Гриненко олег александрович проректор по лечебной работе

Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова

Администрация ПСПбГМУ

Проректор
по учебной работе —
Яременко Андрей Ильич
Тел.: 8(812) 338-71-53
ayaremenko@me.com
Часы приема: среда, 15:00-17:00

Проректор
по научной работе —
Полушин Юрий Сергеевич
Тел.: 8(812) 338-71-66
polushinyus@1spbgmu.ru
Часы приема: среда, 16:00-18:00

Проректор
по лечебной работе —
Гриненко Олег Александрович
Тел.: 8(812) 338 -71-34
klinika@spb-gmu.ru
Часы приема: четверг, 11:00-13:00

Проректор
по послевузовскому образованию —
Клюковкин Константин Сергеевич
Тел.: 8(812) 338-71-09, 338-66-34
fpo@1spbgmu.ru
Часы приема:
среда, 14:00-15:00

Проректор
по воспитательной работе —
Потапчук Алла Аскольдовна
Тел.: 8(812) 338-66-82
potapchukaa@1spbgmu.ru
Часы приема: вторник, 15:00-17:00

Проректор
по международным связям —
Яицкий Андрей Николаевич
Тел.: 8(812) 338-66-69
foreigndean@yandex.ru
Часы приема: среда, 14:00-16:00

Проректор
по экономике и финансам —
Жабко Алла Григорьевна
Тел.: 8(812) 338-70-64
zhabkoag@1spbgmu.ru
Часы приема: по предварительной записи

Главный бухгалтер
Щербакова Светлана Валериевна
Часы приема: среда, 14:00-16:00

Советник при ректорате
по учебной работе —
Петрищев Николай Николаевич

Советник при ректорате
по научной работе —
Звартау Эдвин Эдуардович

Советник при ректорате
по последипломному образованию —
Беляков Николай Алексеевич

Советник при ректорате —
Аль-Шукри Сальман Хасунович

Источник

Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова

Ректорат ПСПбГМУ

Регламент работы ректората: заседания проводятся еженедельно по вторникам. При необходимости проводятся внеочередные и расширенные заседания ректората. В своей работе руководствуется Уставом Университета, Положением о ректорате.

Состав ректората Университета (в соответствии с Приказом №001 «Организационный» от 09.01.2020 и приказами, вносящими в него изменения (в списке документов здесь):

Багненко Сергей Фёдорович– ректор университета

Яременко Андрей Ильич – проректор по учебной работе

Полушин Юрий Сергеевич – проректор по научной работе

Клюковкин Константин Сергеевич – проректор по послевузовскому образованию

Гриненко Олег Александрович – проректор по лечебной работе

Жабко Алла Григорьевна – проректор по экономике и финансам

Потапчук Алла Аскольдовна – проректор по воспитательной работе

Яицкий Андрей Николаевич – проректор по международным сваязям, декан медицинского факультета иностранных студентов

Беженарь Виталий Фёдорович – ученый секретарь Ученого Совета

Щербакова Светлана Валериевна – главный бухгалтер централизованной бухгалтерии

Петрищев Николай Николаевич – советник при ректорате

Звартау Эдвин Эдуардович – советник при ректорат

Беляков Николай Алексеевич – советник при ректорате

Лодин Константин Владимирович – советник при ректорате

Аль-Шукри Сальман Хасунович – советник при ректорате

Власов Тимур Дмитриевич – декан лечебного факультета

Ткаченко Татьяна Борисовна – декан стоматологического факультета

Семенова Елена Владимировна – декан педиатрического факультета

Шапорова Наталия Леонидовна – декан факультета послевузовского образования

Каледина Елена Владимировна – декан факультета довузовского образования

Клюшников Олег Николаевич – начальник управления внешних связей и развития

Коробенков Евгений Александрович – начальник управления информационно-технического обеспечения

Лексина Юлия Михайловна – начальник управления правового обеспечения

Коцур Владимир Васильевич – начальник управления кадров и гражданской защиты

Кучерук Владимир Александрович – начальник административно-хозяйственного управления

Клыга Григорий Петрович – главный инженер инженерно-технического управления

Карпова Елена Александровна – главный врач клиники

Миннуллин Ильдар Пулатович – директор Института сестринского образования

Мартынова Татьяна Николаевна – руководитель службы внутреннего финансового контроля

Калыгин Александр Борисович – начальник административного отдела

Горбадей Екатерина Борисовна – начальник отдела кадров управления кадров и гражданской защиты

Ротарь Ростислав Юрьевич – начальник отдела кадров обучающихся управления кадров и гражданской защиты

Горяинов Михаил Иванович – начальник учебно-методического отдела

Пухова Наталья Алексеевна – начальник отдела медицинского снабжения и лекарственного обеспечения

Иванов Сергей Павлович – начальник отдела безопасности административно-хозяйственного управления

Хрусталев Максим Борисович – начальник организационно-методического отдела управления научными исследованиями

Кучер Анатолий Григорьевич – заместитель директора по лечебной работе – врач-терапевт клиники НКИЦ

Ковальчук Юрий Павлович – заместитель главного врача клиники по лабораторной диагностике

Вахитов Мавлет Шакирович – председатель Первичной профсоюзной организации

Андреева Ольга Станиславовна – заместитель председателя Первичной профсоюзной организации

Бондаренко Мария Олеговна – заместитель председателя Первичной профсоюзной организации, студентка 6 курса лечебного факультета

Косова Анна Сергеевна – председатель Совета обучающихся

Аравийская Долорес Дмитриевна – председатель Совета ветеранов

Секретарь ректората:

Маклакова Мария Сергеевна – ведущий документовед административного отдела

Источник

Гриненко олег александрович проректор по лечебной работе

Cтатьи. Работа с контентом

Поиск

Клеточные технологии в комбинированном лечении ишемической болезни сердца

В.В. КОМОК, С.А. БЕЛЫЙ, О.А. ГРИНЕНКО, А.С. НЕМКОВ

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Комок Владимир Владимирович — аспирант кафедры факультетская хирургия, тел. +7-904-632-19-00, e-mail: [email protected]

Белый Сергей Алексеевич — кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией кардиохирургии научно-исследовательского центра, тел. +7-921-758-44-95, e-mail: [email protected]

Гриненко Олег Александрович — доктор медицинских наук, проректор по лечебной работе, тел. +7-921-913-91-71, e-mail: [email protected]

Немков Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, тел. +7-921-795-00-47, e-mail: [email protected]

Лечение ишемической болезни сердца до настоящего момента является актуальной проблемой. Несмотря на достижения современной медицины, существует достаточно большая группа пациентов, у которых применение только медикаментозных и/или хирургических методик не позволяет достичь значимого улучшения качества жизни. В данной статье проводится обзор клинических исследований, которые послужили развитию предпосылок для дальнейшего клинического и экспериментального изучения клеточных технологий в лечении ишемической болезни сердца.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, аутологичные мононуклеары костного мозга.

V.V. KOMOK, S.A. BELYY, O.A. GRINENKO, A.S. NEMKOV

First Saint Petersburg State Medical University named after acad. I.P. Pavlov of the Ministry of Health of the Russian Federation, 6-8 Lev Tolstoy St., St. Petersburg, Russian Federation, 197022

Cell technologies in combined treatment of ischemic heart disease

Komok V.V. — postgraduate student of the Department of departmental surgery, tel. +7-904-632-19-00, e-mail: [email protected]

Belyy S.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Laboratory of Cardiac Surgery of research and development centre, tel. +7-921-758-44-95, e-mail: [email protected]

Grinenko O.A. — D. Med. Sc., pro-rector of clinical work, tel. +7-921-913-91-71, e-mail: [email protected]

Nemkov A.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of faculty surgery, tel. +7-921-795-00-47, e-mail: [email protected]

Treatment of ischemic heart disease is an urgent problem until now. Despite advances in modern medicine, there is a fairly large group of patients for whom the use of just the drugs and / or surgical techniques fails to improve the quality of life. In this article there is an overview of clinical trials, which served as a prerequisite for further clinical and experimental study of cellular technology in treatment of ischemic heart disease.

Key words: ischemic heart disease, myocardial infarction, coronary artery bypass surgery, autologous bone marrow mononuclear cells.

Несмотря на существенные достижения последних десятилетий, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до настоящего момента продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как в развитых, так и развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни. [1]

ССЗ — ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57%). Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мире.

Заболевания сердечно-сосудистой системы — наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от данного вида патологии в РФ за 2008-2009 годах превысил 1 трлн рублей и составил 3% от ВВП страны. Прогнозируется увеличение ущерба к 2015 году [2]. По данным ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, в Российской Федерации около 10 миллионов трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), более трети из них имеют стабильную стенокардию.

Несмотря на значительные успехи в области фармакотерапии больных ИБС, пока не удается добиться существенного снижения смертности при данном заболевании за счет проведения только консервативных мероприятий. Хирургические методы лечения ИБС в течение прошлого века проделали значительную эволюцию от непрямых методов воздействия на коронарный кровоток до операций прямой реваскуляризации миокарда. С помощью различных методик восстановления коронарного кровотока: шунтирования, ангиопластики и стентирования коронарных артерий удалось существенно улучшить результаты лечения ИБС.

Эпоха хирургии ИБС была открыта Alexis Carrel (1872-1944), который впервые представил описание эксперимента по созданию шунта между нисходящей аортой и коронарной артерией, используя свободный трансплантат из каротидной артерии [3]. Первая операция для улучшения кровоснабжения сердца была выполнена в 1916 г. румынским профессором Тома Ионеску, который для лечения грудной жабы выполнил шейную симпатэктомию. В дальнейшем целый ряд выдающихся хирургов предложили операции по созданию спаечного процесса и формированию коллатералей между сердцем и перикардом, медистинальным жиром и даже большим сальником, перемещенным в полость перикарда. Наибольшее распространение получила операция D. Fieschi, предложившего двустороннюю перевязку внутренних грудных артерий в третьем межреберье для усиления коллатерального кровотока в миокард через а.pericardiaco-phrenica. В свою очередь канадский хирург Artur Vineberg в 1951 г. предложил операцию имплантации внутренней грудной артерии непосредственно в миокард.

Эпоха непрямой реваскуляризации миокарда завершилась 25 февраля 1964 г., когда В.И. Колесов в стенах клиники факультетской хирургии 1-го ЛМИ им. акад. И.П. Павлова выполнил первую плановую операцию маммарокоронарного анастомоза (анастомоз между внутренней грудной артерией и огибающей ветвью левой коронарной артерии). В течение последующих нескольких лет В.И. Колесов выполнил целую серию хирургических вмешательств с целью прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Это был первый опыт успешных плановых операций, доказавших возможность и эффективность хирургического лечения ИБС. В дальнейшем в 1968 г. В.И. Колесов выполнил и первую успешную операцию по реваскуляризации миокарда при развивающемся инфаркте миокарда.

В 1967 г. Rene Favoloro в Кливленде начал развивать новое направление в коронарной хирургии — аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Вскоре комбинация маммарокоронарного шунтированрия (МКШ) и аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ) стала золотым стандартом оказания помощи больным с тяжелым поражением коронарных артерий. К 1980-1990 годам это была самая часто выполняемая плановая операция в мире. Целью выполнения АКШ является улучшение перфузии участка миокарда, получающего кровоснабжение из пораженного сосуда, что имитирует эффект естественных коллатеральных сосудов.

Образование коллатеральных сосудов происходит в ответ на регионарную ишемию, возникающую вследствие выраженного стеноза коронарных артерий, и является защитным приспособлением миокарда от ишемического повреждения. Данная коллатеральная сеть в какой-то мере защищает миокард от инфаркта, развития сердечной недостаточности и повышает выживаемость, хотя не вполне устраняет симптомы стенокардии [4]. Однако шунтирование коронарных сосудов при помощи кондуитов более эффективно в сравнении с естественными коллатеральными сосудами, так как кондуиты имеют больший диаметр, прямое направление вне миокарда, более высокий уровень перфузионного давления вследствие того, что они берут начало из крупных артериальных сосудов и направлены к участкам миокарда, испытывающим наибольшую ишемию.

И тем не менее на практике возникает значительное количество вопросов, которые имеют непосредственное отношение к выполнению самого оперативного вмешательства, его эффективности. Они касаются следующего:

• прогрессирования атеросклероза в шунтированных и нешунтированных коронарных артериях после операции;
• продолжительности функционирования кондуитов;
• локализации поражения, при которой возможно выполнить шунтирование;
• диаметра сосуда, подходящего для шунтирования;

По данным ряда авторов, в течение первого года после операции закрываются от 15 до 30% шунтов, половина из них (7-15%) — спустя 2 недели и позже. После первого года частота закрытия шунтов составляет 1-2% ежегодно, после 6 лет — 4-5% ежегодно, через 10 лет закрытыми оказываются 50% шунтов [5, 6].

Установлено, что атеросклероз коронарных артерий имеет прогрессирующее течение, поэтому после шунтирующей операции вполне ожидаемо продолжающееся поражение коронарных сосудов. Согласно данным ряда исследований, атеросклеротический процесс наиболее выражен проксимальнее дистального анастомоза с венозным трансплантатом [7].

Согласно данным экспериментальных исследований, соотношение между током крови по шунту и шунтируемой артерии зависит от отношения диаметра кондуита к диаметру коронарной артерии, а также от степени поражения последней. Более крупные кондуиты обеспечивают большую часть кровотока (до 95%) по сравнению с кондуитами меньшего диаметра, что наблюдается даже в отсутствие окклюзии шунтируемого сосуда. Эти факты подтвердили концепцию снижения кровотока по коронарным артериям как возможное объяснение высокой частоты ангиографически подтвержденного прогрессирования атеросклероза в шунтируемой коронарной артерии после операции. При этом участок артерии, находящийся проксимальнее анастомоза с кондуитом, предрасположен к ранней, возможно, тромботической по своей природе окклюзии вследствие изменения потоковых характеристик кровотока.

Среди возможных причин рестеноза сосудов артериального бассейна одно из ведущих мест занимает гиперплазия интимы (ГИ), которая по своей сути является реакцией стенки сосуда на повреждение (хирургическое вмешательство), в ее основе лежит пролиферация и миграция гладкомышечных клеток, синтез ими межклеточного вещества. Эта реакция может приводить к существенному сужению просвета сосуда или его окклюзии. Взаимосвязь с механическим повреждением позволяет рассматривать ГИ как репаративную реакцию, направленную на восстановление исходных морфологических и функциональных параметров сосуда [8].

ГИ после повреждения артерии представляется, несомненно, отрицательным, но, к сожалению, закономерным ответом артериальной стенки на повреждение. Так к промоутерам гиперплазии относят, в частности, провоспалительные цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α), наличие которых в артериальной стенке после операции представляется вполне закономерным и подтверждено многими исследователями.

Ряд этих вопросов в настоящее время призвана решить клеточная терапия, исследования в отношении которой в настоящий момент проходят по всему миру.

Почему это так актуально?

Несмотря на достижения современной фармакотерапии, а также хирургических методов лечения ишемической болезни сердца, существует определенная группа пациентов, у которых все перечисленные методы лечения неэффективны. К данной группе относятся пациенты с:

• рефрактерной стенокардией;
• дистальным типом атеросклеротического поражения коронарных сосудов;
• обширными осложненными инфарктами миокарда в анамнезе с исходом в тяжелую сердечную недостаточность (в 60% случаев после перенесенного острого инфаркта миокарда процессы ремоделирования в большой степени непредотвратимы).

Большинству данных пациентов уже проводились различные варианты реваскуляризации миокарда (чрескожная баллонная ангиопластика, стентирование, АКШ), но часто в связи с реокклюзиями восстановленных сегментов и наличием дистального атеросклеротического поражения коронарных артерий повторные реконструкции коронарных артерий невозможны.

Таким образом, основным способом лечения данной группы пациентов остается консервативная терапия, которая к тому моменту оказывается малоэффективной, и, в случаях тяжелой сердечной недостаточности, единственным вариантом остается трансплантация сердца. Однако проблема нехватки донорских органов и недостаточная эффективность заменяющих механических устройств остается чрезвычайно острой и нерешенной к настоящему времени. Кроме того, ежегодно в мире на пересадку и искусственное поддержание утраченных органов расходуется около 350 млн долларов США (8% общемировых затрат на здравоохранение) (Lysaght and Reyes 2001). В США в мае 2010 г. пересадки органов ожидали свыше 107.5 тыс. пациентов при наличии лишь 2220 донорских органов, доступных для трансплантации в течение года (OPTN 2010). Поэтому в целях борьбы с возрастной патологией, являющейся самой распространенным заболеванием современного человечества, в конце 20-го века в экономически развитых странах мира были запущены инновационные программы, направленные на развитие приоритетных исследований и практических разработок по регенеративной медицине. Например, в США действует федеральная инициативная программа по регенеративной медицине (FIRM — Federal Initiative for Regenerative Medicine), которая была нацелена на получение к 2010 г. коммерчески доступных препаратов кожи, костно-хрящевой ткани и кровеносных сосудов, выращенных искусственным путем, к 2015 г. — разработку наполнителей органов, способных индуцировать репарацию поврежденной ткани, а к 2025 г. — достижение полной регенерации органов (FIRM 2005). Особую роль в реализации FIRM играет организация в 2005 г. Калифорнийского института регенеративной медицины (California Institute for Regenerative Medicine), получившего государственную поддержку в размере 3 млрд долл. на 10-летние исследования в области стволовых клеток (СК).

Аналогичные приоритетные программы по развитию регенеративной/клеточной медицины приняты в странах Евросоюза (под эгидой Европейской федерации регенеративной медицины (EFRM), созданной в 2006 г.), Китае и Японии. В 2008 г. общая рыночная стоимость разработок и продуктов регенеративной медицины в США и Западной Европе оценивалась в 1.24 млрд долларов (на долю США приходилось 64%). В дальнейшем эти затраты существенно возросли. Таким образом, приведенные выше факты свидетельствуют о том, что регенеративная медицина представляет собой современную, динамично развивающуюся отрасль, которая имеет приоритетную и растущую государственную поддержку в развитых странах в рамках специальных правительственных программ.

Столь высокий интерес к регенеративной терапии обусловлен тем, что стволовые клетки стимулируют процессы неоангиогенеза и дифференцировки как собственных «тканевых депо», так и введенных извне стволовых клеток, в полноценные кардиомиоциты. Подобные процедуры позволяют улучшить перфузию миокарда, степень локальной и глобальной сократимости, препятствуют ремоделированию миокарда и процессам апоптоза клеток [9].

Данные свойства стволовых клеток активно исследовались рядом ученых.

Dohmann Н. et al. проанализировали анатомопатологические, морфометрические и иммуноцитохимические параметры материала, полученного при вскрытии тела больного с рефрактерной ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, который скончался через 11 месяцев после трансэндокардиального введения аутологичных мононуклеаров костного мозга. Анализу подвергались 3 участка миокарда: переднебоковая стенка левого желудочка (область проведения клеточной терапии), область межжелудочковой перегородки (миокард с сохраненной нормальной перфузией) и заднебазальная стенка левого желудочка (зона обширного рубца, клеточная терапия не проводилась). В месте инъекции стволовых клеток признаков поражения миокарда не выявлено. Плотность капилляров на 1 см 3 ткани была выше в переднебоковой области в отличие от задней стенки левого желудочка. Кроме того, в зоне введения стволовых клеток отмечалась гиперплазия интрамуральных клеток и адвентиции. Таким образом, в зоне применения клеточной терапии был продемонстрирован активный процесс ангиогенеза [10].

Регенеративные свойства стволовых клеток костного мозга можно объяснить любым из обсуждаемых в настоящий момент 4 механизмов:

1. прямая клеточная трансдифференцировка из стволовых клеток костного мозга в кардиомиоциты [11];
2. цитокин-индуцированный механизм [12] (плюс увеличение остаточных

жизнеспособных миоцитов особенно в пограничной зоне инфаркта);

1. стимулирование внутренних миокардиальных стволовых клеток (эндогенные стволовые клетки) [13];
2. индукция клеточного слияния между трансплантированными стволовыми клетками костного мозга и собственными миоцитами [14].

В настоящий момент наиболее перспективным материалом для клеточной терапии ввиду простоты выделения, применения и дешевизны являются аутологичные мононуклеары костного мозга (АМНКМ).

В мировых изданиях опубликованы материалы по клиническому использованию данного клеточного материала в терапии острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, ишемической кардиомиопатии и ряда других патологий сердечно-сосудистого профиля.

Hamano K. et al. в 2001 г. опубликовали клиническое исследование, в котором имплантацию АМНКМ выполняли во время аортокоронарного шунтирования (АКШ). Оценка результатов проводилась через 1 год после оперативного вмешательства, при контрольной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) миокарда у 3 из 5 пациентов отмечено значительное улучшение перфузии в зоне кровоснабжения артерии, которая не была шунтирована. Это исследование следует рассматривать как первое интрамиокардиальное использование аутологичных мононуклеаров костного мозга в клинической практике [15].

Впервые интракоронарное введение АМНКМ было выполнено B. Strauer 30 марта 2001 г. в терапии левожелудочковой недостаточности после острого инфаркта миокарда у 46-летнего пациента после ангиопластики и стентирования инфарктсвязанной артерии [16].

Третьего июля 2001 г. группой кардиохирургов под руководством G. Steihhoff выполнено интрамиокардиальное введение АМНКМ у 64-летнего пациента с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда во время АКШ.

При остром инфаркте миокарда различные исследования продемонстрировали длительный, до 3 лет и более, эффект в улучшении деятельности левого желудочка после проведения клеточной терапии. Результатом стало увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в среднем на 11,4% и уменьшение зоны гипоперфузии в среднем на 34% 19.

При хирургическом лечении ИБС в результате комбинирования АКШ с использованием стволовых клеток костного мозга также отмечено улучшение сердечной функции в виде увеличения фракции выброса на 10% [20,21]. Исследования, в которых сочетается использование клеток костного мозга с операцией на работающем сердце, отражают аналогичные результаты [22]. Кроме того, в исследованиях нашло свое отражение не только улучшение функции миокарда при использовании клеточного материала, но и улучшение качества жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца [23].

Gowdak et al. сообщают о результатах 1-й стадии исследования у 21 пациента с постинфарктными изменениями сердца, у которых при проведении операции АКШ не удалось достигнуть полной реваскуляризации миокарда. В выводах авторы указывают, что интрамиокардиальное введение аутологичных костномозговых клеток может помочь увеличению перфузии миокарда у пациентов, перенесших оперативное вмешательство с неполной реваскуляризацией, даже в случае меньшего количества целевых сосудов, которые удалось шунтировать [24].

В своем исследовании Nasseri B.A. et al. также оценивали влияние стволовых клеток костного мозга во время операции АКШ. У 12 пациентов с нарушенной функцией левого желудочка стволовые клетки костного мозга вводили в периферическую зону острого инфаркта миокарда, независимо от возможности для шунтирования. При этом отмечено увеличение фракции выброса с 27 до 32% в течение одного года, и КДО ЛЖ (конечно-диастолический объем левого желудочка) снизился с 170 до 121 мл. При эхокардиографии отмечено лишь умеренное улучшение движения стенки, но 2-D ЭХО кардиографии наглядно продемонстрировала гармонизацию движения стенок сердца, в которые производились введения стволовых клеток [25].

В одном из первых контролируемых клинических исследований, в котором производилось сравнение комбинации клеточной терапии и аортокоронарного шунтирования, сравнили пациентов, перенесших только АКШ, и пациентов, перенесших АКШ в сочетании с интрамиокардиальным введением клеток костного мозга. В результате проведения данной работы авторы отметили улучшение регионального сокращения миокарда в группе клеточной терапии, однако увеличение фракции выброса левого желудочка было статистически недостоверно (3,6% против 6,1; р=0,41). При этом пациенты, которые хорошо реагировали на комбинированное лечение, имели более высокий средний процент клеток CD34+, чем те, которые не ответили. Это подчеркивает важность контроля качества клеточного продукта [26].

Группа исследователей в University Hospitals Leicester (UK) изучила совместное использование АКШ и клеточной терапии. В одном клиническом исследовании с участием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, которым было выполнено АКШ, 21 пациент получил мононуклеары костного мозга путем интрамиокардиальной инъекции, 21 других пациентов получили интракоронарные инъекции через шунт трансплантата и 19 пациентов составили контрольную группу. В целом результаты были отрицательными, что было отмечено при выполнении стресс-эхокардиографии с добутамином; отмечено отсутствие существенной разницы в региональной сократительной функции при сравнении групп. Однако по данным МРТ выявлено, что средние размеры левого желудочка (КДО ЛЖ и КСО ЛЖ) снизились в группе пациентов с интрамиокардиальным введением костномозговых клеток, что привело к умеренному увеличению фракции выброса левого желудочка. В группе с внутришунтовым введением клеточного материала эти параметры не улучшились. Различия не были статистически значимыми, но данные МРТ были доступны только для половины пациентов, и можно предположить, что преимущество интрамиокардиальной клеточной трансплантации может стать очевидной при наличии большей группы пациентов [27].

Проведено исследование, в которое были включены 5 пациентов с острым инфарктом миокарда давностью не более одного месяца, гемодинамически значимыми изменениями в трех коронарных сосудах и наличием клиники нестабильной стенокардии. Мононуклеарную фракцию костного мозга вводили в нереваскуляризованные зоны миокарда левого желудочка. Невозможность реваскуляризации была связана с выраженным кальцинозом или диффузным поражением коронарной артерии. В результате было отмечено повышение средней ФВ ЛЖ с 45,8 до 53,2% через 2 месяца после операции, а также улучшение перфузии в зоне инфаркта. При этом увеличение фракции выброса не коррелировало с количеством трансплантированных мононуклеарных клеток, CD34+ и АС133+ клеток [28].

Альтернативой трансплантации АМНКМ являются клетки с маркерами гемопоэтических стволовых клеток — это CD34 + (основной маркер) и CD133+ (маркер наиболее ранних гемопоэтических предшественников). В проведенном исследовании Stamm C et al. предоперационная характеристика обеих групп была сходной. По результатам обследования ФВ ЛЖ увеличилась с 37,4+8,4% до 47,1+8,3% через 6 месяцев у пациентов, перенесших АКШ с инъекцией клеток (P 6 клеток по сравнению с максимальным количеством в PROTECT-CAD — 42±28*10 6 ). [32] Однако по результатам исследования PROTECT-CAD увеличение количества вводимых стволовых клеток с 16,7±0,34*10 6 до 42±28*10 6 не влияет значимо на клинические результаты.

Ряд исследователей, проведя анализ данных по результатам проведенной работы, не находят статистически достоверных различий между группой контроля и группой клеточной терапии. Например, И.Л. Буховец и соавт. оценили эффект АКШ с применением клеточной кардиомиопластики при трехлетнем наблюдении. В исследование были включены 66 пациентов с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом. Методом случайных чисел пациенты были разделены на 3 группы: I (основная) группа — 38 мужчин в возрасте от 46 до 64 лет, которым выполнялось АКШ с клеточной терапией из них внутрикоронарное введение 17 человек, интрамиокардиально — 21-му, II (контрольная) группа — 28 мужчин в возрасте от 41 до 63 лет, которым выполнялось только АКШ. В проспективное исследование вошли 40 пациентов после клеточной кардиомиопластики. Пациентам обеих групп до и после реваскуляризации миокарда (сроки наблюдения 3, 6, 12 месяцев и 3 года) проводилась ЭХО КГ, ОФЭКТ, с 199 Tl. Для оценки морфологических изменений в миокарде до и после клеточной терапии забирался биопсийный материал для гистологического исследования. Через 6 месяцев отмечен наибольший клинический эффект. У значительной части пациентов уменьшение функционального класса стенокардии напряжения и недостаточности кровообращения по NYHA. В обеих группах установлено статистически значимое улучшение показателей глобальной систолической функции левого желудочка, а именно: уменьшение конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, конечно-диастолического индекса, конечно-систолического индекса и увеличение фракции выброса, без значимых различий между группами. Отмечено достоверное уменьшение объема как стабильных, так и преходящих дефектов перфузии, также без статистически значимых различий между группами, однако, при подсчете показателей дельты изменений дефектов перфузии выявлена статистически значимая разница, данный показатель через 6 месяцев оказался выше в группе клеточной терапии. Подобные результаты получены в исследовании, выполненном группой авторов из Медицинского центра Лейденского универ­ситета, которые показали, что интракардиальное введение стволовых клеток костного мозга улучшает перфузию сегментов миокарда как в месте введения, так и прилегающих сегментах [33, 34].

Таким образом, к настоящему моменту в отношении клеточной терапии остается не меньше вопросов, чем в начале ее клинического применения. Однако уже к настоящему моменту достаточно точно известно, что клеточная терапия с применением аутологичных клеток костного мозга безопасна и может помочь улучшить результат операции АКШ, особенно в тех областях ишемизированного миокарда, которые не могут быть непосредственно реваскуляризированы ввиду выраженного кальциноза коронарных артерий, дистального типа поражения, малого диаметра (менее 1,5 мм) коронарных артерий. И, тем не менее, до конца не определены необходимое количество вводимого клеточного материала, оптимальный способ введения клеток, наиболее эффективный тип стволовых клеток. В проведенных исследованиях варьируют критерии включения пациентов в исследование, хирургическая техника, сроки наблюдения, методы оценки клинической эффективности. Все это подтверждает, что данное направление медицины требует дальнейших научных клинических исследований.

Источник