Современная инфузионная терапия. Достижения и возможности
Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №1-2’2000 »» Новая медицинская энциклопедия СОВРЕМЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Достижения и возможности
Инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения различных категорий больных. О возможностях применения ее достижений в клинической практике рассказывает профессор-консультант Центра экстракорпоральной детоксикации (ВМедА), д-р мед. наук Альфред Львович Костюченко.
История
В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале «Lancet» опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды.
10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному «физиологического раствора поваренной соли», обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век — век становления и развития инфузионной терапии.
1915 год — использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) — первый из коллоидных кровезаменителей;
1940 год — внедрен в практику «Перистой», первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);
1944 год — разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей;
1962 год — началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК происходит только к концу 20-го столетия.
В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и СССР в ЛИПКе (академик АН. Филатова с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате в нашей стране создается клинически доступный препарат «Эригем», успешно использованный для кровезамещения во время операций на легких (ВМедА, академик И.С. Колесникова с сотр.).
1966 год — первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).
1979 год — В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ — «Перфторан» (ГР. Граменицкий, ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).
1992 год — введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэтиленгликоля — «Полиоксидин» (Петербургский НИИГПК, Л А Седова, ЛГ. Михайлова и др.).
1997 год — прошел клинические испытания созданный в Петербургском НИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин «Геленпол» (ЕА Селиванов с сотр.). Разрешен к медицинскому применению с 1998 года.
Сегодня повсеместно для лечения больных используется инфузионная терапия — вливание в организм больного больших количеств различных жидкостей в течение значительного времени.
Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента (как же — ведь «ставится капельница!») и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и интенсивной терапии.
Именно последние — задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях — и определяют основные направления инфузионной терапии:
- волюмокоррекция — востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;
- гемореокоррекция — нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;
- инфузионная регидратация — поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности — при клинически отчетливой дегидратации);
- нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;
- активная инфузионная дезинтоксикация;
- обменкорригирующие инфузии — прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.
Волюмокоррекция
При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом.
Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 0.25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.
В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) — инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.
Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатины (желатиноль, модежель, гелофузин). Все больше внимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля — полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются препараты крови. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции. Поданным некоторых авторов, при внутривенном использовании человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), из-за повышенной проницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).
Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией (НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.
Решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдении нескольких условий:
|
Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская или аутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом. Методами доказательной медицины установлено, что НГВ способствует:
быстрому и стойкому повышению АД и сердечного выброса на фоне шока;
Гемореокоррекция
Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионная гемореокоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция с извлечением части крови или без нее.
Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особенно низкомолекулярные, а в настоящее время — растворы ГЭК. Значимые для клинического применения результаты получены при использовании кислородпереносящего кровезаменителя на основе фторированных углеродов перфторана. Его гемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции и повышением электрического распора между клетками крови, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях.
Регидратация
Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости:
сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких — лучше внутривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) -предпочтительно внутриаортальный путь);
Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия
Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана).
Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют:
- ри ацидозе — растворы бикарбоната илилактата натрия, трисаминол, трометамоп:
- при алкалозе — разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например, при сочетании алкалоза и гипохпоремии), алкамин.
Детоксикация
Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный
(сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопровождения. Для интракорпоральной детоксикации используют:
- растворы глюкозы и/или кристаллоидов, обеспечивающие гемодилюцию (уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсических субстанций за счет их разведения) и улучшение кровоснабжения тканей и органов, что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ;
При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразно использовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез, обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг МТ в час) на протяжении часов и суток.
Обменкорригирующая инфузия
Обменкорригирующая инфузия — прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя; по сути дела — направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.
Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать так называемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори как среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния, что позволяло предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.
Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты — фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).
К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина — геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.
Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применением инфузионных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). В некоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральное искусственное питание. Купирование персистирующей белково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного достигается инфузиями специальных питательных сред.
Другие возможности
Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которых используют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например:
- использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировой эмболии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшить выраженность отека и набухания головного мозга;
- предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости при генерализованной инфекции средами на основе ГЭК;
- внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободных радикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина.
Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 лет планомерного использования инфузионной терапии в клинической практике.
Источник
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Национальный Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.Яновского АМН Украины
Резюме. В статье проводится анализ современного состояния проблемы инфузионной терапии и делается вывод, что, инфузионная терапия применяется как в интенсивной терапии так и во многих других областях медицинской науки. Основными задачами неинтенсивной инфузионной терапии сегодня являются улучшение микроциркуляции, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, дезинтоксикация, устранения нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, улучшения доставки лекарств к патологическому очагу и др. Приведена подробная классификация растворов для инфузионной терапии, где предпочтение отдано функциональной (терапевтической) классификации. Показано терапевтическое действие основных инфузионных растворов, что позволило рекомендовать проводить неинтенсивную инфузионную терапию по клинико-патогенетическим синдромам. Инфузионную терапию авторы считают мощнейшим терапевтическим инструментом в патогенетическом лечении почти всех известных заболеваний.
Ключевые слова: инфузионная терапия, растворы для инфузий.
XX век ознаменовался выдающимися открытиями в области теоретической и клинической медицины, которые до неузнаваемости изменили ее и придали ей тот облик, к которому мы быстро привыкли за последние 20—30 лет. Достаточно вспомнить литературные произведения Чехова, Вересаева и Кронина, чтобы зримо представить картины врачевания начала прошлого столетия и сопоставить их с тем, что мы видим сегодня. К числу эпохальных открытий и изобретений, безусловно, относятся рентген, пенициллин, стрептомицин, электрокардиография, искусственная вентиляция легких, инсулин, нитроглицерин, пересадки органов, цитостатики, УЗИ и множество других. Среди этого перечня громких побед очень редко упоминается инфузионная терапия, однако можно категорически утверждать, что без нее современной медицины не существовало бы. Только благодаря развитию и доведению до совершенства принципов и методов инфузионной терапии удалось не только поднять до невиданных высот хирургию, но и создать принципиально новую медицинскую специальность — реаниматологию, а также добиться побед над многими заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми.
В реаниматологии инфузионная терапия является одним из основных методов лечения, от которого в основном зависит исход интенсивной терапии. Вместе с тем, практически во всех других медицинских специальностях инфузионная терапия применяется как вспомогательный метод лечения, от которого тоже часто зависит исход лечения. Поэтому в данной работе представлены основные задачи и методы неинтенсивной инфузионной терапии.
Современная инфузионная терапия — это самостоятельная область медицинских знаний. Она касается очень многих медицинских специальностей и развивается на стыках таких наук, как биохимия, биофизика, молекулярная биология, физиология, химия полимеров и многих других. Суть инфузионной терапии заключается в коррекции нарушений гомеостаза с целью:
• дезинтоксикации
• улучшения микроциркуляции и перфузии тканей;
• устранения нарушений реологических и коагуляционных свойств крови;
• ликвидации расстройств обмена веществ;
• улучшения доставки лекарств к патологическому очагу;
• восполнения объема циркулирующей крови и ликвидации гиповолемии;
• восстановления водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
Решая эти задачи, инфузионная терапия революционизировала принципы врачебной деятельности и методы лечения всех нозологий, включая такие, как кожные или психические заболевания, поэтому врачи всех без исключения специальностей прибегают к ее использованию уже с первых дней своей деятельности. В каждой области клинической медицины сложились собственные принципы и стереотипы применения средств инфузионной терапии.
До недавнего времени считалось, что инфузионная терапия — это часть трансфузиологии, которая является разделом клинической медицины, изучающим вопросы переливания человеку крови и ее препаратов, а также крове- и плазмозамещающих жидкостей с лечебной целью. Это определение имеет исторические корни, так как клиническая трансфузиология началась с первых опытов переливания крови. Однако сегодня актуальность гемотрансфузий по широко известным причинам не только заметно снизилась, но и вообще подвергается концептуальному пересмотру. Поэтому более импонирующим представляется определение трансфузиологии по O.K. Гаврилову как раздела медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства крови введением органических и неорганических трансфузионных средств.
Для обозначения препаратов, применяемых в инфузионной терапии, в настоящее время принято употреблять два термина, которые, практически, являются синонимами: кровезаменители и плазмо- заменители. Появление обоих названий отражает историю развития инфузиологии, однако сегодня они не полностью соответствуют сути характеризуемого объекта. В частности, ни к кровезаменителям, ни к плазмозаменителям не относятся повсеместно используемые дезинтоксикационные препараты или препараты, применяемые для улучшения микроциркуляции или парентерального питания. Трудно свести только к крове- или плазмозамещению действие комплексных препаратов, способных устранять нарушения электролитного и кислотно-щелочного балансов. Это свидетельствует о том, что инфузионная терапия давно переросла свою первоначальную заместительную роль и обрела новый качественный статус универсальной полифункциональной терапии. Поэтому в отношении средств, используемых для ее осуществления, более целесообразным представляется употребление термина “препараты для инфузионной терапии”.
Уже давно предлагались различные классификации препаратов для инфузионной терапии. Так А.А. Багдасаров, П.С. Васильев, Д.М. Гроздов и др. (1970) выделяли средства: 1) для борьбы с шоком; 2) для дезинтоксикации; 3) для парентерального питания.
О.К. Гаврилов (1973, 1976) разделил кровезамещающие средства на следующие классы: 1) корректоры процессов кроветворения (ускорение, торможение, качественные изменения в том или ином ростке, изменения соотношения между ростками); 2) гемокорректоры, моделирующие дыхательные функции крови (переносчики газов крови); 3) регуляторы гемодинамики (наполнители, реокорректоры, гемодилютанты, регуляторы электролитного состава, перфузионные среды, ингибиторы интерорецепторов, стимуляторы рефлексогенных зон и центров регуляции гемодинамики); 4) дезинтоксикаторы (антидоты, гемосорбенты, блокаторы токсинов, регуляторы кислотно-щелочного равновесия); 5) диуретики; 6) средства для парентерального питания (углеводы, жиры, аминокислоты); 7) стимуляторы и ингибиторы защитных функций крови; 8) регуляторы коагулогических свойств крови; 9) стимуляторы и ингибиторы энзимогенеза клеток системы крови.
Для интенсивной терапии весьма актуальна классификация, предложенная А.Н. Филатовым и Ф.В. Баллюзеком еще в 1973 г. Авторы выделили две главные группы инфузионных средств: кристаллоиды и коллоиды. Группа кристаллоидов они подразделили на: а) солевые растворы и б) углеводы и спирты. Коллоиды включают: а) полисахара и полиспирты; б) синтетические полимеры; в) биополимеры; г) белки; д) комплексные растворы. Сегодня число препаратов для инфузионной терапии заметно увеличилось, синтезированы и такие, активные начала которых отличаются иной химической структурой.
И.Н. Мокеев (1998) разработал функциональную классификацию, включающую шесть основных групп. К первой группе относятся препараты для лечения кровопотери, шоков различного генеза, применяемые при операциях для восстановления гемодинамики и микроциркуляции, а также для гемодилюции. Вторая группа кровезаменителей включает дезинтоксикационные инфузионные жидкости. Эти препараты применяются для лечения заболеваний, которые сопровождаются интоксикациями: отравления, ожоги, лучевая болезнь, лейкозы, токсическая диспепсия, дизентерия, гемолитическая болезнь новорожденных, а также болезни печени и почек. К третьей группе относятся препараты, применяемые для парентерального питания. Это белковые гидролизаты, смеси аминокислот, жировые эмульсии, витаминные смеси для парентерального введения. Четвертая группа — кристаллоидные солевые растворы, а также осмодиуретические вещества. Эти средства участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия, водно-электролитного обмена и отчасти корригируют состав крови. Над созданием кровезаменителей, которые отнесены к пятой группе — переносчики кислорода, в настоящее время активно работают. И, наконец, шестая группа — кровезаменители комплексного действия.
Поэтому современная классификация препаратов для неинтенсивной инфузионной терапии нам представляется следующим образом (табл. 1).
Следует отметить, что данные классификации страдают двумя недостатками. Во-первых, они громоздки. Во-вторых, многие из инфузионных препаратов должны кочевать из группы в группу, так как они имеют широкий диапазон действия.
Например, реосорбилакт стабилизирует гемодинамику, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также обладает дезинтоксикационным действием и т.д. Это же можно сказать о таких препаратах, как лактоксил и сорбилакт, спектр действия которых особенно велик, следовательно, они относятся к большому числу функциональных групп данной классификации.
Впрочем, количество основных препаратов для инфузионной терапии не так уж велико. У каждого препарата в той или иной степени выражено то или иное терапевтическое действие. Такие основные терапевтические эффекты основных инфузионных растворов представлены в таблице 2.
Выводы:
Таким образом, неинтенсивную инфузионную терапию можно проводить по клинико-патогенетическим синдромам. Дифференциация применения инфузионной терапии по клинико-патогенетическим синдромам предполагает применение патогенетических средств и методов соответствующего терапевтического действия в зависимости от степени выраженности органного расстройства и механизма патогенетического воздействия препарата. Именно инфузионная терапия является мощнейшим терапевтическим инструментом в патогенетическом лечении почти всех известных заболеваний. При этом препараты, применяемые как для интенсивной, так и для обычной патогенетической инфузионной терапии — одни и те же. Только средства увеличивающие ОЦК (препараты гидроксиэтилкрахмала и желатины) применяются преимущественно в интенсивной терапии.
Источник
