Применение ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсульта
Статьи
 Инструкция по применению |
Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM / ТОМ 11 / № 2 О.Д.Остроумова
Кафедра факультетской терапии и профболезней МГМСу, Москва
Внастоящее время инсульт — вторая после ишемической болезни сердца (ИБС) причина смертности в мире. В последние годы во всем мире отмечено увеличение заболеваемости и смертности от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), в том числе и в России. К сожалению, Россия находится на одном из первых мест по заболеваемости и смертности от инсультов. Проблема ОНМК имеет также большое социально-экономическое значение: стоимость лечения одного инсульта составляет 110 тыс. долларов США. Если учесть, что в год происходит около 500 тыс. ОНМК, то за это время общество тратит на лечение инсультов 53 млрд долларов.
Инсульт является также одной из основных причин инвалидности. Анализ годичных исходов ОНМК свидетельствует о том, что 33% из них имеют летальный исход, 22% приводят к стойкой инвалидности и лишь 45% больных реабилитируются.
Исходя из вышеизложенного становится понятной важность задачи профилактики инсультов. Различают первичную и вторичную (после уже произошедших ОНМК или транзиторной ишемической атаки — ТИА).
Одним из направлений первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) является применение ацетилсалициловой кислоты (АСК).
АСК является одним из самых часто применяемых и хорошо изученных лекарственных средств. У пациентов с высоким риском развития осложнений назначение АСК позволяет снизить риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий (нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) + нефатальный инсульт + смертность от сердечно-сосудистых заболеваний) примерно на 25%. Это данные крупнейшего мета-анализа рандомизированных клинических исследований Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002 г.), включившего результаты 287 исследований, в которых принимали участие 135 тыс. пациентов с высоким риском развития осложнений.
Первичная профилактика ИИ: каким группам пациентов необходимо назначать АСК
Пациенты с ИМ в анамнезе. В метаанализе Antithrombotic Trialists’-Collaboration охвачены 11 многоцентровых контролируемых плацебо исследований, в которых приняли участие в общей сложности 18 788 больных, а средний срок наблюдения составлял 27 мес. Полученные результаты с высокой степенью достоверности (p Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002
Пациенты со стабильной стенокардией
Согласно данным метаанализа Antithrombotic Trialist’s Collaboration назначение АСК пациентам со стабильной стенокардией сопровождается выосокодостоверным (p=0,00004) 33% снижением риска серьезных сердечно-сосудистых событий (ИМ + инсульт + сердечно-сосудистая смертность; рис. 2). В данный метаанализ включены результаты 7 рандомизированных исследований, в которых принимали участие около 3 тыс. пациентов со стабильной стенокардией.
Рис. 2. Терапия АСК снижает риск серьезных сердечно-сосудистых событий у различных групп пациентов.
В шведском рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании SAPAT, включившем 2 035 больных со стабильной стенокардией, период наблюдения составил в среднем 50 мес. Все больные принимали β-блокатор соталол в средней дозе 160 мг, АСК назначали в дозе 75 мг/сут. В группе АСК по сравнению с плацебо частота сосудистой смерти, инсультов и общая смертность снизились на 22-32%, отмечено также достоверное снижение частоты ИМ и внезапной смерти на 34%.
Пациенты с мерцательной аритмией
Мерцательная аритмия является основной причиной тромбоэмболических осложнений и одной из основных причин инсульта у пожилых лиц. Фибрилляция предсердий — самая распространенная форма нарушений ритма сердца у взрослых. У лиц старше 60 лет она развивается в 2-4% случаев и отмечена практически у каждого шестого человека старше 75 лет. Однако вне зависимости от возраста мерцательная аритмия является причиной примерно 1 из 7 инсультов. У лиц старше 80 лет это отношение увеличивается до 1 из каждых 4 инсультов. Наиболее распространенной причиной фибрилляции предсердий является ИБС.
Последнее руководство, изданное «Национальной ассоциацией по инсультам» (National Stroke Association) в США (Gorelick и соавт., 1999) рекомендует прием АСК в качестве первичной профилактики инсультов пациентам старше 65 лет с фибрилляцией предсердий при отсутствии других факторов риска. Для пациентов в возрасте от 65 до 75 лет с фибрилляцией предсердий АСК рассматривается как альтернатива варфарину при отсутствии других факторов риска.
Результаты Antithrombotic Trialists’ Collaboration суммируют результаты лечения АСК или плацебо 2770 пациентов с мерцательной аритмией (4 рандомизированных исследования). Показано, что назначение этой категории пациентов АСК приводит к снижению риска серьезных сердечно-сосудистых событий (нефатальный ИМ + нефатальный инсульт + смертность от сердечно-сосудистых причин) на 24% (рис. 2).
Имеются данные о том, что у больных с постоянной формой мерцательной аритмии назначение АСК в дозе 75 мг/сут привело к снижению риска развития ИИ на 18%, при увеличении дозы АСК до 325 мг/сут снижение риска развития ИИ составило 44%. В Великобритании 36% больных с мерцательной аритмией постоянно получают АСК.
Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)
ХСН — состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболических осложнений и инсультов, особенно при наличии у пациентов мерцательной аритмии. Однако убедительных данных о целесообразности применения каких-либо антиагрегантов для лечения ХСН нет.
В настоящее время всего в 2 рандомизированных исследованиях, в которых участвовали лишь 134 пациента с ХСН (в подавляющем большинстве случаев ишемической этиологии), изучалось влияние АСК на прогноз при ХСН. В группе получавших АСК зафиксировано 4 серьезных сердечно-сосудистых события на 66 (6,1%) пациентов, а в группе плацебо — 7 (7,3%) осложнений у 68 человек.
Таким образом, вопрос о пользе назначения АСК у пациентов с ХСН остается открытым и требует дальнейших специальных исследований.
Пациенты с заболеваниями периферических артерий.
Еще более интенсивные научные исследования необходимы для получения ответа на вопрос, в какой степени АСК обладает положительным эффектом при облитерирующих заболеваниях периферических артерий. АСК рутинно назначается при этих заболеваниях из-за их сходства с кардиоваскулярными и цереброваскулярными расстройствами. Однако, несмотря на это, на сегодняшний день все еще недостаточно хорошо спланированных исследований, которые бы давали четкий ответ на вопрос о пользе назначения АСК этой категории пациентов.
Тем более ценными являются результаты метаанализа Antithrombotic trialists’ Collaboratioin, в котором объединены результаты лечения 9 214 пациентов из 42 рандомизированных исследований. Снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий (нефатальный инсульт + нефатальный ИМ + смерть от сердечно-сосудистых причин) на фоне приема АСК составило 23% (p=0,004), при этом у больных с перемежающейся хромотой и у пациентов, перенесших хирургические операции на сосудах нижних конечностей, получен примерно одинаковый эффект (рис. 2).
Пациенты с сахарным диабетом
Сахарный диабет ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий. Поскольку это заболевание также сопровождается гиперактивностью тромбоцитов, значительно повышенным сывороточным уровнем тромбоксана А2, ускоренным обменом тромбоцитов, более быстрым развитием атеросклероза и повышенной частотой развития тромбо-эмболий, это предполагает, что больные сахарным диабетом с коронарными нарушениями в первую очередь могли бы получить пользу от приема АСК (см. таблицу).
Таблица 1. Риск летального исхода и абсолютные преимущества, связанные с приемом АСК при сахарном диабете
| Причина смерти | Риск смерти, % | |
| АСК | без АСК | |
| Среди пациентов с диабетом | (n=1220) | (n=1148) |
| заболевания сердца | 10,9 | 15,9 |
| цереброваскулярные заболевания | 1,2 | 1,9 |
| все причины | 18,4 | 26,2 |
| Среди пациентов без диабета: | (n=4801) | (n=3,785) |
| заболевания сердца | 4,8 | 6,9 |
| цереброваскулярные заболевания | 0,3 | 0,4 |
| все причины | 9,3 | 13,4 |
Результаты метаанализа
Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002 г.), суммировавшие результаты лечения 4961 пациента с сахарным диабетом из 9 рандомизированных исследований, выявили, что применение АСК привело к снижению риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений (нефатальный ИМ + нефатальный инсульт + смерть от сердечно-сосудистых причин) только на 7% (рис. 2).
Американская Диабетологическая ассоциация (ADA; 1999 г.) рекомендует для вторичной профилактики заболеваний крупных сосудов у больных диабетом прием АСК (в дозе от 81 до 325 мг в день). Более того, ADA рекомендует АСК в качестве препарата для первичной профилактики у пациентов с классическими факторами риска, такими как отягощенный семейный анамнез по ИБС, курение, высокое артериальное давление (АД), избыточная масса тела (>120% от идеальной массы тела -ИМТ, ИМТ >28 у женщин и >27,3 у мужчин), отклонение от нормы показателей липидов крови (холестерин (ХС) >200 мг%; ХС липопротеинов (ЛП) низкой плотности >130 мг%; ХС ЛП высокой плотности 250 мг%). Поскольку еще не накоплено достаточного опыта использования АСК у молодых лиц с сахарным диабетом, рекомендации ADA касаются только пациентов старше 30 лет.
Пациенты с поражением сонных артерий. Вопрос о пользе назначения АСК при поражении сонных артерий нуждается в дальнейшем изучении. Так, в метаанализ Antithrombotic Trialists’ Collaboration удалось включить данные лишь 6 рандомизированных исследований, в которых участвовало менее 700 пациентов (5 исследований по эффективности АСК после оперативных вмешательств на сонных артериях и 1 — у пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий). Выявленное снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий (19%) на фоне применения АСК было недостоверным по сравнению с плацебо (рис. 2).
Результаты метаанализа Antithrombotic Trialists’ Collaboration суммируют результаты лечения 19 288 больных острым ИМ в 15 многоцентровых рандомизированных исследованиях (средняя длительность лечения — 1 мес). Назначение АСК в остром периоде ИМ позволило достоверно (p Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002
Пациенты с нестабильной стенокардией. Назначение АСК пациентам с нестабильной стенокардией сопровождается высокодостоверным (p Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002
Большая польза АСК у пациентов с нарушенным кровоснабжением головного мозга обусловлена тем, что это состояние сопровождается гиперактивностью тромбоцитов. Именно поэтому у пациентов с повышенным риском, обусловленным предшествующими ТИА или инсультом, применение АСК значительно уменьшает частоту возникновения ТИА, а также фатальных и нефатальных инсультов (Canadian Cooperative Study Group, 1978; ESPS Group, 1987; SALT Collaborative Group, 1991). Это положение особенно актуально для пожилых женщин, пациентов с повышенным АД и курильщиков.
При этом пациенты, которые на момент развития у них инсульта уже в течение некоторого времени принимали АСК, имеют в 2 раза больше шансов на выживание. Таким образом, АСК способна также смягчать течение инсультов.
Данные о высокой распространенности инсульта и сопровождающей его значительной инвалидизации больных обусловливают большую не только медико-социальную, но и экономическую значимость его профилактики. На основании данных исследования ESPS-2 были подсчитаны затраты на профилактику инсульта по сравнению с расходами на лечение. Так, показано, что применение АСК (в сравнении с плацебо) у 1 пациента в течение 2 лет позволяет сэкономить 923,39 (с учетом прямых затрат) или 982 (с учетом прямых и непрямых затрат) новозеландских доллара.
Оптимальные дозы АСК для профилактики, так же как и для лечения, цереброваскулярных заболеваний окончательно не определены: эффективность была одинакова, как при назначении 300 и 1200 мг, так для доз 30 и 285 мг/сут.
Таким образом, назначение АСК пациентам, перенесшим инсульт и/или ТИА, позволит снизить у них риск повторных инсультов, смертность, а также частоту развития ИМ.
Пациенты с острым инсультом
На сегодняшний день эффективность и безопасность АСК у данной категории больных не вызывает сомнений. Имеются результаты двух крупных исследований: одно из них открытое (international stroke trial, суточная доза АСК — 300 мг), другое контролируемое плацебо (Chinese acute stroke trial, суточная доза АСК — 160 мг). В каждом из этих исследований приняли участие около 20 000 пациентов с острым ИИ. Средняя продолжительность лечения составила всего 3 нед. Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что назначение АСК позволяет предотвратить 9 серьезных сердечнососудистых осложнений на каждые 1000 леченых пациентов, в том числе 4 нефатальных инсультов и 5 смертей от сердечно-сосудистых причин (различия с плацебо достоверны; рис. 5). Возможно, эти результаты менее впечатляют, чем данные, полученные у пациентов с ишемией головного мозга в анамнезе (см. ниже), но ведь и период наблюдения был минимален — всего 3 нед в отличие от нескольких лет в исследованиях у больных с инсультами и/или ТИА в анамнезе.
Рис. 5. Снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий на фоне лечения АСК у больных с острым инсультом.
В 4 из этих 7 исследований, включенных в метаанализ Antithrombotic Trialists’ Collaboration, проследили влияние терапии АСК на риск развития разных типов инсультов. Так, риск развития ИИ снизился на 6,9 на 1000 человек, а геморрагического -увеличился на 1,9 на 1000, что в сумме дало снижение риска инсультов в целом на 5,4 на каждые 1000 леченых пациентов.
Пациенты, которые на момент развития у них инсульта уже принимали АСК, имели в 2 раза больше шансов выжить.
Ценные свойства АСК при терапии цереброваскулярных расстройств могут включать не только ее антиагрегатное действие, но также, и клеточнопротективные эффекты. Нервные клетки, которые подвергались предварительной терапии АСК, лучше переживают последствия кислородного дефицита. Высокая температура тела ухудшает прогноз выживания после инсульта даже при других приемлемых условиях. Повышенная температура тела увеличивает скорость основного обмена и потребление кислорода, поэтому ткани, которые уже были повреждены патологическим процессом, имеют повышенную чувствительность к ишемии. Следовательно, жаропонижающее действие АСК (особенно в высоких дозах) может оказаться полезным и у пациентов с ИИ. Оптимальные дозы АСК для лечения цереброваскулярных заболеваний также окончательно не определены (эффективность была одинакова, как при назначении 300 и 1200 мг, так и 30 и 285 мг/сут).
Неотложная терапия АСК при остром инсульте в последующем должна быть продолжена приемом низких доз препарата (100 мг/сут АСК).
Таким образом, назначение АСК в остром периоде инсульта позволит снизить смертность и риск развития повторного инсульта в кратчайшие сроки. Предшествующий (до развития настоящего инсульта) прием АСК повышает выживаемость пациентов. В последующем (после инсульта) терапия АСК должна быть продолжена.
Оптимальные дозы АСК
Несмотря на то, что в некоторых рандомизированных исследованиях проведены сравнения эффективности АСК в дозах
Источник
