Грибок глаза народные средства

Диагностика и лечение грибковых кератитов

03 Июн Диагностика и лечение грибковых кератитов

Грибковые кератиты остаются серьезной медицинской проблемой из-за трудностей диагностики, высокой резистентности к терапии, тяжести возникающих осложнений. Эта группа заболеваний является одной из основных причин инвалидности по зрению. По данным отдельных авторов, 44% всех центральных язв роговицы вызываются грибами. При посеве соскобов с роговицы выделяют следующие микромицеты: Candida parapsilosis, Fusarium-spp, Acremonium- kiliens, Paecilomces marquandi. Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Penicillium expansum + Penicillium – chrysogenum.

Рассмотрим один из клинических случаев, когда пациент носил силиконгидрагелевые контактные линзы, допуская погрешности в уходе и пользовании контактными линзами, которые считал не критическими. Первые признаки заболевания были покраснение глаза и появление отделяемого. Лечился у офтальмолога: капли сульфацил натрия 20%, тобрадекс до 10 раз в день, инъекции под конъюнктиву — дексаметазон, гентамицин. Первоначально состояние улучшилось, однако через 10 дней усилились боли и ухудшилось зрение в глазу. Появился хемоз конъюнктивы, отек век, большое количество слизисто-гнойного отделяемого, инфильтрат роговицы в оптической зоне, гипонион до 2 мм. Для уточнения диагноза выполнялось исследования на роговичном модуле HRT. Под эпителием в передней стороне обнаружены истонченные гифы. В соскобе с поверхности инфильтрата роговицы обнаружили обильный септированый мицелий. Была рекомендована местная и общая противомикотическая терапия — вариконазолом, интраконазолом. Лечение пациента включало: интраконазол 400 мг в первые сутки и по 200 мг2 раза в день со вторых суток. Местно — дифлюкан 2% 6 раз в день, Амфотерацин В 0,2 % в первые 4 дня каждый час и затем каждые 2 часа, кроме ночи. Проводилась местная и общая противовоспальтнльная терапия, применялись противомикробные средства, лубриканты. Инстилляции: индоколлир 0,1 % 4 раза, цикломед 1% 2 раза в день, вет-комод 6 раз, внутримышечно диклофенак натрия 75 мг в сутки, в/в капельно метрагил 500 мг 3 раза в сутки. Через 7 дней сделано микробиологическое исследование соскоба с роговицы обнаружен рост культуры Aspergillus fumigatus.

Несмотря на проведенное лечение произошло расплавление роговицы с перфорацией. Выполнено срочное хирургическое вмешательство пластика дефекта роговицы, теноновой капсулой и конъюнктивой, блефароррафия. Продолжена противомикотическая терапия. Постепенно состояние улучшилось, в последующих соскобах грибы не обнаружены. Было проведено кератопротезирование.

В рассматриваемом втором клиническом случае, пациент на протежении 2-х лет пользовался контактными линзами и многофункциональным раствором Syncrgy, последний раствор за неделю купил в интернет магазине. В последующем из раствора был высеян гриб род Aspergillus fumigatus. Обращало на себя внимание, помимо наличия красного глаза, в параоптической зоне роговицы округлый инфильтрат, гипонион. Был поставлен диагноз — каратоувеит смешаной этиологии, начата местная и общая терапия. Инстилляции Офтаквикс, Офтальмоферон, Индоколлир, Цикломед, инъекции под конъюнктиву — Цефазолин, Мезатон, Атропин. Состояние улучшилось, но через 6 суток наступило резкое ухудшение. В соскобе роговицы обнаружили септированный мицелий гриба, одновременно материал соскоба направлен на посев, произведено исследование на HRT — роговичном модуле, начата противомикотическая терапия. Амфотерацин В 0,2 % по схеме местно. В посеве обнаружен Fusarium-spp. Местная терапия состояние не улучшила. Начата системная противомикотическая терапия — вариконазол (вифенд). В первые сутки 600 мг на 2 приема, в последующем 400 мг 2 раза в день. Тем не менее произошло расплавление роговицы. Выполнили пластику дефекта роговицы донорской лиофилизированной роговицей. В результате повторного микроскопического исследования соскоба с роговицы грибы не высеяны. Пациенту произвели сквозную кератопластику. Дополнительно проводилась местная гипотензивная терапия — косопт, альфаган Р 0,15% .

В заключении следует сказать, что к местным факторам способствующим развитию кератомикозов относят бесконтрольное применение антибиотиков и кортикостероидов при лечении глазной патологии, микротравм возможных в ношении контактных линз. В качестве возбудителей грибковых кератитов описано более 100 различных видов грибов.
Наиболее часто дрожжевые грибы Candida и Penicillium встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом, грибы рода Aspergillus и Fusarium чаще встречаются в сельской местности. Кератит возникает после травм органическим материалом — трава, злаки, древесина, отмечен рост заболеваемости грибковым кератитом у городских жителей использующих контактные линзы. Без своевременной диагностики и антимикотической терапии микозы глаз приводят к тяжелым последствиям для больного, включая потерю органа зрения. Имеются трудности в назначении местного лечения. Необходимо ежедневно составлять и разводить растворы для инстилляций: Амфотерицин В 0,15-0,3%, вариконазола 1%. В инстилляциях необходимо назначение общей противомикотической терапии вориконазол (вифенд) 400 -600 мг 2 раза в день внутрь. При дрожжевых грибах хороший лечебный эффект дает 2% дифлюкан местно, системная терапия не применяется. Категорически нельзя применять кортикостероиды, часто возникают кератиты смешанной этиологии у пациентов пользующихся контактными линзами. Они подвергаются опасности заражения различными видами грибов, акантамёбой, герпесом одновременно с развитием тяжелого воспалительного процесса. Поэтому в руководствах по лечению акантамебного кератита антимикотические препараты входят в схему лечения.

В связи с отсутствием антимикотических препаратов выработана следующая схема лечения: при дрожжевых грибах применяют раствор дифлюкана 50 мг( раствор для в/в инъекций). При плесневых грибах: раствор амфотерицина В приготовленный ежедневно. Амфотерицин В из флакона, разбавляется 5 мл 5% глюкозы, затем из приготовленного раствора инсулиновым шприцом забирается 0,2 мл к которым добавляют 0,3 мл 5% глюкозы, таким образом получается необходимая концентрация раствора для закапывания глаз. Иногда используют 1% раствор вариконазола. При неэффективности местной терапии применяют системную противомикотическую терапию — интраконазол, вариконазол. В настоящее время приводится исследование применения лазерных методик лечения грибковых кератитов.

Используемая литература:
«Офтальмологические ведомости», «Журнал 2013г» том 6 №2 с.75-80,
«Диагностика и лечение грибковых кератитов», Ю.С. Астахов, Е.В.Скрябина, Я.С.Коненкова, Ф.О.Касымов, Т.С.Богомолова, О.Н.Пинегина.

Источник

Лечение блефарита у взрослых и детей. Анализ из глаза на возбудитель блефарита

Решение проблемы блефарита – это уничтожение инфекции (предварительно её нужно найти и идентифицировать) и восстановление защитных функций иммунитета. Так будет построено лечение в нашей клинике. Обычно блефарит сопутствует существенному снижению иммунитета. Глаза постоянно взаимодействуют с микробами окружающей среды – это норма. Но когда иммунная система перестает справляться со своей работой – возможно внедрение микробов с развитием блефарита. Почти любой блефарит можно вылечить, нужно только точно установить его причины. Вылечить блефарит народными средствами в домашних условиях невозможно

Мы предложим Вам грамотное лечение блефарита. В нашей клинике есть всё необходимое оборудование и опытные специалисты.

Диагностика блефарита. Причины и симптомы. Лечение в клинике «Эхинацея»

План лечения и препараты для лечения блефарита век и глаз мы подбираем строго исходя из причины. Это могут быть бактерии (стрептококк, стафилококк), вирусы, грибки, микроскопические клещи (демодекозный блефарит) на фоне снижения иммунитета или аллергия (мейбомиевый блефарит). При нормальной работе иммунитета блефарит вряд ли возможен.

Полный осмотр позволит врачу офтальмологу назначить эффективное лечение блефарита и его последствий.

Мы найдем причину блефарита, установим причину снижения иммунитета и проведем лечение.

• Бактериальный блефарит – это воспаление кожи век бактериями, чаще всего стрептококками и стафилококками. Для бактериального блефарита характерно образование язв (язвенный блефарит) и гнойных корочек и склеивание ресниц. Бывает, что мы обнаруживаем в анализах и более серьезные инфекции: хламидии, микоплазмы, токсоплазмы и др. Мы сделаем всё, чтобы установить тип инфекции, т.к. различные микробы чувствительны к различным противомикробным средствам. Если ваш блефарит плохо поддавался лечению – возможно, не была четко установлена его причина. Стрептококки, к примеру, удобно выявлять методом микробиологического посева из глаза, а хламидии – методом ПЦР.

• Вирусный блефарит – поражение кожи век вирусами (вирус простого герпеса, герпес 6 типа, Эпштейн – Барр вирус, цитомегаловирус). При вирусном блефарите мы обычно находим весьма существенное ослабление иммунитета. Характерные симптомы – это покраснение и отек век, высыпания на коже век, выраженные общие симптомы (недомогание, повышение температуры). Для диагностики вирусных инфекций проще и дешевле использовать анализы методом ПЦР. Для этого мы возьмем мазок или соскоб с пострадавшей части века. Забор анализа – процедура быстрая и безболезненная.

• Грибковый блефарит – это поражение кожи век болезнетворными грибами. Характерные симптомы такого блефарита – это отечность кожи век, кожа век может быть покрыта небольшими уплотнениями, гнойничками, которые, вскрываясь, образуют эрозии и язвочки. Анализ из глаза на грибок – возбудитель блефарита может показать банальную кандиду (возбудитель молочницы), но возможны и более серьезные грибковые инфекции, особенно при ослаблении Т-клеточного иммунитета. Анализы на грибки мы обычно проводим сразу двумя или тремя методами:посев на специальной среде, микроскопия и ПЦР. Это доступно по цене и позволят сделать правильный выбор противогрибкового препарата.

• Клещевой (демодекозный блефарит) – поражение век ресничным клещом Демодекс (Demodex). Обычные симптомы – это зуд, шелушение, утолщение и покраснение краев век, выпадение ресниц и их истончение. Для анализа из глаза на демодекоз мы возьмем по 2-3 пострадавших ресницы с каждого века. Демодекозный блефарит может сопровождаться демодекозом других участков кожи.

Лечение блефарита. Лечение в клинике «Эхинацея»

Положительный эффект лечения блефарита век и глаз заметен обычно уже на первой неделе лечения. Важно успеть провести лечение блефарита до формирования стойких дефектов век и потери ресниц.

Какие мероприятия проведет врач-офтальмолог в случае обнаружения блефарита:

• Офтальмологический осмотр. Бывает, что блефарит «идет в комплекте» с другими воспалительными заболеваниями глаз (кератит, конъюнктивит, болезни зрительного нерва), которые мы учитываем при планировании лечения.
• Поиск возбудителя блефарита. Сдавать на все инфекции – слишком дорого и не оправдано. Исходя из симптомов блефарита именно в Вашем случае врач-офтальмолог возьмет анализы из глаз на характерные виды микробов, вирусов или грибков или клещ демодекс. Мы планируем лечение блефарита исключительно исходя из результатов анализов.
• Лечение,направленное на облегчение симптомов блефарита (противовоспалительные капли и мази)
• По готовности анализа на бактерии, вирусы, грибок или демодекс врач офтальмолог (окулист) уточнит и дополнит схему лечения с учетом выявленного возбудителя.
• В случае необходимости проведет обследование имунитета (иммунограмма) и привлечет к лечению врача иммунолога.

• Проверить и наладить работу иммунитета (иммунограмма и курс укрепления пострадавшего звена иммунитета);
• Не допустить повторного заражения (врач рекомендует Вам профилактическое лечение и специальные гигиенические мероприятия).

Мы имеем большой опыт работы с детьми. Мы поможем Вашему ребенку и постараемся, чтобы ему было максимально комфортно в нашей клинике. Мы можем справиться с любым видом блефарита.

Источник

Грибок глаза народные средства

Cтатьи. Работа с контентом

Поиск

Грибковое поражение глаз (диагностика, лечение)

В.М. ДЕЛЯГИН, М.Б. МЕЛЬНИКОВА, Б.С. ПЕРШИН, Г.И. СЕРИК, Д.Т. ДЖАНДАРОВА

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1

Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии, заведующий отделением функциональной диагностики, тел. (495) 287-65-70 (доб. 48-09), e-mail: [email protected]

Мельникова Марина Борисовна — кандидат медицинских наук, офтальмолог, тел. (495) 287-65-70 (доб. 12-13), e-mail: [email protected]

Першин Борис Сергеевич — врач-офтальмолог, тел. (495) 287-65-70 (доб. 12-13), e-mail: [email protected]

Серик Галина Ивановна — аспирант отдела клинической физиологии, тел. (495) 287-65-70 (доб. 48-09), e-mail: [email protected]

Джандарова Джамиля Темирлановна — кандидат биологических наук, заведующая бактериологической лабораторией, тел. (495) 287-65-70 (доб. 13-30), e-mail: [email protected]

На основании собственных наблюдений и данных литературы представлены патофизиология, эпидемиология, диагностика и лечение грибкового поражения глаз. Грибковая инфекция глаз типична в случаях приобретенного и врожденного иммунодефицита, вероятна при онкологических заболеваниях, нейтропении ≤500/мл, устойчивой к антибиотикам лихорадке неясного генеза, тяжелых хирургических вмешательствах, внутривенном питании, концентрации в крови β-d-глюкана ≥20 pg. Исход грибкового эндофтальмита зависит от вирулентности микроорганизма, широты вовлечения внутриглазных сред, времени и вида вмешательства. Инфекция, связанная с плесневыми грибами, хуже, чем с дрожжевыми. При аспергиллезе преимущественно поражается желтое пятно. Обсуждается клинико-инструментальная картина. Акцентируется значение ультразвуковых исследований. Даны рекомендации по ведению и последующему наблюдению пациентов.

Ключевые слова: глаз, грибковая инфекция, дети.

V.M. DELYAGIN, M.B. MELNIKOVA, B.S. PERSHIN, G.I. SERIK, D.T. DZHANDAROVA

Federal Scientific and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev, 1 Samori Maschel St., Moscow, Russian Federation, 117997

Fungal damage of eyes (diagnosis and treatment)

Delyagin V.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, Head of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70 (ext. 48-09), e-mail: [email protected]

Melnikova M.B. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. (495) 287-65-70 (ext. 12-13), e-mail: [email protected]

Pershin B.S. — ophthalmologist, tel. (495) 287-65-70 (ext. 12-13), e-mail: [email protected]

Serik G.I. — postgraduate student of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70 (ext. 12-13), e-mail: [email protected]

Dzhandarova D.T. — Cand. Biol. Sc., Head of Bacteriology Laboratory, tel. (495) 287-65-70 (ext. 13-30), e-mail: [email protected]

Basing on own observations and literature data, we present pathophysiology, epidemiology, diagnosis and treatment of eye fungal infections. Eye fungal infection is typical in cases of congenital and acquired immunodeficiencies, it is likely with cancer, neutropenia ≤500/ml, with antibiotic-resistant fever of unknown origin, heavy surgery, intravenous nutrition, blood concentrations of β-d-glucan ≥20 pg. The outcome of fungal endophthalmitis depends on the virulence of the organism, involving intraocular media latitude, time and type of intervention. Infection associated with mold fungi is worse than the one associated with yeast. Aspergillosis predominantly affects the yellow spot. We discuss the clinical and instrumental pattern, emphasizing the importance of ultrasound examination. Recommendations are given on the treatment and follow-up of patients.

Key words: eye, fungal infection, children

Грибковое поражение глаз может быть результатом эндогенной диссеминации инфекции (чаще кандидозной) при врожденной или приобретенной иммуносупрессии, опухолевых заболеваниях, назначении внутривенных препаратов, бактериального сепсиса, системной антибиотико- и кортикостероидной терапии, длительной недостаточности питания, недавнего оперативного вмешательства на органах брюшной полости, алкоголизма, диабета, травм и гемодиализа 1. Экзогенные грибковые инфекции глаза, вызванные представителями плесневых грибков (чаще Paecilomyces, Acremonium и Sporothrix spp.), обычно развиваются после травмы, хирургического лечения или закапывания контаминированных растворов [4]. В современных условиях интенсивной терапии и оперативных вмешательств, активного лечения онкогематологических пациентов, ВИЧ-инфицированных, трансплантации органов грибковая инфекция, в том числе офтальмологическая, может быть проблемой в многопрофильных стационарах.

Этиология и патофизиология

Грибы чаще — эукариоты, которые в норме встречаются в природе. Для офтальмопатологии наиболее значимыми являются плесневые и дрожжевые грибки [5]. Плесневые грибы, известные как нитевидные, являются многоклеточными организмами, которые сформированы из спутанной массы, известной как мицелиум. Из этой массы отпочковываются проекции филаментов (гифы). Гифы могут иметь или не иметь перегородок. Гифы с перегородками (истинное разделение) состоят из нескольких клеток, гифы без перегородок такого разделения не имеют. Основные филаментные грибы с перегородками относятся к родам Aspergillus, Fusarium, Cephalosporium, Paecilomyces и Penicillium. Грибы без перегородок относятся к Mucor spp. Дрожжевые грибы — это одноклеточные организмы, которые могут развивать псевдогифы.

Частыми факторами риска [6] грибковой офтальмопатии (ГО) является кандидемия (предшествующие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), мальнутриция, иммуносупрессия, диабетическая ретинопатия). Candida при определенных условиях способна избыточно размножаться в ЖКТ с последующим переносом в кровь, оттуда через гемоофтальмический барьер — в глаз. Интравитреальная концентрация глюкозы выше у пациентов с диабетом в сравнении со здоровыми, что объясняет преимущественное поражение стекловидного тела грибами рода Candida [7]. C. albicans — наиболее частая причина эндогенного эндофтальмита. Эти грибы являются комменсалами, которые заселяют человеческий организм и в норме обнаруживаются в женских половых путях, в ЖКТ и органах дыхания [8].

В здоровом организме грибы находятся под иммунным контролем. При нарушении иммунной системы грибы могут распространиться по всему организму. Многие органы поражаются через кровоток, в том числе и глаз. При этом инфекция начинается в сосудистой оболочке и распространяется в сетчатку и стекловидное тело [Edwards].

К группе риска относятся больные с длительно стоящими центральными венозными катетерами, получающие внутривенные препараты, женщины в постменопаузе, новорожденные и недоношенные, пациентов с дистрофией, после хирургического вмешательства на органах ЖКТ, пациентов с диабетом, после трансплантации органов, с онкологическими заболеваниями [9].

Распространенность грибковой офтальмопатии

Современная интенсивная химио- и радиотерапия, необходимость иммуносупрессии при широко проводимых трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток, случаи неконтролируемой ВИЧ-инфекции, длительно стоящие внутривенные катетеры, массивная антибиотикотерапия привели к нарастанию числа случаев ГО. В развитых странах ГО встречается редко и преимущественно при лимфопролиферативных заболеваниях [10]. В странах с тропическим климатом и низкими социально-экономическими условиями жизни большинства населения до 22% доказанных случаев инфекционных эндофтальмитов связана с грибами [11]. Частота различных форм ГО зависит от предшествующего статуса пациента и путей внедрения инфекции. Например, частота всех форм экзогенного эндофтальмита после проникающего ранения глаза составляет 5%, из них 10% приходится на грибковую инфекцию. Но в случаях интраокулярного хирургического вмешательства частота эндофтальмита не превышает 0,05-0,2%, из них не более 5% — грибковый эндофтальмит. То есть травма глаза экзогенным материалом, контаминированным микробами и грибками, должна рассматриваться как угроза развития ГО. В противоположность экзогенному эндофтальмиту эндогенный эндофтальмит в 50% случаев — грибковый. Все пациенты, предрасположенные к оппортунистической инфекции, должны автоматически рассматриваться как угрожаемые по ГО. ГО весьма вероятна при онкологических заболеваниях, нейтропении ≤500/мл, устойчивой к антибиотикам лихорадке неясного генеза, тяжелых хирургических вмешательствах, внутривенном питании, концентрации в крови β-d-глюкана ≥20 pg 14.

Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика (ДД)

Первыми жалобами могут быть боль, «мушки перед глазами», скотомы, потеря зрения. Если очаг находится на периферии сетчатки или если пациент находится в крайне тяжелом состоянии, течение ГО может быть бессимптомным. При офтальмологическом осмотре кандидозный хориоретинит выглядит как маленькие кремовато-белые точки с прилежащим витреальным воспалением. Иногда очаги окружены геморрагическим венчиком. В месте возникновения очага сосуды сетчатки могут быть затушеваны. В стекловидном теле определяются непрозрачные образования, напоминающие пушистые шарики, которые могут быть соединены между собой нитями («нити жемчуга»). При неблагоприятном течении ГО могут образовываться эпиретинальные мембраны, которые ведут к витреоретинальной тракции и отслойке сетчатки. Если заболевание поддается лечению и очаги уменьшаются, формируются хориоретинальные рубцы. На месте этих рубцов могут формироваться сосудистые неоваскулярные мембраны. Более 2/3 пациентов страдают от двухстороннего процесса и у более ½ в воспаление распространяется на стекловидное тело. Часто развивается иридоциклит и скопление гноя в передней камере глаза. Инфекция радужки и цилиарного тела встречаются очень редко. При аспергиллезном эндофтальмите может выявляться иридоциклит с или без скопления гноя в передней камере глаза, желтый субретинальный или ретинальный инфильтрат с поражением желтого пятна. Прогрессия заболевания проявляется поражением стекловидного тела, что скрывая все детали глазного дна. Со временем очаги на сетчатке рубцуются. Аспергиллы тропны к сосудам, что ведет к тромбозу и последующему некрозу. Если грибы проникают в сосудистую оболочку глаза, может развиться эксудативная отслойка сетчатки или ее некроз. Криптококковый эндофтальмит обычно презентирует как мультифокальный хориоретинит в виде дискретных бело-желтых очагов различного размера. Сосуды сетчатки могут быть затушеваны, также может развиться различной интенсивности воспаление стекловидного тела. Некроз сетчатки сопряжен с геморрагическими изменениями и ее экссудативной отслойкой. В переднем сегменте глаза отмечается воспалительная реакция. При неблагоприятном течении происходит неоваскуляризация радужки и развитие катаракты. Кокцидиомикоз глаза встречается очень редко. Обычно возникает тяжелый гранулематозный иридоциклит с типичными преципитатами роговицы, напоминающими бараний жир. Мультифокальный хориоидит характеризуется наличием рассеянных, обособленных бело-желтых очагов размером менее диаметра диска. Иногда также обнаруживаются затушеванность сосудов, потеря прозрачности стекловидного тела, серозная отслойка сетчатки и ее геморраж 16.

Дифференциальная диагностика проводится с бактериальным или постперационным эндофтальмитом, экстрамедуллярными лейкемическими очагами, острым некрозом сетчатки, саркоидозом, токсоплазмозом, туберкулезом, сифилисом.

Визуализационные исследования

Важную роль в идентификации пациентов, у которых может быть грибковый эндофтальмит, играет клиническая настороженность. Грибковый эндофтальмит должен исключаться у пациентов с воспалением стекловидного тела, сочетающимся с хориоретинальным фокусом, с предшествующим или текущим серьезным ослабляющим заболеванием. Диагностика ГО основывается на офтальмологическом осмотре. При осмотре стекловидное тело обычно с помутнениями. Диски зрительных нервов стушеваны, незначительное венозное полнокровие, артерии слегка сужены. Визуализируется проминирующее в стекловидное тело округлое сероватое образование с разнокалиберными, преимущественно мелкими кровоизлияниями. Ультразвуковое исследование позволяет получить много дополнительной информации, особенно в случаях помутнения стекловидного тела. Грибковые разрастания визуализируются как плотные округлые образования без сосудов, без жидкостного содержимого. Могут обнаруживаться отек сетчатки, ее частичная отслойка за счет скопления воспалительной жидкости, распространение грибковых разрастаний в стекловидное тело. При флюоресцентной ангиографии в ранней фазе исследования хориоретинальные очаги определяются как гипофлюоресцентные скопления, в более поздних фазах возникает рассеивание.

Приводим клиническое наблюдение

Девочка Р. заболела остро во время летнего отдыха в Турции в июне 2013 года. Отмечались жалобы на выраженную слабость, фебрильную лихорадку, бледность кожных покровов, госпитализирована в детскую больницу г. Мармариса. При осмотре — гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, петехии, экхимозы. Диагностирован острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), пре-Т-вариант, 1 острый период. Третьего июля 2013 г. начата полихимиотерапия (ПХТ) и после стабилизации состояния девочка доставлена в ФНКЦ ДГОИ. ПХТ был продолжена. На фоне стабильного состояния с 27 июля появились транзиторные боли в костях, субфебрилитет. 29 июля 2013 г. на наружной поверхности правого бедра появился инфильтрат, из которого выполнен посев и получен рост филаментозного грибка Fusarium solani. Начата противогрибковая системная терапия. Первого августа 2013 г. девочка предъявила жалобы на снижение зрения в правом глазу. Ребенок был консультирован офтальмологом. Острота зрения составила 0,1. Была выполнена биомикроскопия глазного яблока с помощью щелевой лампы и фундус-линзы. Выявлено белое округлое эпиретинальное образование неправильной формы. По результатам ультразвукового исследования обнаружено инородное образование, распространяющееся в стекловидное тело от заднего полюса глаза (рис. 1).

Рисунок 1. Эхограмма глаза при грибковом эндфотальмите. От заднего полюса глаза в стекловидное тело распространяется бессосудистое недостаточно однородное образование (стрелки) максимальным диаметром до 7 мм

Учитывая отсутствие ремиссии ОЛЛ, длительный период агранулоцитоза, который осложнился системной бактериально-грибковой инфекцией, проводилась дифференциальная диагностика между грибковым эндофтальмитом и бластной инфильтрацией витреальной полости. 12 августа 2013 г. была отмечена отрицательная динамика за счет снижения остроты зрения до правильной светопроекции, после чего по данным офтальмоскопии был выставлен диагноз «грибковый эндофтальмит правого глаза». Принято решение об интравитреальном введении противогрибковых препаратов. Выполнены 2 введения Амфотерицина В 10 мкг (0,1 мл) и 3 введения Вориконазола 100 мг (0,05 мл). На фоне терапии отмечалась умеренная положительная динамика в виде частичного восстановления зрения. Было принято решение о хирургическом лечении по достижению I клинико-гематологической ремиссии, которая была достигнута 5 сентября 2013 года. Цель оперативного лечения — санация очага инфекции (грибкового эндофтальмита) для проведения дальнейшей ПХТ. Учитывая сохранение зрительных функций (правильная светопроекция), была выбрана органосохраняющая тактика хирургического вмешательства. Оперативное лечение (Б.С. Першин) выполнено на фоне заместительной гемостатической терапии. Операция — тотальная витрэктомия, частичное удаление макулярного фиброза и грибковых масс (рис. 2) с репозицией сетчатки, удаление хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы.

Рисунок 2. Культура грибка фузариум, вызвавшего эндогенный офтальмит

Во время удаления измененной гиалоидной мембраны и остаточных грибковых масс в макулярной зоне были диагностированы множественные некротические изменения сетчатой оболочки. Для того чтобы минимизировать возможную активность очага инфекции в послеоперационный период на фоне планируемой ПХТ, после репозиции сетчатки проведена тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением. После хирургического лечения, отмечена положительная динамика и регресс воспалительного процесса.

Таким образом, ГО (эндофтальмит) развилась на фоне соматической грибковой инфекции, депрессии иммунитета как геаматогенный занос. Лечение ГО было затруднено отсутствием ремиссии ОЛЛ и нарушением гемостаза, что сделало невозможным многократные парабульбарные инъекции. На момент достижения ремиссии и возможного проведения оперативного лечения зрительные функции сетчатки исчезли, сохранить зрение правого глаза не удалось. Тем не менее, несмотря на тяжесть офтальмологического проявления бактериально-грибкового сепсиса, удалось избежать энуклеации глазного яблока, санировав при этом очаг инфекции, что позволило продолжить лечение основного заболевания и добиться его ремиссии.

Лабораторные исследования при ГО

При любом подозрении на ГО должны исследоваться культуры крови, церебро-спинальной жидкости, слюны и мочи. Культуральное исследование подтверждает диагноз, но ложно-отрицательно в 30-56% случаев [19]. Образцы, полученные при витреоэктомии, являются более информативными при диагностике грибковых культур в сравнении с игольной биопсией стекловидного тела. Высоко информативна полимеразная цепная реакция (ПЦР). Главным преимуществом ПЦР над посевами является чувствительность и быстрота получения результата. Однако ПЦР не замещает традиционные микологические тесты, а дает возможность постановки раннего дифференциального диагноза между бактериальным и грибковым эндофтальмитом. Наиболее информативен метод микроматричного ДНК-анализа [20].

Лечение

Терапевтическое лечение — применение противогрибковых препаратов, в т.ч. интравитреально (табл. 1).

Таблица 1.

Противогрибковые препараты, используемые в офтальмологии

Класс препаратов	Препараты	Примечания
Полиеновые антибиотики	Амфотерицин	Связывается со стерином в клеточной мембране грибка и изменяет проницаемость данной мембраны, что ведет к гибели микроорганизма. Оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. При системном введении плохо проникает в стекловидное тело глаза. Субконъюнктивальное введение мало эффективно [Brod]. Активен против грибов рода Candida, Cryptococcus и Aspergillus
Имидазолы		Связываются со стенкой клеток грибов и изменяют внутриклеточную концентрацию электролитов. Имеют фунгистатическое действие
Флюконазол (Дифлюкан)	Бистриазол широкого спектра действия, селективно ингибирует грибковый цитохром Р-450 и стерол С-14 α-демил, блокирует превращение ланостерола в эргостерол, что нарушает клеточную стенку. Эффективен против грибов рода Candida, Cryptococcus и Aspergillus. Отмечается хорошее интравитреальное проникновение после системного введения
Кетоконазол (Низорал)	Фунгистатическое действие. Активен против Blastomyces dermatitidis, C immitis, Candida, Fusarium, в ряде случаев — Aspergillus.
Итраконазол (Споранокс)	Синтетический триазол
Миконазол (Абсорбин, Фемизол)	Назначается внутривенно в связи с плохой абсорбцией из ЖКТ. Используется как препарат 2-й линии в лечении от грибов родов Candida, Cryptococcus, Aspergillus и кокцидиомикоза. Используется в случае рефрактерности к Амфотерицину В
Вориконазол (Вифенд)	Триазол. Используется для первичного лечения инвазивного аспергиллеза и терапии спасения при инфекции, вызываемой грибами рода Фузариум или Scedosporium apiospermum
Химиотерапевтические агенты		Фторированные пиримидины. Используются в комбинации с другими агентами в связи с частым возникновением резистентности при использовании как моноагента
Флуцитозин (Анкобон)	Становится активным после проникновения в клетку и превращения во флуороцил, ингибирует синтез тимидина. Подавляет репликацию РНК и синтез белков. Активен против грибов Candida, Cryptococcus. Используется в основном в комбинации с Амфотерицином В. Клетки млекопитающих не способны превращать флуцитозин во флуорацил, поэтому флуцитозин низкотоксичен для человека
Эхинокандины		Ингибируют синтез клеточной стенки
Каспофунгин (Кансидас)	Используется при лечении рефрактерного аспергиллеза. Ингибирует синтез ß-(1,3)-Д-глюкана, ключевого компонента клеточной стенки

В качестве первой линии рекомендуются системные противогрибковые препараты с широким спектром действия: Амфотерицин В или Флюконазол [21, 22]. Витреоэктомия улучшает результаты лечения грибкового эндофтальмита. Преимуществами витреоэктомии является получение материала для посева, удаление живых организмов и продуктов воспаления из инфицированной полости стекловидного тела и предоставление интравитреального доступа для противогрибковых препаратов. Витреоэктомия и интравитреальное введение Амфотерицина В должны быть выполнены в тех случаях эндогенного грибкового эндофтальмита, когда отмечается прогрессирование несмотря на инициальную терапию с необходимым системным противогрибковым препаратом.

Исходы

Исход ГО зависит от вирулентности организма, широты вовлечения внутриглазных сред, времени и вида вмешательства. Инфекция связанная с плесневыми грибами хуже, чем с дрожжевыми. При ГО, связанной с грибами рода Аспергилл, исход хуже, т.к. очень часто поражается желтое пятно [23]. Своевременная терапия после ранней постановки диагноза помогает значимо снизить потерю зрения при всех формах грибкового эндофтальмита.

Заключение

В связи с современными возможностями диагностики и лечения первичных и вторичных иммунодефицитов, онкологических заболеваний, частота грибкового поражения глаз увеличилась. Наиболее неблагоприятно течет эндогенный грибковый эндофтальмит. Грибковый эндофтальмит является локальным проявлением системного заболевания, что требует междисциплинарного подхода при лечении.

Источник