Группа лекарственных средств вводимых при травматическом шоке

Травматический шок: компоненты противошоковой терапии

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии:

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Прочитать о докторе подробнее

Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Прочитать о докторе подробнее

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Прочитать о докторе подробнее

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист.

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Семенистый М.Н.

Травматический шок: компоненты противошоковой терапии

Большое распространение в медицинской практике получили различные, так называемые противошоковые или наркозные смеси. Однако в последнее время в ли­тературе все чаще и чаще раздаются голоса о нецелесо­образности их применения в связи с сомнительной те­рапевтической ценностью.

Действующим началом противошоковых и наркоз­ных смесей и жидкостей является комбинация различ­ных медикаментозных средств; растворенных в боль­ших количествах дистиллированной воды. И если даже не ставить под сомнение терапевтическую значимость этих веществ, то во всяком случае несомненным явля­ется факт нецелесообразности введения ib организм тяжело травмированного человека больших количеств воды, так как по мере ухудшения общего состояния пострадавшего и особенно при тяжелом шоке происхо­дит процесс повышенной эвакуации жидкой части кро­ви из сосудистого русла в окружающие ткани. Вода, вводимая с противошоковыми смесями, естественно, так­же не удерживается в кровеносном русле и следова­тельно будет усиливать гидратацию органов и тканей. Эти соображения имеют прямое отношение и ко всем маломолекулярным растворам (изотонический раст­вор поваренной соли, раствор Рингера—Локка, 5% ра­створ глюкозы и т. д.), которые для противошоковой терапии совершенно не пригодны.

В настоящее время эти смеси и растворы вытесне­ны из практики синтетическими веществами крупномо­лекулярной структуры, которая обеспечивает их дли­тельную циркуляцию в кровеносном русле даже при повышенной проницаемости сосудистых стенок.

Наиболее целесообразным следует считать примене­ние лечебных компонентов в максимально допустимых концентрациях или приготовленных на основе крупномо­лекулярных растворов, плазмы или крови. Такая так­тика, с одной стороны, обеспечивает желаемое лечебное действие, а с другой — сведет до минимума возмож­ность усиления тканевого отека.

Одним из наиболее слабо освещенных в литературе вопросов противошоковой терапии и реанимации явля­ется их «эндокринное направление». Однако имеющиеся фактические данные о сдвигах, происходящих в эндо­кринных органах и обменных процессах, делают не­сомненно показанной гормональную терапию при шоке и терминальных состояниях.

Наиболее распространенными гормональными препа­ратами в практике неотложной травматологии являются адренокортикотропный гормон (АКТЕ) и кортикоиды.

Физиологическая роль АКТГ заключается в стиму­ляции коры надпочечников к выработке стероидных гор­монов и, в частности, кортизона. Tarda и Wolf (1952) показали, что АКТГ оказывает также влияние на элек­трическую активность нервной системы и скорость син­теза ацетилхолина в нервных клетках. Учитывая стимулирющее действие на кору надпочечников, АКЛГ, повидимому, показан только при легком шоке, когда ее функция еще не истощена. В более тяжелых случаях больше показана заместительная терапия в виде инъ­екций кортизона или гидрокортизона, которые могут сочетаться в оптимальных дозировках с АКТГ (В. К-Ку­лагин, 1965).

Травматический шок: компоненты противошоковой терапии

Кортикоиды и их синтетический аналог преднизолон являются биологическими регуляторами углеводного и белкового обмена. Они обладают способностью повы­шать тонус сосудов, уменьшать проницаемость капил­ляров и оказывать выраженное десенсибилизирующее действие.

Большое значение в противошоковй терапии и реани­мации имеет инсулин (В. А. Неговский, 1963), являю­щийся наиболее активным регулятором углеводного обмена, способствующим понижению содержания саха­ра в крови и отложению его в виде гликогена в органах и тканях.

Инсулин обычно применяется совместно с раствором глюкозы в соотношении на 1 единицу инсулина 3—4 г чистого препарата глюкозы.

Глюкоза служит не только хорошим энергетическим материалом, участвующим во многих обменных процес­сах, но и средством, усиливающим терапевтическое действие витаминных и гормональных препаратов. Она нормализует деятельность центральной нервной систе­мы, стимулирует функцию симпатико-адреналовой си­стемы, улучшает деятельность сердечной мышцы.

Особое место в противошоковой терапии реанимации занимают витамины, являющиеся наиболее активными биологическими регуляторами обмена веществ. Введение в ор­ганизм витаминно-гормональных смесей совместно с глюкозой способствует восстановлению в организме окислительно-восстановительных процессов, устране­нию ацидоза и улучшению гуморально-эндокринной ре­гуляции.

При неотложной медицинской помощи и, в частно­сти, в противошоковой терапии и реанимации в основ­ном применяются водорастворимые витамины С, Вь В6: РР и К.

В химическом отношении эти витамины между со­бой совместимы и поэтому могут вводиться одновремен­но в общем растворе (3. Г. Гурвич, 1965).

Физиологическая роль перечисленных витаминов представлена в табл. 17.

Приведенные в табл. 17 данные о биологической функ­ции витаминов и их сопоставление с обменными нару­шениями, происходящими в организме при шоке и тер­минальных состояниях, свидетельствуют о несомнен­ной целесообразности их применения в противошоковой терапии и реанимации.

Как указывалось в предыдущих разделах, прогрес­сирующие метаболические расстройства и нарастающая гипоксия влекут за собой выраженное нарушение функ­ции печени и кишечника. В результате этого в крови на­капливаются сосудопарализующие вещества типа ферритина, гистамина и пр.

В связи с этим в комплексе противошоковой тера­пии и реанимации включаются антигистаминные препа­раты— пипольфен или димедрол, обладающие помимо антигистаминного действия, выраженным успокаиваю­щим влиянием и высокими симпатомиметическими, де­сенсибилизирующими и адреносеноибилизирующими свойствами (А. А. Липац, 1957).

Широкое распространение в противошоковой тера­пии в недалеком прошлом имели различные электроли­ты, применявшиеся в виде хлористых солей.

Хлористый натрий чаще используется в составе так называемых «физиологических» растворов. При шоке и терминальных состояниях эти растворы не применя­ются.

Хлористый калий обладает способностью поддер­живать автоматизм сердечной деятельности и примене­ние его показано только при нарушениях автоматиче­ской деятельности сердца типа фибрилляций. Участвуя в синаптической передаче возбуждения, ионы калия могут вызвать рефлекторную остановку сердца. В свя­зи с этим вслед за его введением и получением эффек­та следует немедленно ввести в сосудистое русло его антидот — хлористый кальций.

Хлористый кальций стимулирует сокращения мио­карда, регулирует состояние проницаемости капилляр­ных мембран, действует успокаивающе на нервную си­стему. При интравазальном введении хлористый кальций, дей­ствуя на хеморецепторы сосудов, рефлекторным путем тонизирует вазомоторы, что ведет к мобилизации крови из депо и повышению артериального давления. В связи с особенно выраженным действием хлористого кальция на вазомоторы и сердечную деятельность многие авто­ры рекомендуют в случаях тяжелого шока и терминаль­ных состояний вводить его внутриартериально или даже внутрисердечно.

Очень важным компонентом терапии тяжелого шока и терминальных состояний является норадреналин и его синтетический аналог мезатон, обладающие выражен­ными вазопрессорными и гипертензивными свойствами. Адренометрические препарты, суживая сосуды почек, орга­нов брюшной полости, кожи и подкожной клетчатки, мо­билизуют депонированную кровь и тем самым увеличи­вают массу циркулирующей крови.

Близким по химической структуре к адренометрическим веществам является эфедрин, который, как и по­следние, усиливает сердечную деятельность, но облада­ет более мягким и продолжительным действием. В оп­тимальных дозировках эфедрин стимулирует деятель­ность сосудодвигательного и дыхательного центров, вы­зывает гипертензивный эффект и усиливает работу сердца.

Благодаря этим свойствам эфедрин относится к так называемым «сердечным» средствам, которые в проти­вошоковой терапии и реанимации составляют довольно обширную группу.

Наиболее популярен среди этих веществ кофеин, ре­гулирующий и усиливающий процессы возбуждения в коре головного мозга, стимулирующий функцию дыха­тельного и сосудодвигательного центров, учащающий и усиливающий сокращения миокарда, улучшающий ко­ронарное и мозговое кровообращение и повышающий диурез. Кроме того, кофеин повышает основной обмен и способствует нормализации артериального давления. Препарат кофеина сохраняет свою активность в орга­низме долго — через 6 часов подвергается распаду только 50% вещества, а полный его распад наступает только к концу суток.

Противопоказанием для применения кофеина явля­ются неостановленные внутренние кровотечения и вы­раженный спазм периферических сосудов.

Не меньшее распространение в практике неотлож­ной помощи имеет кордиамин, который усиливает функ­циональную деятельность центральной нервной систе­мы, стимулирует функцию дыхания и кровообра­щения.

В оптимальных дозировках кордиамин суживает со­суды брюшной полости, чем способствует повышению артериального давления. Повышая чувствительность ми­окарда к адреналину и адреналоподобным веществам, он усиливает чувствительность сердечной мышцы к сим­патической иннервации и тем самым способствует уси­лению работы сердца. Его возбуждающее действие на дыхательный центр выражается в увеличении глубины и частоты дыхательных экскурсий.

Наиболее активным сердечным средством, усилива­ющим систолическое сокращение миокарда, увеличива­ющим диастолу, замедляющим ритм сердечных сокра­щений, уменьшающим застойные явления и повышаю­щим диурез, является глюкозид группы наперстянки — строфантин.

Показаниями для применения строфантина являются только выраженные явления сердечной декомпенсации, наблюдающиеся чаще при тяжелом шоке и терминаль­ных состояниях. Строфантин в организме не кумулируется и поэтому его применение допустимо до 3-4 раз в сутки .

Близким по действию к строфантину, но несколько более слабым сердечным средством является глюкозид ландыша — коргликон. При введении коргликона в ор­ганизм действие его начинается через 20—30 минут и длится до 6 часов.

Тяжелые травмы и особенно шок и терминальные со­стояния всегда сопровождаются рефлекторным наруше­нием дыхания и выраженным кислородным голоданием организма (дыхательная гипоксия), которое нередко усугубляется циркуляторными нарушениями и кровопотерей (циркуляторная и анемическая гипоксия). В свя­зи с этим наряду с мероприятиями, направленными не­посредственно на причину гипоксии, показана активная оксигенотерапия, применяющаяся в виде кислородных ингаляций и инфузий оксигенированных препаратов. В наибо­лее тяжелых случаях эти мероприятия должны соче­таться с биологической стимуляцией дыхательного цент­ра в виде активного раздувания легких.

Нарушение окислительно-восстановительных про­цессов при шоке и терминальных состояниях влечет за собой прогрессирующий ацидоз крови, требующий вклю­чения в противошоковую терапию и реанимацию мето­дов «ощелачивания» организма. С этой целью может быть использован имеющий слабо щелочную реакцию полиглюкин или 4—5% раствор бикарбоната натрия. При этом следует отметить, если одного полиглюкина для борьбы с ацидозом явно недостаточно, то введение в ор­ганизм водного раствора бикарбоната натрия в силу отрицательного влияния воды — нежелательно. По-видимому, следует искать новые пути для «безводного» ощелачивания организма. При агонии и особенно при клинической смерти, помимо перечисленных средств и мероприятий, важное значение имеют искусственное ды­хание, дефибрилляция и массаж сердца.

Показанием для проведения искусственного дыха­ния являются все случаи первичной или вторичной оста­новки дыхательных экскурсий. В основе механизма дей­ствия методов искусственного дыхания, выражающего­ся в ритмичном раздувании легких, лежит рефлекс Геринг—Брейера.

Обычно обстановка дыхания сопровождается пре­кращением сердечной деятельности, что требует в свою очередь немедленного вмешательства в виде массажа сердца.

Массаж сердца, как и искусственное дыхание, нашел широкое применение в практике реаниматологии бла­годаря исследованиям В. А. Неговского, его сотрудников и последователей.

Существует два основных вида массажа сердца.

1. Прямой или внутренний, массаж, применяющийся при торакальных и абдоминальных операциях, а также при множественных переломах ребер.

2. Непрямой, или наружный, массаж, применяю­щийся во всех прочих случаях тяжелого шока, сопро­вождающегося остановкой сердца.

В некоторых случаях при терминальных состояниях нарушение сердечной деятельности выражается в по­явлении разрозненных сокращений отдельных мышеч­ных волокон — фибрилляция сердца. Это грозное состоя­ние требует принятия срочных мер—дефибрилляции.

Существует два способа дефибрилляции:

а) фармакологический — интракардиальное или ин­траартериальное введение 5 мл 7,5% раствора хлори­стого калия или 10 мл 1% раствора новокаина;

б) электрический — раздражение короткими сильны­ми электрическими импульсами (4500—5000 в), посы­лаемыми специальным прибором — дефибриллятором.

Приведенная реанимационная триада — искусствен­ное дыхание, дефибрилляция и массаж сердца — совер­шенно немыслима и бесполезна без одновременного применения инфузионной терапии, усиленной перечис­ленными выше лечебными средствами и мероприятиями.

Сложность патогенеза шока и фазовость его разви­тия откладывают определенный отпечаток на характер противошоковой терапии и реанимации, которые долж­ны отвечать следующим основным требованиям:

1) сво­евременность воздействия;

2) комплексность воздействия;

3) дифференцированность воздействия;

4) при­чинность воздействия.

Как справедливо указывает М. Г. Шрайбер (1964), многогранность патогенеза и безусловная необходимость соблюдения перечисленных выше условий требуют определенного упорядочения противошоковой терапии и реанимации в виде ориентировочной лечебной схемы.

Необходимость создания лечебной схемы диктуется и тем, что противошоковой терапии в значительной мере может зависеть от того, имеется ли у оказывающего помощь четкий план или примерная схема лечебных мероприятий, так как обычно в процессе ока­зания помощи тяжело травмированному человеку вре­мя для размышлений и выработки плана лечения суже­но до предела. Оказывающий помощь должен немедлен­но приступить к активному лечению. И безусловно, что наличие рабочей лечебной схемы с большей вероятно­стью может обеспечить четкость работы медицинского персонала и своевременное использование всего необ­ходимого арсенала противошоковых и реанимационных средств.

Приведенные соображения побудили нас на основа­нии современных данных о патогенезе шока и фармакотерапевтическом действии лечебных средств и меро­приятий составить рабочую схему лечения больных, поступающих в острых периодах развития травматиче­ской болезни (табл. 18).

При составлении этой схемы мы исходили из опи­санного выше деления травматической болезни на на­чальный (дошоковый), шоковые и завершающий перио­ды и данных литературы о необходимости обязатель­ного проведения фазовой терапии шока.

Соответственно этим периодам были составлены ле­чебные комплексы:

1. Для предупреждения шока — комплекс А.

2. Для лечения легкого шока — комплекс Б.

3. Для лечения тяжелого шока — комплекс В.

В комплекс А включены новокаиновые блокады, ин­галяции кислорода, внутривенные введения 40% раст­вора глюкозы с аскорбиновой кислотой, инъекции ко­феина, промедола и атропина, дача пипольфена или димедрола. Кроме того, в этот комплекс включаются местное обезболивание, а иногда -и охлаждение, иммо­билизация, а в соответствующих случаях вправление вывихов, репозиция переломов и прочие хирургические вмешательства.

Таким образом, при составлении комплекса А было предусмотрено блокирование на разных уровнях боле­вой импульсации и общее анальгезирующее воздейст­вие, стимуляция сердечной деятельности и обмена ве­ществ, дезинтоксикация и антигистаминотерапия.

Рабочая схема профилактики и терапии травматического шока

Лечебные мероприятия в участках анатомических повреждений

Примечание. В схеме приведен перечень лечебных компо­нентов, а не последовательность их применения.

Этот же комплекс можно использовать для обеспе­чения безопасности особо травматичных неотложных операций, т. е. с целью предупреждения возможного операционного шока.

Для лечения легкого шока нами предусмотрен комп­лекс: масочный закисно-кислородный наркоз, новокаиновые блокады, местная анестезия и местная гипотер­мия, внутривенные вливания крови или кровезамените­лей, усиленных растворами пипольфена, промедола, атропина, витаминами С, PP,.Bi и В6, глюкозой, инсули­ном, сердечными средствами, АКТГ. Кроме того, в этот комплекс включено внутривенное введение 10% раст­вора хлористого кальция.

Таким образом, комплекс Б направлен на те же па­тогенетические звенья, что и предыдущий комплекс А, но составляющие его компоненты по суммарной силе своего действия более активны и мощны. Это различие вполне естественно, так как в первом случае требуется предотвратить возможный шок, а во втором случае — купировать его. Последнее, естественно, значительно сложнее.

На этом принципе построен и комплекс В, предна­значенный для лечения тяжелого шока.

В комплекс В включены почти все компоненты пре­дыдущего комплекса за исключением промедола, кофе­ина и атропина. Одновременно он усилен гидрокортизо­ном (преднизолон) и норадреналином (мезатон). Масочный метод ингаляций кислорода или закисно-кислородного наркоза в этих случаях заменяется интубаци­онным, а внутривенная гемотерапия—артериовенозной.

Что касается репозиции переломов, вправления вы­вихов и хирургических вмешательств, то в шоковом пе­риоде мы их предусматриваем только по жизненным показаниям, т. е. в случаях, когда нейтрализация шоко­генного влияния с участков анатомических поврежде­ний другими путями неосуществима (Этот вопрос нами ниже специально обсуждается.)

Таким образом, каждый последующий лечебный комплекс по нашей схеме представляет собой все воз­растающее по силе действия сочетание средств и ме­роприятий, направленных на нормализацию всех пато­физиологических сдвигов, происходящих в организме пострадавшего в процессе развития травматической бо­лезни.

Создавая лечебные комплексы противошоковой те­рапии и реанимации и объединяя их в одной рабочей схеме, мы ни в коем случае не считаем их неизменными и единственно целесообразными. В этих комплексах мы видим только одно из средств для своевременного про­ведения лечебных мероприятий. В дальнейшем в зависи­мости от формы заболевания в начатую противошоко­вую терапию и реанимацию могут быть внесены соот­ветствующие коррективы.

Таким образом, пропагандируя необходимость и по­лезность пользования рабочими лечебными схемами, мы не отстаиваем принцип стереотипного шаблонного лече­ния тяжело травмированных больных. Наличие таких схем только уменьшает в какой-то мере напряженность обстановки при организации помощи пострадавшему. Когда же лечение уже начато, врач получает большие возможности для учета всех вариаций клинических про­явлений травматического шока и может проявить необ­ходимую тактическую гибкость и маневренность, опре­деляющиеся особенностями данного случая.

Только при соблюдении этих условий можно гово­рить о полезности рабочих лечебных схем.

Источник