающими проходимость носовых ходов, дело
обстоит принципиально иным образом.
Ринит и, как его следствие, затрудненное носовое дыхание,
обусловлено очень хорошо знакомыми нам патогенетическими
механизмами — отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией ее
желез. Оба эти механизма проявляются довольно характерными
симптомами, а ринит протекает, как правило, по одному из двух
вариантов — заложенность носа при умеренном количестве слизи —
т.е. доминирующий отек, и обратная ситуация, при которой
имеющийся насморк обусловлен ведущей ролью гиперсекреции. Второй
вариант более неприятен, особенно для маленьких детей,
неспособных к сознательной очистке носовых ходов.
Наибольший эффект, очень быстро ощутимый — и субъективно, и
клинически — достигается при использовании адреномиметиков, чаще
всего нафтизина (галазолина, санорина) или сложных капель,
включающих в себя адреналин (эфедрин, мезатон) в сочетании,
например, с димедролом, растворенных в каком-либо антисептике —
чаще всего фурацилине. Вариантов подобных прописей огромное
множество, но понятно, что наиболее активным компонентом
является именно адреномиметик.
Все достоинства и недостатки этих препаратов, описанные выше
(4.9.2.3.), в равной степени относятся и к интраназальному и к
Кратковременный эффект очень часто заканчивается новым
витком активизации ринита, нередко на более высоком уровне.
Подобная ситуация логично вытекает из особенностей фармакологии
адреномиметиков, которые при передозировке или длительном
применении (достаточно более суток) способны вызвать стойкий
спазм посткапилляров с последующим нарастанием отека. Указанное
явление прослеживается особенно характерно тогда, когда поводом
для назначения нафтизина служит насморк. После
непродолжительного улучшения, происходит отчетливая смена
ведущего патогенетического механизма: гиперсекреция уменьшается,
отек усиливается. Субъективно, больной или его мать, описывают
положение следующим образом: «Насморк прекратился, но дышать
все равно нечем».
В качестве одного из аргументов, обусловливающих
целесообразность интраназального применения адреномиметиков,
приводится необходимость профилактики отитов. Очевидно, что
натужные усилия по удалению слизи в немалой степени способствуют
Практические наблюдения не подтверждают профилактический
эффект этих препаратов. Напротив, уменьшение секреторной
активности и соответствующие подавление факторов неспецифической
защиты, в немалой степени способствуют активизации бактериальной
флоры, росту числа осложнений и, прежде всего, все тех же
Применение нафтизина, кратковременно облегчая состояние,
нередко приводит к тому, что длительность насморка
увеличивается. Отделяемое носовых ходов приобретает при этом
слизисто-гнойный характер, подтверждая переход ринита из
процесса чисто вирусного в вирусно-бактериальный.
Таким образом, тактический выигрыш, обусловливает
высоковероятное стратегическое поражение. Отсюда возникает
потребность в формулировке некоторых общих правил,
регламентирующих принципы интраназального введения
1. Адреномиметики всегда более показаны при выраженном отеке
и менее показаны при доминировании гиперсекреции.
2. В тех случаях, когда носовое дыхание сохранено, применение
адреномиметиков не имеет особого смысла.
3. По мере того, как возрастают потребности в увлажнении
дыхательной смеси, показания к применению адреномиметиков
расширяются (при сухом и теплом воздухе, лихорадке, эксикозе —
дыхание через рот особенно опасно).
4. Обеспечение ингаляционной терапии. При выраженных
показаниях к проведению последней, предварительное
интраназальное введение адреномиметиков повышает эффективность
ингаляции. В данной ситуации, более целесообразно использование
препаратов с коротким (адреналин), а не с пролонгированным
(нафтизин, галазолин) действием.
5. Реальная клиническая ситуация очень часто заставляет
пренебрегать общестратегическими рассуждениями, а требует
получения немедленного терапевтического эффекта. Очевидно, что
выраженность обструктивной или обструктивно-паренхиматозной ДН
не позволяет мириться еще и с расстройством проходимости носовых
ходов. В этом случае показания к итраназальному введению
адреномиметиков становятся почти абсолютными.
В терапии ОРВИ довольно широко используются разнообразные
масляные капли. Принципиальных различий в механизме лечебного
действия вазелинового, абрикосового, персикового и других масел
нет. Широкое их применение бессмысленно, но, в ряде случаев,
показания весьма конкретны.
Во-первых, использование масляных капель заметно уменьшает
риск травматизации слизистой оболочки при аспирации слизи
электроотсосом. Во-вторых, размягчая корочки слизи, масляные
капли повышают эффективность механической санации носовых ходов.
а, в-третьих, покрывая тонким слоем слизистые оболочки,
предотвращают их высыхание. С учетом последнего, применение этих
препаратов показано, как временная мера, при выраженной сухости
слизистых. Показания к применению масел уменьшаются по мере
того, как достигает своей цели проводимая регидратационная
терапия (эти же показания могут, в ряде случаев, обусловить
целесообразность масляных ингаляций). Помимо растительных масел,
применяются различные масляные растворы, например, токоферола
ацетата, нередко используется эктерицид.
Никаких принципиальных возражений не могут вызвать
рекомендации по использованию, так называемых, «нейтральных»
капель, подразумевающих интраназальное введение физиологического
раствора.
Очевидно, что разжижение слизи будет способствовать ее
эвакуации как естественной, так и искусственной (механической).
Исключительно серьезные возражения вызывают всяческие попытки
интраназального введения антибиотиков. Результатом подобной
«терапии» являются аллергизация организма и селекция
Итоговые практические выводы:
1. Интраназальное введение лекарственных препаратов не
является обязательным в лечении вирусного крупа и очень мало
влияет на результаты терапии.
2. Если без капель в нос нельзя обойтись по деонтологическим
соображениям, то целесообразно применять либо водный раствор
интерферона, либо физиологический раствор натрия хлорида.
3. Применение адреномиметиков и масляных капель должно
базироваться на конкретных показаниях, рассмотренных выше.
4. Использование антибиотиков для интраназального введения
Источник
