Неотложная помощь при гипертоническом кризе.
Неотложная помощь при гипертоническом кризе.
Неотложная помощь при гипертоническом кризе.
Гипертоническим кризом принято называть клинический синдром, который характеризуется ростом показателей артериального давления и сопровождается наличием церебральной и кардиальной симптоматики.
Неотложная помощь при гипертоническом кризе требуется всегда. При неправильных действиях пациента могут развиться осложнения, угрожающие жизни. Подобные приступы не обязательно возникают у хронических гипертоников: повышение АД может происходить и при гипертензии симптоматической.
· Нервное напряжение, физические перегрузки, бессонница или переутомление.
· Неблагоприятные метеорологические условия.
· Злоупотребление соленой пищей, кофе, спиртным.
· Внезапная отмена гипотензивных препаратов:
Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе может варьироваться. Изменяться он может и от наличия сопутствующих заболеваний, и от индивидуальной переносимости лекарственных препаратов, и от других обстоятельств.
Кризы первого порядка (неосложненные).
Кризы второго порядка (осложненные).
Симптомы неосложненного гипертонического криза:
Состояние ухудшается быстро, пациент становится возбужденным, ему не хватает воздуха. Наблюдается повышенная потливость, руки дрожат, нарастает пульсирующая головная боль. Пульс учащается до 100 ударов в минуту, показатели АД могут. Достигать 200/100мм.рт.ст.
Криз первого порядка всегда кратковременный и не длится более 3 часов.
При правильно оказанной неотложной помощи прямой угрозы для жизни не представляет.
В процессе снижения давления пациент много мочится. Это явление называется полиурией
Симптомы осложненного гипертонического криза:
Гипертонический криз второго порядка развивается постепенно и может продолжаться длительно, около двух суток. Артериальное давление снижается плохо.
В клинических проявлениях приступ выглядит следующим образом:
Пациент вялый, отечный, жалуется на тошноту, ухудшение слуха и зрения.
Наблюдается головокружение, часто двоение в глазах, иногда бывает рвота.
Систолическое давление может подниматься свыше 200, диастолическое достигает 120/130мм.рт.ст..
Такие кризы очень опасны своими осложнениями. Существует угроза для жизни и неотложная помощь требуется немедленно.
Чаще всего данное состояние осложняется:
· Острой аневризмой аорты.
· Приступом сердечной астмы.
· Острой гипертензивной энцефалопатией, проявляющиеся судорогами, потерей сознания.
1. Пациента следует уложить в постель, обеспечить хороший доступ свежего воздуха и полный покой.
2.Под язык принять 2 таблетки Каптоприла по 25 мг. Можно добавить таблетку Фуросемида — 40 мг.
3.При повышенной нервной возбудимости дать капли Валокардина, валериану или пустырник (30-40 капель), глицин.
4. Давление в течение первых 2 часов недопустимо сбивать больше, чем на 25%. Стремительное падение АД опасно и чревато ишемическими нарушениями сердечной мышцы, головного мозга, почек.
5.Через полчаса перемерить давление.
Если цифры остаются все еще высокими (выше 200 мм рт.ст.) необходимо вызвать скорую помощь.
Важно! Неотложная помощь при гипертоническом кризе второго порядка проводится только медиками!
Обычно гипертоники знают, за что расплачиваются кризами. Обильная еда в гостях в сопровождении бокальчика спиртного, отчетный период на работе, связанный с нервами и волнениями, активная работа на даче и другие причины заставляют укладываться в постель. Но самый серьезный грех — это пропуск приема препаратов.
Ведь зачастую даже годами страдающие от высокого давления люди убеждены, что таблетки следует принимать только в периоды повышения АД.
Многие из них имеют коварный «синдром отмены», и будут систематически поднимать ваше давление, если вы будете относиться к приему препаратов необдуманно. Этого избежать можно. Поэтому будьте педантичны в лечении.
А если вдобавок вы ограничите потребление солененького, воды и слегка похудеете, то с симптоматической гипертензией и вовсе попрощаетесь навсегда.
Просто следите за собой и качество жизни обязательно улучшится!
Необходимо контролировать свое артериальное давление.
Если вы хотите сохранить свое здоровье, позитивно изменить свой образ жизни, определиться с подходящей именно вам физической нагрузкой и питаться правильно – найдите ближайший центр!
Помните, Ваше здоровье в ваших руках!
Источник
Интервенционные лечебные мероприятия при гипертоническом кризе
УДК 616.12.008.331.1 — 039.31.08
© Коллектив авторов, 2011
Л.П. БЕЛОВА, З.Г. НИКОЛАЕВА,
Г.Л. ЕВДОКИМОВА, Л.И. ИСАКОВА
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Городская станция скорой медицинской помощи, Чебоксары
Рассмотрено лечение неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, встречающихся в повседневной клинической практике.
Ключевые слова: гипертонический криз, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения.
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе сохраняет медицинскую и социальную актуальность в связи со значительной распространенностью, высоким процентом инвалидизации и смертности. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре обращаемости населения на станцию скорой медицинской помощи г. Чебоксары и на протяжении многих лет составляют более 25 % от общего числа вызовов (табл. 1).
Показатели обращаемости по поводу сердечно-сосудистых заболеваний среди населения
г. Чебоксары за 2007-2009 гг.
Сердечно-сосудистые заболевания, абс.
Гипертонический криз
4496 (17,2)
4899 (18,3)
3275 (12,5)
Острый коронарный синдром
Нарушение ритма и проводимости
Общее количество обращений по поводу сердечно-сосудистых заболеваний за отчетный период остается примерно на одном уровне. По поводу гипертонической болезни количество вызовов увеличилось, гипертонических кризов — уменьшилось.
В связи с тем, что бригады скорой медицинской помощи оказываются у больного в наиболее ранние сроки заболевания, догоспитальный этап приобретает особое значение в организации медицинской помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Именно на догоспитальном этапе осуществляется первичная диагностика заболевания, проводятся экстренные лечебные мероприятия, определяются показания и транспортировка больных в профильный стационар. Роль современной медицинской помощи не ограничивается лишь симптоматической терапией неотложных состояний и последующей транспортировкой. Бригады скорой медицинской помощи имеют возможность осуществлять дифференцированную терапию в зависимости от гемодинамических особенностей заболевания, вида нарушения сердечного ритма или проводимости, характера острого коронарного синдрома.
Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний. По статистическим данным Городской станции скорой медицинской помощи, распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин – 41,1%. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). У мужчин и женщин отчетливо отмечается увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. Среди мужчин в возрасте до 40 лет антигипертензивную терапию получают только 10% больных, с возрастом этот показатель увеличивается и достигает 40% в 70-75 лет.
Частым поводом обращаемости населения на станцию скорой помощи являются гипертонические кризы (ГК).
Гипертонический криз – внезапная перемена в течении заболевания, состояние, при котором отмечают выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД с целью предупреждения повреждения органов — мишеней.
Основные причины развития ГК:
прекращение приема гипотензивных средств;
избыточное потребление соли и жидкости;
резкие метеорологические изменения;
состояния, при которых возможно резкое повышение АД (феохромоцитома, эклампсия беременных, диабетическая нефропатия, острый гломерулонефрит, реноваскулярная артериальная гипертензия, тяжелые ожоги, травмы черепа, применение симпатомиметических средств, в частности кокаина, диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек) [6].
Повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии признаков появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии. Жестких параметров АД для постановки диагноза «ГК» не существует. ГК – это не столько определенное показание АД, сколько его клиническая картина в целом.
На догоспитальном этапе диагноз ГК основывается на трех критериях:
Относительно внезапное начало – от нескольких минут до нескольких часов.
Индивидуально высокий подъем АД. В большинстве случаев в качестве критерия ГК указывают уровень диастолического АД не менее 120 мм рт.ст., а иногда и систолического АД более 220 мм рт.ст. Но у лиц без АГ в анамнезе, у детей и беременных клиника ГК может развиваться и при более низких значениях АД. У таких больных повышение АД, не достигающее указанных выше значений (например, 180/100 мм рт.ст.), но проявляющееся развернутой клинической картиной или приводящее к поражению органов-мишеней, должно трактоваться как ГК. Ряд больных относительно удовлетворительно переносит длительное повышение АД до 220/120 мм рт.ст. и не предъявляет жалоб. В этом случае такое состояние нельзя расценивать как ГК, это вариант течения АГ.
Клиническая картина ГК характеризуется сочетанием церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов [6].
Церебральные симптомы – наиболее постоянные и демонстративные проявления ГК: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, двоение в глазах. Тяжесть этих симптомов определяется выраженностью и длительностью предшествующей АГ. У гипертоников с постепенным повышением АД в течение многих лет для развития ГК требуются более высокие значения АД, они могут удовлетворительно переносить систолическое АД в диапазоне 180-200 мм рт.ст., т.е. у этих больных сохраняется саморегуляция мозгового кровотока. У нормотоников с очень коротким гипертоническим анамнезом при АД выше 160/100 мм рт.ст. может нарушаться саморегуляция мозгового кровотока, что проявляется церебральными симптомами.
Кардиальные симптомы: тяжесть, боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, чувство нехватки воздуха.
Вегетативные симптомы: гиперемия и влажность кожи, дрожь, чувство страха, чувство жара, сухость во рту. Но у пожилых больных вегетативные симптомы чаще отсутствуют, т.к. с возрастом снижается реактивность вегетативной нервной системы.
В настоящее время для догоспитального этапа оптимально деление ГК на 2 группы: осложненный и неосложненный.
Неосложненный ГК протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне существенного повышения АД. После купирования неосложненного ГК пациенты могут быть оставлены дома. Осложненный ГК характеризуется развитием острого, потенциально летального повреждения органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острой левожелудочковой недостаточности, острого коронарного синдрома, расслаивающей аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, острой ретинопатии с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Осложненный ГК требует немедленного снижения АД, лечения осложнений и госпитализации пациента [6].
С 2007 года на станции скорой медицинской помощи внедрены стандарты скорой медицинской помощи при АГ, утвержденные Приказом МЗ и СР РФ №632 от 04.09.06.
Стандарт медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, включает стандарт диагностики, стандарт лечения и стандарт применения лекарственных препаратов.
Стандарт диагностики начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Обязательные вопросы: регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД? Каковы привычные и максимальные цифры АД? Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время? Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? Были ли попытки самостоятельно купировать ГК? Чем раньше удавалось снизить АД?
Проводятся осмотр и физикальное обследование:
оценка общего состояния и жизненно важных функций организма (сознания – оглушенность, возбуждение, без сознания);
дыхания (наличие тахипноэ).
положения больного (сидит, лежит, ортопноэ);
цвета (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности кожных покровов (повышена, сухость, холодный пот на лбу);
сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);
наличие периферических отеков.
Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
Измерение АД на обеих руках (в норме разница не более 15 мм рт.ст.).
Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.
Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.
Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления второго тона над аортой.
Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).
Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.
Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, оценка диуреза.
Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.
Инструментальные исследования: регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.
В стандарте применения лекарственных препаратов для купирования ГК определяется не столько значениями АД, сколько следующими факторами: наличие осложнений ГК, возраст пациента, ранее принятые препараты и их дозы, опыт применения гипотензивных препаратов у данного пациента, предпочтения врача. Важно помнить, что в условиях догоспитального этапа можно снижать систолическое АД не более чем на 15-25% от исходного в течение 1 часа.
Неотложная терапия при неосложненном ГК: купирование ГК следует начинать с назначения таблетированных препаратов:
каптоприл 0,025 г (ингибитор АПФ) – под язык, при первом приеме каптоприла возможно резкое снижение АД, перед назначением препарата необходимо уточнить наличие патологии почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки) и гиповолемии у пациента (увеличивается риск чрезмерного снижения АД на фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в высоких дозах);
нифедипин 0,01 г (блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык, терапевтический эффект развивается через 5-20 мин, продолжительность 4-6 часов. Противопоказан при инфаркте миокарда, тахикардии. С осторожностью при синдроме слабости синусового узла (СССУ), хронической сердечной недостаточности выраженной брадикардии или тахикардии, аортальном или митральном стенозе, в детском возрасте до 18 лет, при тяжелых ОНМК;
пропранолол 0,01 г (неселективный β-блокатор), внутрь 10-40 мг , терапевтический эффект развивается через 30-45 мин, продолжительность 6 часов. Противопоказания: атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, СССУ, брадикардия с ЧСС менее 60 ударов в мин, бронхиальная астма. С осторожностью при ХОБЛ, феохромоцитоме, облитеририрующих заболеваниях периферических сосудов, беременности;
эналаприлат – в/в в течение 5 мин 0,625 – 1,25 мг или 0,5 — 1,0 мл, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, терапевтический эффект через 15 мин, продолжительность 6 часов, побочные эффекты – гипотония (редко) [1,6].
Парентеральная терапия назначается только в случае недостаточного эффекта от приема антигипертензивных препаратов внутрь или развития тех или иных осложнений ГК.
Неотложная терапия при осложненном ГК зависит от вида осложнения ГК и проводится согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, сопровождающимися осложнениями.
Основные признаки неосложненного ГК и принципы дифференциальной терапии в зависимости от гемодинамического типа приведены на рисунке.
Госпитализация показана: отсутствие эффекта от терапии; при кризе, возникшем впервые; из общественных мест, с улицы
Гиперкинетический
Гипокинетический
Обзидан до 5 мг в/в дробно или бревиблок 0,5 мг/кг в течение 1 минуты
Быстрое развитие, преимущественное повышение систолического АД, тахикардия, чувство тревоги, гиперемия кожных покровов
Пропранолол (анаприлин) 20-40 мг внутрь или сублингвально или каптоприл (капотен) 12,5-25 мг сублингвально
Каптоприл (капотен) 12,5-25 мг сублингвально
или нифедипин (коринфар, кордафлекс) 10-20 мг внутрь, предварительно разжевав
Медленное развитие, значительное повышение диастолического АД, бледность кожных покровов. Симптомы со стороны органов-мишеней
Эналаприлат 1,25 мг в/в
в течение 5 минут
Фуросемид 40-80 мг в/в болюсом
Диагностика и лечение неосложненного гипертонического криза 1
Гипертонический криз, осложненный ОНМК
Нередко мы застаем больного с ОНМК с высокими значениями АД, но это еще не значит, что инсульт развился вследствие ГК. Часто повышение АД «идет вдогонку» за инсультом, при этом повышение АД является компенсаторным и направлено на улучшение кровоснабжения поврежденных участков мозга, при этом АД снижают медленно. Используется каптоприл 25 мг под язык или эналаприлат – 1,25 мг в 1 мл, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно в течение 10 мин. Препарат минимально влияет на мозговой кровоток, осторожно применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий. Используется магния сульфат 25% -10,0 мл в/в медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, актовегин 5,0 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, семакс (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин) 1% раствор, назальные капли (в одной капле — 500 мкг), по 2-3 капли в каждый носовой ход. Терапия также направлена на поддержание жизненных функций организма.
Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией
Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходят расширение и повышение проницаемости сосудов, которые приводят к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая симптоматика, кома. При снижении АД наблюдается быстрое восстановление функции головного мозга. Диагноз «Острая гипертоническая энцефалопатия» – это диагноз исключения; в условиях догоспитального этапа обычно выставляют диагноз «ОНМК» в связи с невозможностью его исключения и вероятностью именно этого осложнения. Препаратами выбора для снижения АД являются эналаприлат 0,625-1,25 мг в/в, магния сульфат 10 мл 25% раствора в/в, при судорожном синдроме – диазепам 2 мл 0,5% раствора в/в.
Гипертонический криз, осложненный острым коронарным синдромом
На фоне высоких цифр АД может развиться острая ишемия миокарда. Клиника складывается из симптомов ГК и ангинозного приступа. На ЭКГ — признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента SТ, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий отрицательный зубец Т (возможно дугообразная депрессия сегмента SТ выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубцов R и формирование QS), остро возникшая блокада ножки пучка Гиса. Лечение направлено на купирование болевого синдрома, улучшение питания миокарда и снижение АД:
нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или одна доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5-10 мкг в минуту (2-4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС;
морфин (наркотический анальгетик) — 1 мл 1 % раствора развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл в каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (рвоты, гипотензии, угнетения дыхания);
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) — в/в медленно вводят 1 мл 0,1% раствора под контролем АД, ЧСС, ЭКГ. Можно повторить ту же дозу через 3-5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту.
При достижении АД 160/100 мм рт.ст. назначаются средства, влияющие на систему свертывания крови:
гепарин натрия 5000 МЕД в/в болюсно, действие развивается через несколько минут после введения, продолжается 4-5 часов. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода, недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге и состояние после пункции спинного мозга;
ацетилсалициловая кислота (если больной не принял ее самостоятельно до приезда скорой медицинской помощи) – разжевать 325 мг, оказывает антиагрегантное действие за счет торможения синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах [4,5].
Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (сердечной астмой или отеком легких)
При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развиваются застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечаются выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Лечение направлено на купирование отека легких и снижение АД. Всем больным следует придать положение сидя с опущенными вниз конечностями, по возможности начать ингаляцию кислорода, дать нитроглицерин по 1 таблетке 3 раза через 5 мин под язык или изокет спрей. Оптимальным для снижения АД является в/в введение эналаприлата (ингибитор АПФ)0,625-1,25 мг. Дополнительно вводят фуросемид (лазикс) 1% раствор в ампулах по 2 мл (20-100 мг). Этого чаще всего достаточно для купирования приступа сердечной астмы на фоне ГК.
При развернутом отеке легких нередко назначается морфин (с целью седации, купирования ангинозных болей, уменьшения одышки), но в данном случае это препарат второго ряда. Его применяют после улучшения состояния больного, уменьшения одышки за счет действия кислорода, нитроглицерина, гипотензивных и мочегонных средств. Вводят морфин в/в крайне осторожно; чем выраженнее отек легких, тем меньше первая доза и медленнее введение. Следует учитывать противопоказание к морфину – частота дыхания более 40 в минуту, что служит признаком перевозбуждения дыхательного центра. Введение морфина в этой ситуации может вызвать остановку дыхания. Важно помнить, что развернутый отек легких никогда не купируется быстро, улучшение наступает лишь через несколько десятков минут, а для полного клинического купирования отека легких необходимо несколько часов.
Показатели выполнения стандарта медицинской помощи больным
с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в 2007-2009 гг.
Источник
