Современные аспекты гипотензивного лечения глаукомы
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Российский государственный медицинский университет, Москва
На протяжении многих десятилетий выбор наиболее рационального гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы является одной из сложных и важных проблем офтальмологии [1]. Это обусловлено как значительным распространением заболевания, так и высоким процентом инвалидности среди больных глаукомой. По данным ряда авторов, около 1,7% населения в возрасте после 40 лет страдают глаукомой, в большинстве стран мира глаукома приводит к необратимой слепоте в 5–33% случаев [2]. Кроме того, несмотря на значительные достижения в разработке новых лекарственных препаратов, уровень инвалидности и слепоты от глаукомы за последние 30 лет практически не изменился [3].
Все гипотензивные лекарственные средства можно разделить на две основные группы: препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги и улучшающие ее отток. Почти все антиглаукоматозные препараты действуют на периферические отделы автономной нервной системы. Исключение составляют ингибиторы карбоангидразы, простагландины F2a и осмотические средства [3, 4].
Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости
К антиглаукоматозным препаратам, улучшающим отток внутриглазной жидкости, относятся миотики (холиномиметики), симпатомиметики и простагландины F2a.
Главным достоинством препаратов данной группы (особенно холиномиметиков) является патогенетическая обоснованность их влияния на гидродинамику глаза.
В настоящий момент наиболее широко используются М-холиномиметики. Они вызывают сокращение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы. Сужение зрачка приводит к раскрытию угла передней камеры, а сокращение цилиарной мышцы – к улучшению оттока водянистой влаги вследствие натяжения трабекулярной диафрагмы [1, 3, 4].
Из холиномиметиков наиболее популярен пилокарпин, который используется для лечения глаукомы уже более 100 лет. Препарат выпускается в виде 1%, 2% и 4% водного раствора, расфасован в тюбик-капельницу по 1,5 мл и флаконы по 5, 10 и 15 мл.
Инстилляции в конъюнктивальную полость водного раствора пилокарпина дают гипотензивный эффект продолжительностью около 6 ч. В среднем снижение офтальмотонуса составляет 3–4 мм рт.ст. Гипотензивный эффект водного раствора пилокарпина имеет неравномерный характер, это связано с особенностями внутриглазной фармакокинетики препарата [4, 5].
Для пролонгирования эффекта глазных капель пилокарпина дополнительно используют 0,5–1% раствор метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы и 5–10% раствор поливинилового спирта [1]. В качестве примера можно привести изоптокарпин, выпускаемый в виде 1%, 2% и 4% раствора (глазные капли) во флаконах по 15 мл. Благодаря 0,5% раствору гидроксиметилцеллюлозы, входящему в состав данного препарата, его гипотензивное действие сохраняется в течение 8–12 ч.
Говоря о пролонгированных лекарственных формах пилокарпина, нельзя не упомянуть о глазном геле пилокарпина, который выпускается в тубах по 5 г. Пилогель содержит 40 мг/г пилокарпина гидрохлорида и карбопол-940. Однократное применение данного препарата позволяет контролировать глазное давление в течение 12 ч.
К миотикам также относят и М,Н-холиномиметик карбохол. Глазные капли, содержащие карбохол, выпускаются в виде 1,5% и 3% раствора во флаконах по 15 мл. Карбохол не гидролизируется холинэстеразами и оказывает выраженное и пролонгированное действие. После однократной инстилляции раствора карбохола миоз развивается через 15–20 мин и сохраняется в течение 4–8 ч, снижение внутриглазного давления начинается через 20–30 мин и достигает максимума через 2 ч.
Отток внутриглазной жидкости улучшают a- и b-адреностимуляторы. В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина. Однако препараты данной группы не только улучшают отток водянистой влаги, но и угнетают ее продукцию. К сожалению, глазные капли, содержащие 1% и 2% раствор адреналина, не получили широкого распространения вследствие низкой биодоступности и выраженности побочных эффектов как местного, так и системного характера.
Присоединение пивалиловых групп к молекуле адреналина улучшает его липофильные свойства и как следствие в 20 раз увеличивает способность к проникновению через роговицу в переднюю камеру глаза при местном введении по сравнению с таковой у эпинефрина. После прохождения через гематоофтальмический барьер содержание препарата во влаге передней камеры эквивалентно концентрации, возникающей после применения 2% раствора эпинефрина.
По эффективности гипотензивного действия 0,1% раствор дипивалил эпинефрина соответствует 2% раствору адреналина, при этом лучше переносится больными [1]. 0,1% раствор дипивалил эпинефрина выпускается во флаконах по 10 мл.
В последние годы огромный интерес привлекают препараты, относящиеся к группе простагландинов F2a. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов, они в значительной степени снижают внутриглазное давление [1].
К подгруппе простагландинов F2a относятся 2 препарата: 0,005% раствор (глазные капли) латанопроста во флаконах по 2,5 мл и 0,12% раствор (глазные капли) унопростона. Препараты данной подгруппы дают выраженный гипотензивный эффект, кроме того, по данным литературы, унопростон улучшает кровообращение в тканях глаза.
Препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
К гипотензивным лекарственным средствам, угнетающим продукцию внутриглазной жидкости, относятся симпатомиметики (a2-адреностимуляторы), адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы.
Препаратами первого выбора в большинстве случаев являются адреноблокаторы [4, 6–12].
В настоящее время для лечения глаукомы применяют различные неселективные b1— и b2-адреноблокаторы и селективные b1-адреноблокаторы.
К неселективным b-блокаторам относят: тимолола малеат, левобунолол, метипранолол, бупроналол, пиндолол, картеолол, надолол и др. Из селективных b-блокаторов в офтальмологии в настоящий момент применяются атенолол и бетаксолол [4, 8, 9, 12-14].
В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы, представителем этой группы является оригинальный отечественный b1,2-a1-адреноблокатор проксодолол (1% и 2% раствор (глазные капли) в тюбике-капельнице по 1,5 мл).
Из неселективных b1,2-адреноблокаторов в нашей стране наиболее часто применяется 0,5% и 0,25% раствор (глазные капли) тимолола малеата во флаконах по 5 и 10 мл. Существует также новая пролонгированная форма тимолола малеата.
Неселективные b-адреноблокаторы, оказывая выраженное гипотензивное действие, неблагоприятно воздействуют на проводимость сердечной мышцы, тонус бронхиального дерева и кровоснабжение зрительного нерва. Практически все побочные эффекты обусловлены b2-бло кирующим компонентом данных лекарственных средств. В связи с этим наиболее целесообразно применение селективных b1-адреноблокаторов у больных бронхиальной астмой, бронхообструктивными заболеваниями легких. Наиболее часто из селективных адреноблокаторов используется 0,5% раствор (глазные капли) бетаксолола. Кроме того, на фармацевтическом рынке России имеется 0,25% глазная суспензия бетаксолола, содержащая карбомер-954, благодаря которому пролонгируется гипотензивный эффект препарата.
В настоящий момент в мире применяются следующие a2-адреноагонисты: клонидин, апроклонидин и бримонидин [3].
Гипотензивный эффект клонидина обусловлен снижением продукции водянистой влаги. В среднем на фоне применения клонидина офтальмотонус снижается на 5–9 мм рт.ст, гипотензивное действие клонидина развивается быстро и длится не более 8 ч [15].
Однако клонидин дает ряд побочных эффектов (сонливость, слабость, головокружение, сухость во рту), которые обусловлены центральным симпатолитическим действием препарата, поэтому применение клонидина для лечения глаукомы требует тщательного отбора больных [15, 16].
В отличие от клонидина апроклонидин (1% и 0,5%) плохо проходит гематоэнцефалический барьер и не вызывает заметных системных изменений в организме больного.
Клонидин выпускается в виде 0,125%, 0,25% и 0,5% раствора (глазные капли) в тюбике-капельнице по 1,5 мл. Апроклонидин выпускается в виде 0,5% раствора (глазные капели) во флаконах по 5 мл [3].
В настоящее время ингибиторами карбоангидразы местного действия являются 2 препарата: 2% раствор (глазные капли) дорзоламида гидрохлорида во флаконах по 5 мл и 1% глазная суспензия бринзоламида во флаконах по 5 мл. Данная группа антиглаукоматозных лекарственных средств, оказывая достаточно выраженное гипотензивное действие, практически не вызывает развития побочных эффектов системного характера [17].
Несмотря на наличие широкого спектра антиглаукоматозных препаратов, у 27–33% больных, страдающих глаукомой и офтальмогипертензией и получающих монотерапию гипотензивными средствами, была выявлена необходимость назначения дополнительных лекарственных средств для нормализации внутриглазного давления [10, 11, 18].
Наибольший гипотензивный эффект наблюдается при совместном применении препаратов, гипотензивное действие которых обусловлено различным воздействием на гидродинамику глаза. Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных глаукомой был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.
С этой целью в офтальмологической практике наиболее часто используется сочетание b-адреноблокаторов с препаратами других фармакологических групп. [3, 6, 8, 19, 20]. Однако при использовании комбинированных препаратов не следует забывать о возможном развитии системных эффектов, характерных для обеих составляющих комбинации.
Сочетание 0,5% раствора тимолола малеата и 2% или 4% раствора пилокарпина гидрохлорида используется в препаратах фотил и фотил-форте и тимпило-2 и тимпило-4, выпускаемых во флаконах по 5 мл.
Препарат нормоглаукон содержит 2% раствор пилокарпина гидрохлорида и 0,1% раствор метипранолола (неселективный b-адреноблокатор), выпускается во флаконах по 10 мл.
Отечественная фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные глазные капли проксофелин, содержащие 1% раствор проксодолола и 0,25% раствор клонидина. Препарат выпускается в тюбике-капельнице по 1,5 мл.
В последние годы в мировой офтальмологической практике появился новый комбинированный препарат косопт, содержащий 0,5% раствор тимолола малеата и 2% раствор дорзоламида гидрохлорида. Он выпускается во флаконах по 5 мл.
Таким образом, в последние десятилетия появился ряд новых гипотензивных препаратов, с помощью которых, возможно, будет достигнута компенсация внутриглазного дав ления у большего числа больных.
1. Егоров Е.А. Медикаментозная терапия глаукомы.// Рус. мед. журн.1999; 7 (1): 23-6.
1. Егоров Е.А. Медикаментозная терапия глаукомы.// Рус. мед. журн.1999; 7 (1): 23-6.
2. Либман Е.С. и соавт. Эпидемиологические аспекты медико-социальной проблемы глаукомы.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация,1998; (3 ): 30-40.
3. Нестеров А.П. Глаукома. М. Медицина, 1995.
4. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы. // Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3 (2): 86-8.
5. Спорова Н.А. Результаты длительного применения миотиков пролонгированного действия при первичной глаукоме. // Офтальмол. журн. 1981; 8: 483-5.
6. Егоров Е.А., Цибанева Е.В., Егоров А.Е. Эффективность сочетания пилокарпина и тимолола малеата в лечении глаукомы.// Вестн. офтальмол. 1996; 112 (3): 5-7.
7. Еричев В.П., Майчук Ю.Ф. Опыт применения тимолола малеата в терапии открытоугольной глаукомы. // Вестн. офтальмол. 1982; (3): 12-4.
8. Еричев В.П., Ермакова В.Н. Фотил и фотил форте: эффективность и место в гипотензивной терапии первичной глаукомы.// Материалы симпозиума “Применение фотила и фотила форте в свете современных принципов лечения глаукомы.” М.,1996; 1-10.
9. Lennard M.S., Tucker G.T., Silas J.H., Woods H.R. Debrisoquine polymorphism and metabolism and action of metipronolol, timolol, propranolol and atenolol. // Xenobiotica, 1986; 16 (5): 435-47.
10. Uusitalo R. Comparative study on the effect of two timolol preparation in glaucoma. // VOX Glaucoma.,1995;17 (1): 33-5.
11. Uusitalo J.R., Palkama A. Long-term evaluation of timolol. // Arch. Ophthalmol., 1989; 67: 573-81.
12. Zimmerman T.J. Topical ophthalmic beta blockers: a comparative review. // Journal of ocular pharmacology, 1993; 9 (4): 373-84.
13. Affrim M.B., Lowenthal D.T., Tobert J.A., Shirk J., Eidelson B., Cook T., Onesti G. Dinamics and kinetics of ophthalmic timolol. // The C.V. Mosby Co.1980.
14. Harris A. A comparative study of betaxolol and trusopt on the ocular circulation of glaucoma. // Final program 1998 Annual meeting of the American Academy of ophthalmology, November 8-11,1998, 137 p.
15. Бейгельман Н.В. Применение клофелина при лечении больных глаукомой.// Сборник научных трудов. “Консервативные и хирургические методы лечения в офтальмологии.”– Ташкент,1982, 18-20.
16. Пурвиньш И.В., Микажан В.Д., Шустер Я.Я., Мелзобс М.Я., Пурвиня С.П., Дамбите Г.Р., Балткайс Я.Я. О побочном действии клофелина и изоглаукона. // Вестн. офтальмол.1980; 3: 20-3.
17. Harris A. The effects of Timolol plus Dorsolamide on optic nerve head blood flow.// Abstract book. Symposium “Glaucoma”, Rome, Italy 1999, January 29-31, 12 p.
18. Mills K.B. Blind randomized non-crossover long-term trial comparing topical timolol 0,25% with timolol 0,5% in treatment of chronic glaucoma. // Brit. J. Ophthalmol., 1983; 67: 216-9.
19. Алексеев В.Н., Усачев В.В., Мартынова Е.В., Муратова Н.В. Комбинированные препараты в лечении первичной открытоугольной глаукомы. // Сборник научных трудов “Глаукома”. Вып. 3 – М., 1998.
Источник
Медикаментозная терапия глаукомы
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Медикаментозное лечение глаукомы является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной офтальмологии. Разработанные в последние десятилетия антиглаукоматозные гипотензивные средства создали у врачей ощущение некоторой расслабленности и самоуверенности. Однако анализ статистики прогрессирования глаукоматозного процесса в настоящее время не дает основания для чрезмерного оптимизма.
| Группа | Подгруппа | Название основных препаратов |
| Холиномиметики | М-холиномиметики | Пилокарпин |
| Симпатомиметики | a — и b -стимуляторы | Эпинефрин, дипивалил эпинефрина |
| Простагландины | Простагландин F2 a | Латанопрост |
| Симпатомиметики | a 2 -стимуляторы | Клонидин |
| Адреноблокаторы | a — и b -блокаторы | Проксодолол |
| b 1 -адреноблокаторы | Бетаксолол | |
| b1, 2-адреноблокаторы | Тимолол малеат | |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламида гидрохлорид | |
| Комбинированные препараты | Фотил, тимпило |
Наиболее часто используются 1 и 2% концентрации раствора. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций.
Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4 — 8 ч.
В пролонгированных глазных каплях пилокарпина в качестве растворителя используются 0,5 или 1% раствор метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5 — 10% раствор поливинилового спирта, что позволяет увеличить длительность действия при однократной инстилляции до 8 — 12 ч.
Из побочных явлений пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10 — 20 мин после инстилляции и длится до 6 ч. При длительном применении миоз сохраняется постоянно. Это имеет значение у пожилых больных с факосклерозом или начинающейся катарактой, так как на фоне узкого зрачка они отмечают существенное снижение остроты зрения. Следует отметить появление относительного спазма аккомодации через 10 — 30 мин после применения препарата.
В связи с этим поддержание постоянной высокой концентрации препарата в тканях глаза нецелесообразно, так как это создает условия для снижения эффективности, а также приводит к стойкому спазму цилиарной мышцы.
Функциональное состояние цилиарной мышцы является весьма важным для «гимнастики» глаза. Микросокращения этой мышцы постоянно как бы массируют трабекулярный аппарат, встряхивая и очищая его, улучшая кровоснабжение. Поэтому в течение года желательны периодическая (на 1 — 3 мес) отмена пилокарпина и замена его немиотическими антиглаукомными средствами.
Чувствительные больные могут отмечать после закапывания, особенно при использовании высоких концентраций препарата, преходящую головную боль. При длительном применении у некоторых больных отмечается возникновение фолликулярного конъюнктивита.
Применение пилокарпина противопоказано при иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах. Нежелательно его применение и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.
a — и b -стимуляторы
В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина, которые являются прямыми стимуляторами a — и b -рецепторов различной локализации.
Эпинефрин (адреналин) является одним из первых симпатомиметиков для лечения открытоугольной глаукомы. В терапии глаукомы применяются высокие концентрации эпинефрина — 1 и 2% растворы.
Механизм гипотензивного действия эпинефрина складывается из двух действующих факторов. Во-первых, эпинефрин улучшает отток ВВ из глаза по дренажной системе, а во-вторых, он кратковременно и незначительно угнетает ее продукцию. По некоторым данным, эпинефрин способен несколько улучшать отток жидкости и по увео-склеральному пути.
Местные побочные явления при длительном применении эпинефрина проявляются в гиперемии конъюнктивы, хронических аллергических конъюнктивитах, слезотечении. Такие реакции могут встречаться у более чем половины больных. Другим часто встречающимся осложнением бывает темная пигментация краев век, конъюнктивиты и реже роговицы.
Очень серьезным осложнением при лечении эпинефрином является возникновение отека желтого пятна, которое возникает в афакичных глазах.
Побочные действия общего характера проявляются в повышении артериального давления, тахикардии, аритмии, болями в области сердца, цереброваскулярными расстройствами.
Применение препарата противопоказано при закрытоугольной и смешанной глаукоме, повышенной чувствительности к эпинефрину, артериальной гипертонии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе. Также следует ограничивать применение глазных капель эпинефрина при беременности.
Дипивалил эпинефрина является современной лекарственной формой эпинефрина. Он выпускается в виде глазных капель с концентрацией 0,1% раствора действующего вещества в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 10 мл.
Дипивалил эпинефрина является предшественником, который при прохождении через роговую оболочку биотрансформируется в эпинефрин. Дипивалил эпинефрина обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче.
Гипотензивный эффект 0,1% раствора дипивалил эпинефрина соответствует эффекту 2% раствора эпинефрина. Обычно препарат назначают 1 — 2 раза в сутки.
Побочные явления местного характера менее выражены, чем при использовании эпинефрина. Значительно реже встречается пигментация переднего отдела глаза и век, а также токсическая макулопатия.
В связи с низкой концентрацией глазных капель дипивалил эпинефрина его показания к применению расширяются у пожилых больных и лиц, страдающих артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Простагландин F2 a
Латанопрост является предшественником простагландинов F2a, разработанным в последние годы специально для лечения глаукомы.
Латанопрост понижает офтальмотонус путем стимуляции увео-склерального оттока через цилиарное тело в супрахориоидальное пространство и затем в эписклеральные вены. Эффект действия препарата связан со взаимодействием непосредственно с простагландин F-рецепторами.
Латанопрост выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах объемом 2,5 мл. Рекомендуется закапывать 1 раз в день. Гипотензивный эффект латанопроста при длительном применении соответствует действию 0,5% раствора тимолола малеата.
Из выявленных к настоящему времени побочных явлений следует отметить, что через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужной оболочки глаза от голубой окраски до коричневой. Также появились данные о развитии переднего увеита и макулярного кистовидного отека на фоне лечения латанопростом.
Средства, угнетающие продукцию
a 2 -Стимуляторы
Клонидин выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах емкостью 1,5 мл и флаконах 5 и 10 мл. Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.
Офтальмотонус под влиянием клонидина снижается быстро. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать 2 — 4 раза в день.
Местные побочные явления проявляются в виде жалоб на жжение в глазу, чувство инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, выявляются гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.
Синдром красного глаза в практике терапевта. Глазные проявления системных заболеваний.
Ирит при болезни Бехчета. Красный глаз, начинающийся гипопион (гной в передней камере глаза)
Склерит при ревматоидном артрите. Боль в области глаза, дилатация поверхностных и глубоких сосудов склеры, отек конъюнктивы
Эписклерит при ревматоидном артрите. Расширены только поверхностные сосуды склеры и конъюнктивы. Боли может не быть.
Гипопион. Причины: болезнь Крона, язвенный колит, саркоидоз, болезнь Бехчета, туберкулез (из Diagnostic picture tests in clinical medicine, G.S.J. Chessell, et al. и Oxford textbook of medicine. Ed. D.J. Weatherall)
Побочные реакции общего характера проявляются в сонливости, замедлении скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут проявляться брадикардия, запоры, снижение желудочковой секреции, импотенция. Следует отметить, что даже при местном применении в виде глазных капель клонидин может снижать системное систолическое и диастолическое артериальное давление.
Противопоказаниями для назначения клонидина являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и некоторые общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия.
a — и b -адреноблокаторы
Проксодолол выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Рекомендуется применять 2 — 3 раза в день.
Гипотензивный эффект довольно выражен. Максимальное снижение ВГД около 7 мм рт. ст. от исходного уровня. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8 — 12 ч. Механизм снижения офтальмотонуса проявляется в угнетении внутриглазной жидкости.
К побочным эффектам относятся брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных. В связи с этим препарат противопоказан к применению при наличии у пациентов бронхиальной астмы, других хронических заболеваний легких, сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, артериальной гипотонии.
b 1 -адреноблокаторы
Бетаксолол является селективным b 1-адреноблокатором пролонгированного действия. Выпускается в виде 0,5% раствора в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.
Снижение ВГД под влиянием однократной инстилляции бетаксолола сохраняется до 12 ч. При его использовании не отмечается миоза, спазма аккомодации и ухудшения зрения. Обычно рекомендуется применять 2 — 3 раза в день.
Из побочных явлений местного характера следует отметить кратковременный дискомфорт в глазах и слезотечение, возникающие сразу после закапывания. Редко выявляются снижение чувствительности роговицы, ее пятнистая окрашенность, анизокория.
Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих дополнительно перорально b -блокаторы, резерпин, адренергические психотропные вещества, при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.
b 1,2 -Адреноблокаторы
Из препаратов этой подгруппы в нашей стране наиболее широко применяется тимолол малеат.
Тимолол малеат является наиболее известным представителем неселективных b -адреноблокаторов для лечения глаукомы.
Выпускается в виде глазных капель в двух концентрациях 0,25 и 0,5%, при содержании в 1 мл соответственно 2,5 и 5 мг активного вещества. Расфасовывается в стеклянные или пластмассовые флаконы, снабженные капельницами, емкостью 5 мл.
Механизм снижения офтальмотонуса тимолола малеата заключается в угнетении секреции ВВ. При длительном применении тонографические исследования показывают умеренное улучшение оттока жидкости из глаза.
Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35%. Тимолол малеат закапывают 1 — 2 раза в день.
Тимолол малеат при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока.
Местные побочные реакции проявляются в сухости глаза, раздражении конъюнктивы, отеке эпителия роговицы, точечном поверхностном кератите, аллергическом блефароконъюнктивите.
Встречаются, хотя и очень редко, достаточно серьезные побочные явления общего характера. При повышенной чувствительности к тимололу малеату даже однократная инстилляция может вызвать падение артериального давления вплоть до коллапса. Довольно часто, особенно в начале лечения, отмечаются брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость. В последнее время приводятся данные об угнетающем влиянии препарата на психический статус. Он может вызывать депрессию, психоастению.
Тимолол малеат противопоказан для применения у больных с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, повышенной чувствительностью к нему, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. Должен использоваться осторожно у больных сахарным диабетом, особенно с лабильным течением.
Тимоптик-депо является новой пролонгированной лекарственной формой тимолола малеата. Выпускается в двух концентрациях (0,25 и 0,5%) во флаконах, снабженных дозаторами, рассчитанными на 1 каплю раствора.
Препарат применяют только 1 раз в день, так как длительность его гипотензивного эффекта при однократном применении превышает 24 ч. Таким образом, общее количество препарата, поступающее в организм, уменьшается в 2 раза. За счет этого повышается переносимость и безопасность препарата, уменьшаются побочные реакции общего характера.
Экономические расчеты показали, что применение тимоптика-депо рентабельнее для больного, чем использование обычного непролонгированного тимолола малеата.
Комбинированные препараты
Фотил, фотил-форте и тимпило представляют собой комбинацию тимолола малеата и пилокарпина. Воздействуя на различные точки, они дают усиление гипотензивного эффекта.
Фотил и тимпило представляют собой комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина, причем в 1 мл содержатся 5 мг тимолола малеата и 20 мг пилокарпина гидрохлорида.
Фотил-форте содержит комбинацию 0,5% тимолола малеата и 4% раствора пилокарпина, активных веществ в 1 мл — 5 мг тимолола малеата и 40 мг пилокарпина гидрохлорида.
После инстилляции препарата эффективное снижение ВГД происходит начиная со второго часа, максимальный эффект наступает через 3 — 4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Рекомендуется применять фотил и фотил-форте 1 — 2 раза в день.
Местные побочные реакции более выражены при использовании фотила-форте за счет более высокой концентрации пилокарпина. Они проявляются в быстро проходящем чувстве жжения, боли в глазу, затуманивании зрения, гиперемии конъюнктивы. При продолжении лечения эти явления уменьшаются.
Системные побочные реакции соответствуют реакциям, свойственным обоим препаратам в отдельности.
Ингибиторы карбоангидразы
Дорзоламид гидрохлорид — это новый ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель и представляющий собой 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида, расфасованный во флаконы-капельницы по 5 мл.
Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата и сохраняется 12 ч. Дорзоламид гидрохлорид хорошо комбинируется практически со всеми гипотензивными препаратами, давая потенцирование лечебного эффекта.
Местный ингибитор карбоангидразы дорзоламид гидрохлорид применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при раздельном применении — 3 раза в день.
В процессе наблюдения за пациентами не было отмечено каких-либо серьезных побочных явлений, за исключением чувства легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, которое отмечали 80% испытуемых, горечи во рту (15%).
Рациональный подход к назначению гипотензивных препаратов
Рациональный подход к гипотензивному лечению глаукомы определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного.
Препаратами первого выбора в настоящее время являются b -адреноблокаторы (тимолол малеат), а также холиномиметик (пилокарпин). Сочетание b -адреноблокатора и холиномиметика позволяет воздействовать как на продукцию ВВ, так и на ее отток (комбинированные препараты тимпило, фотил, фотил-форте).
Остальные офтальмогипотензивные средства (антихолинэстеразные, симпатомиметики, простагландины, ингибиторы карбоангидразы) относятся к препаратам второго выбора. Их назначают при непереносимости или недостаточной эффективности b -блокаторов и/или пилокарпина.
Для уменьшения отрицательного действия феномена привыкания целесообразно ежегодно проводить замену лекарственных препаратов на 2 — 3 мес, используя для этого препараты второго выбора. Временная замена препарата на другой позволяет восстановить его гипотензивное действие. Следует иметь также в виду, что каждое гипотензивное средство не только снижает ВГД, но и оказывает вляние на различные естественные метаболические процессы в глазу. Периодическая смена лекарственных средств способствует поддержанию нормального метаболизма.
Лечение острого приступа глаукомы
Особое место занимает лечение острого приступа глаукомы, который относится к эксиренным неотложным состояниям в медицине. Другими словами, первую помощь в этой ситуации должен оказывать врач любого профиля в обязательном порядке.
Рекомендуемая методика состоит в назначении в течение первого часа инстилляции пилокарпина каждые 15 мин, затем 2 раза каждый час и в последующем каждые 4 ч. Одновременно закапывают 2 раза в день тимолол малеат. Внутрь больной получает ацетазоламид (по 0,25 г 4 раза в день) и глицерол (из расчета 1 г на 1 кг массы тела 1 раз в день). Из общих процедур применяются горячие ножные ванны, в полевых условиях можно дать солевое слабительное.
В дальнейшем больной должен быть срочно направлен на специализированный офтальмологический прием для госпитализации и дальнейшего ведения. Приступ, некупируемый в течение 24 ч, подлежит лазерному или хирургическому лечению.
Источник
