Гепа мерц нет похмелья

Препарат Гепа-Мерц в лечении больных с алкогольными поражениями печени

Алкоголизм и алкогольные поражения внутренних органов занимают значительное место среди заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран, включая США и европейские страны. Так в США количество лиц, страдающих алкоголизмом или имеющих алкогольные поражения внутренних органов, составляет около 10% от взрослого населения страны, в Германии число больных алкоголизмом приближается к 3 млн., в России таких больных около 10 млн.

От злоупотребления алкоголем страдают все внутренние органы и системы, но наиболее сильный урон наносится клеткам печени, так как именно там происходит метаболизм этанола, с образованием глюкозы и воды. И хотя печень отличается большой способностью к регенерации клеток с восстановлением утраченных функций, длительное воздействие токсического фактора (этанола) приводит к развитию гепатита, а впоследствии и цирроза печени. Риск развития алкогольного поражения печени повышается при регулярном употреблении алкоголя, в течение 10-12 лет, что не исключает развитие болезни у лиц, с меньшим стажем алкоголизма.Дополнительными факторами развития поражений печени служат избыточный вес, пол (у женщин болезнь развивается раньше), неправильное питание (обилие в еде тугоплавких жиров в сочетании с алкоголем ускоряет поражение печени).

Лечение алкогольных поражений печени должно включать как полный отказ от употребления алкоголя, так и патогенетическую и симптоматическую терапию. Учитывая, что дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие такого грозного осложнения болезни, как печеночная энцефалопатия, связано преимущественно с высоким уровнем аммиака в крови, оправданным является назначение препаратов, имеющих гипоаммониемическое действие. Среди препаратов этой группы можно отдельно выделить препарат Гепа-Мерц(L-орнитин-L-аспартат), его способность снижать уровень аммиака связана с несколькими механизмами: участие в орнитиновом цикле, стимуляция ферментов карбамоилфосфатсинтетазы и орнитина карбамоилтрансферазы. Эффективность препарата Гепа-Мерц для лечения печеночной энцефалопатии была доказана в нескольких крупных мультицентровых рандомизированных исследованиях.

Гепа-Мерц может применяться как в виде раствора для перорального применения, так и в виде внутривенных инфузий. Суточная дозировка при пероральном применении 9-18 г в сутки, при внутривенном капельном введении Гепа-Мерц применяется в дозе 20-40г в сутки(4-8 ампул), разведенных в 500 мл физ. раствора или 5% раствора глюкозы.

Применение препарата Гепа-Мерц в течение не менее 14 дней у пациентов с латентной формой печеночной энцефалопатии привело к достоверному улучшению психометрических тестов и значительному снижению уровня аммиака в крови. Длительный курс терапии (не менее 6 месяцев) в дозе 9 г в сутки обеспечивает предотвращение повторных эпизодов печеночной энцефалопатии.

Источник

Гепа-Мерц порошок : инструкция по применению

Лекарственная форма

Гранулят для приготовления раствора для приема внутрь, 5г

Состав

1 пакетик содержит

активное вещество – L-орнитина-L- аспартат 3.0000 г,

вспомогательные вещества: кислота лимонная безводная, натрия сахарин, натрия цикламат, ароматизатор лимонный, ароматизатор апельсиновый, желтый «солнечный закат» FCF (Е110), повидон 25, фруктоза

Описание

Гранулы от светло-оранжевого до оранжевого цвета, сыпучие, с цитрусовым запахом. 5% раствор препарата светло — оранжевого цвета, слегка опалесцирующий.

Фармакотерапевтическая группа

Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей. Препараты для лечения заболеваний печени.

Фармакологические свойства

Фармакокинентика

Орнитина аспартат диссоциирует на составляющие его компоненты- аминокислоты орнитин и аспартат, которые всасываются в тонкой кишке путем активного транспорта через кишечный эпителий. Обе аминокислоты имеют короткий период полувыведения 0,3-0,4 часа. Выводится с мочой через цикл мочевинообразования.

Фармакодинамика

In vivo действие L-орнитина-L-аспартата осуществляется посредством двух ключевых методов детоксикации аммиака: синтеза мочевины и синтеза глютамина посредством аминокислот – орнитина и аспартата.

Синтез мочевины происходит в околопортальных гепатоцитах, где орнитин выступает как активатор двух ферментов: орнитинкарбамоилтрансферазы и карбамоилфосфатсинтетазы, а также как субстрат для синтеза мочевины.

Синтез глютамина происходит в околовенозных гепатоцитах. При патологических условиях аспартат и другие дикарбоксилаты, включая продукты метаболизма орнитина, абсорбируются в клетках и используются там в форме глютамина для связывания аммиака.

Глутамат служит в качестве аминокислоты, связывающей аммиак как в физиологических, так и патологических условиях. Полученная аминокислота глютамин представляет собой не только нетоксичную форму для выведения аммиака, но и активирует важный цикл образования мочевины (внутриклеточный обмен глютамина).

В физиологических условиях орнитин и аспартат не угнетают синтез мочевины.

Препарат снижает повышенный уровень аммиака в организме, в частности, при заболеваниях печени. Действие препарата связано с его участием в орнитиновом цикле Кребса (образование мочевины из аммиака). Способствует выработке инсулина и соматотропного гормона. Улучшает белковый обмен при заболеваниях, требующих парентерального питания.

Показания к применению

— острые и хронические заболевания печени, сопровождаемые гипераммониемией (в том числе циррозы, вирусные гепатиты, при жировой дистрофии, токсических поражениях печени на фоне отравления алкоголем)

— печеночная энцефалопатия (латентная и выраженная)

Способ применения и дозы

Внутрь по 1-2 пакетика гранулята, растворенного в 200 мл жидкости, до 3-х раз в сутки во время или после еды.

Курс лечения от 2 недель до 3-х месяцев в зависимости от течения заболевания.

Побочные действия

Противопоказания

— гиперчувствительность к L-орнитину-L-аспартату или другим компонентам препарата

— выраженная почечная недостаточность (клиренс креатина более 3 мг/100мл)

— детский и подростковый возраст до 18 лет

Лекарственные взаимодействия

Особые указания

Гранулы Гепа-Мерц содержат фруктозу. Препарат не рекомендуется пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы.

1 пакетик гранул Гепа-Мерц содержит 1.13 г фруктозы (эквивалентно 0,11 CEU), что следует учитывать пациентам, страдающим сахарным диабетом.

При длительном применении гранулы Гепа-Мерц могут причинить вред зубам (кариес).

Беременность и лактация

Следует избегать приема гранул Гепа-Мерц в период грудного вскармливания и в период беременности.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами.

В зависимости от течения заболевания может ухудшиться способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами.

Передозировка

Симптомы: усиление выраженности побочных действий.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, симптоматическая терапия.

Форма выпуска и упаковка

По 5.0 г в пакетики из многослойной (бумага-полиэтилен-алюминий-полиэтилен) фольги. По 30 пакетиков вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку картонную.

Источник

Взаимосвязь гепатопротекции и детоксикации в терапии при функциональных нарушениях работы печени

Резюме. В статье представлены этиопатогенетические аспекты развития различных нарушений функции печени, рассмотрены вопросы лечения больных с хронической печеночной недостаточностью и печеночной энцефалопатией. Приведена обширная доказательная база эффективности применения препарата Гепа-Мерц у пациентов с различными патологиями печени.

Печеночная недостаточность. Причины и следствие

В настоящее время отмечается не­уклонный рост числа пациентов, в основном трудоспособного возраста, с острыми и хроническими заболеваниями печени, течение которых в подавляющем большинстве случаев сопровождается осложнениями различной степени тяжести. Ежегодно >2 млн человек во всем мире умирают от печеночной недостаточности (ПН), характеризующейся грубыми несоответствиями между потребностями организма и функциональными возможностями печени (Сулима Д.Л., 2009; Исраилова В.К., Айткожин Г.К., 2012).

Как известно, в организме человека печень выполняет следующие функции (Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003):

1. Пищеварительная — синтез и экскреция желчи. Гепатоциты синтезируют из холестерина и извлекают из синусоидных капилляров желчные кислоты, а также билирубин из гемоглобина гемолизированных эритроцитов. Желчь выделяется в двенадцатиперстную кишку, где частично ощелачивает желудочное содержимое, инактивируя пепсины и создавая необходимую кислотность для активации ферментов поджелудочной железы.

Кроме того, соли желчных кислот способствуют эмульгированию жиров и повышают эффективность их гидролиза, улучшая всасывание жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Желчь влияет также на перистальтику кишечника, состав кишечного микробиома, препятствует гнилостным реакциям в толстом кишечнике.

2. Барьерная (дезинтоксикационная) функция состоит в обезвреживании:

а) токсичных соединений, поступивших с пищей либо образовавшихся в кишечнике за счет деятельности его микрофлоры, а также лекарственных веществ;

б) избытка собственных гормонов (глюкокортикоиды, альдостерон, андрогены, эстрогены, инсулин, глюкагон, ряд гастроинтестинальных гормонов) и биогенных аминов (гистамин, серотонин, катехоламины), а также токсичных промежуточных и конечных продуктов метаболизма.

Детоксикация происходит путем ферментативного окисления, восстановления, метилирования, ацетилирования, гидролиза и последующей конъюгации с рядом веществ (глюкуроновой, серной и уксусной кислотами, глицином, таурином и др).

3. Экскреторная — выделение из крови в составе желчи большого числа веществ, обычно трансформированных в печени, что является ее участием в обеспечении гомео­стаза.

а) синтез белков крови (весь фибриноген, 95% альбуминов, 85% глобулинов);

б) синтез белков свертывающей и противосвертывающей системы крови (факторы I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII, антитромбин, антиплазмин);

в) ферментосинтетическая функция.

5. Метаболическая функция обусловлена тем, что печень участвует в обмене белков (дезаминирование и трансаминирование аминокислот, образование мочевины, глутамина, креатина и др.), жиров (синтез триглицеридов, фосфолипидов, холестерина, желчных кислот, липопротеидов, ацетоновых тел, окисление триглицеридов и др.), углеводов (гликогенез, гликогенолиз, включение в обмен глюкозы, галактозы и фруктозы, образование глюкуроновой кислоты и др.), витаминов (особенно жирорастворимых A, D, Е, К).

6. Эритрокинетическая (деструкция эритроцитов, деградация гема с последующим образованием билирубина).

7. Депонирующая (депонирование и высвобождение по мере потребности гликогена; витаминов A, D, К, С, РР; микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт, молибден и др.); крови).

8. Иммунная (участие фагоцитирующих клеток фон Купффера в реакциях иммунологического надзора, иммунопоэз).

С клинических позиций ПН рассматривают как результат уменьшения массы функцио­нирующих гепатоцитов ниже критического уровня (рис. 1) — вследствие либо их массивного некроза при токсическом, вирусном или ишемическом повреждении ранее здоровой ткани печени, либо обострения и острой декомпенсации хронического заболевания у пациентов с ранее скомпрометированными и ограниченными функциональными резервами органа (табл. 1) (Исраилова В.К., Айткожин Г.К., 2012).

Фактор	Пример
Токсические вещества	Фосфор, мышьяк, хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, алкоголь, грибной яд
Лекарственные средства	Цинхофен, парацетамол, ингаляционные анестетики, рифампицин, хлорпромазин, нитрофураны, сульфаниламиды, барбитураты
Вирусы	Вирусы гепатитов, инфекционного мононуклеоза, желтой лихорадки
Заболевания печени, сопровождающиеся резким уменьшением массы паренхимы органа	Альвеококкоз, ЦП, первичные злокачественные новообразования, длительная обтурация желчных протоков, холестаз с развитием «желчных некрозов»
Вторичное вовлечение печени в патологический процесс при заболеваниях других органов и систем	Сердечно-сосудистые заболевания, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, некоторые инфекционные заболевания
Стрессовые ситуации	Массивные ожоги, септический аборт, шок

Грозным последствием поражения печени является печеночная энцефалопатия (ПЭ) — синдром, объединяющий комп­лекс потенциально обратимых нарушений нервной и психической деятельности, возникающий в результате острой или хронической ПН. При поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента (Вовк Е.И., 2003).

Среди основных причин развития ПЭ можно выделить следующие группы факторов: первичные поражения гепатоцитов (хронический гепатит, гематохроматоз, токсические поражения и др.); вторичные поражения паренхимы печени (жировая дистрофия при СД, холестатические состояния и др.); заболевания, сопровождающиеся портокавальным шунтированием (портальная гипертензия, вовлечение большого круга кровообращения при сердечной недостаточности).

Важнейший фактор развития ПН — цирроз печени (ЦП) — входит в ТОП-20 ведущих причин смертности населения во всем мире и, согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, сохранит занимаемую позицию в модели глобальной смертности за период 2004–2030 гг. (World Health Organization, 2008). У примерно 40% пациентов течение ЦП может некоторое время быть бессимп­томным, поэтому часто заболевание диагнос­тируют в стадии декомпенсации, при наличии явных клинических признаков асцита, спонтанного бактериального перитонита, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при сформировавшейся портальной гипертензии (Heidelbaugh J.J., Bruderly M., 2006; Щербиніна М.Б., Скирда І.Ю., 2009).

Среди наиболее частых причин ЦП — вирусный гепатит (10%), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) при сопутствующем ожирении, СД (10%), билиарная обструкция (5–10%), гемохроматоз (5–10%). Однако главным фактором, приводящим к развитию ЦП, является злоупотребление алкоголем (60–70%) (Heidelbaugh J.J., Bruderly M., 2006). Доказано, что смертность пациентов с алкогольной болезнью печени (АБП) значительно выше, чем при других формах ЦП. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), чрезмерное употребление алкоголя приводит к потере примерно 30 лет потенциальной жизни таких больных (Heidelbaugh J.J., Bru­derly M., 2006).

Согласно классификации Чайльд-Пью, основанной на данных биохимического анализа крови и осмотра пациента, а также анамнестических данных, выделяют три степени печеночно-клеточной недостаточности (табл. 2). Это прогностическая классификация, предложенная для оценки выживаемости. При компенсированном ЦП 10-летняя выживаемость составляет 47%, при декомпенсированном — 16% (Радченко В.Г. и соавт., 2010).

Параметр	Баллы
	1	2	3
Билирубин, мкмоль/л	50
Альбумин, г/л	>35	34–30	60	40–59	6
Состояние питания	Отличное	Хорошее	Плохое
Асцит	Нет	Легко контролируется	Резистентный
Энцефалопатия	Нет	I–II стадия	III–IV стадия
Сумма баллов по всем признакам	Градации (класс) по Чайльд-Пью
5–6 (компенсированная)	А
7–9 (субкомпенсированная)	В
>10 (декомпенсированная)	С

Анализ соотношения уровней биохимических маркеров поражения печени, в том числе билирубина; белковых фракций крови; маркеров цитолиза — ферментов аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ); маркеров холестаза — щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП) также позволяет получить представление о причинах развития и уровнях патологического процесса, состоянии портальных трактов, наличии некроза и сохранности билиарного полюса гепатоцитов (табл. 3) (Яковенко Э.П., 2008).

Лабораторные показатели	Уровень в плазме крови	Клиническая интерпретация
Билирубин общий и конъюгированный		Некрозы гепатоцитов, холестаз
АлАТ, АсАТ		Некрозы гепатоцитов
АлАТ, АсАТ	Норма	Отсутствие некрозов или низкая активность процесса
ЩФ, ГГТП		Холестаз на уровне внутри- или внепеченочных протоков
ГГТП		Гепатоцеллюлярный холестаз, токсические поражения печени
Альбумины, протромбиновый индекс		Печеночно-клеточная недостаточность
γ-Глобулины		Иммунные (аутоиммунные) нарушения
Железо в плазме крови, ферритин		Некроз гепатоцитов (гемохроматоз, вторичное накопление железа в печени)

Поражение печени и психоневрологический статус пациента

Патогенез ПЭ является предметом продолжительных научных дискуссий: сегодня существует множество различных патогенетических теорий, большинство из которых основаны на оценке дисфункции нейромедиаторных систем (Илюк Р.Д. и соавт., 2007; Исраилова В.К., Айткожин Г.К., 2012).

Для описания патогенеза ПЭ предложены различные теории: аутоинтоксикации, ложных нейромедиаторов, нарушения метаболизма моноаминов и эндогенных опиатов, нейроингибиция через вовлечение γ-aминомасляной кислоты, бензодиазепиновых рецепторов и др. Однако ни одна из них не является всеобъемлющей и не способна полностью объяснить все многообразие характерных для ПЭ метаболических нарушений и клинических симптомов. Эти теории следует рассматривать не как взаимоисключающие, а скорее как взаимодополняющие механизмы, взаимодействующие друг с другом в рамках развития общего комплексного процесса (рис. 2) (Зайцев И.А., 2010). Основным моментом патогенеза ПЭ является нарушение метаболизма аммиака, образуемого в основном в печени в процессе дезаминирования аминокислот. В норме аммиак обезвреживается двумя путями: в орнитиновом цикле мочевинообразования (цикл Кребса — Гензелейта), проходящем в печени, а также путем аминирования глутамата с образованием глутамина. Последняя реакция протекает как в печени, так и в мышцах. При ПН детоксикационные функции печени снижаются, развивается гипераммониемия (Исраилова В.К., Айткожин Г.К., 2012).

Таким образом, в организме больного с ПН не вырабатывается каких-то специальных токсических субстанций, ответственных за развитие ПЭ, — токсическое действие оказывают обычные метаболиты, которые вследствие ПН (или при портосистемном шунтировании крови) поступают в кровь в повышенном количестве. Церебральные эффекты и развитие ПЭ обусловлены прямым или опосредованным влиянием таких веществ на соответствующие структуры головного мозга после преодоления гематоэнцефалического барьера (Зайцев И.А., 2010).

Кроме того, после проникновения через гематоэнцефалический барьер аммиак в астроцитах метаболизируется до глутамина, что приводит к повышению клеточной осмолярности и развитию повышенной гидратации астроцитов с последующей гибелью клеток. Этот же механизм приводит к развитию осмотического отека головного мозга (Зайцев И.А., 2010).

Таким образом, в патогенезе ПЭ важную роль играют следующие моменты:

• Обезвреживание аммиака с образованием глутамина приводит к повышению осмолярности и отеку клеток.
• Повышенное образование глутамина приводит к оттоку глутамата и снижению синтеза аденозинтрифосфата (АТФ), за счет чего развивается гипоэнергетическое состояние клеток.
• Необходимость удалить из клетки избыток глутамина приводит к повышению концентрации в цитоплазме ароматических аминокислот (тирозин, триптофан и др.) и снижению содержания аминокислот с боковой цепью (валин, лейцин).

ПЭ охватывает широкий круг психоневрологических нарушений различной степени тяжести, проявляясь специфическими расстройствами интеллектуальной, познавательной, эмоциональной, поведенческой и двигательной сфер (Ferenci P. et al., 2002). Дефицит внимания, бдительности и ориентации, нарушения рабочей памяти, моторики, сна, общего уровня интеллекта и социального коммуницирования влекут за собой далеко идущие последствия в отношении качества жизни, повседневной активности и профессиональной пригодности пациентов (Groeneweg M. et al., 1998; Gerber T., Schomerus H., 2000; Wein C. et al., 2004; Bajaj J.S., 2008). Степень тяжести ПЭ определяется с помощью описательной шкалы полуколичественной оценки West Haven, критерии которой основаны на оценке уровня нарушения когнитивных функций, изменения сознания и поведения, нарушения со стороны двигательной сферы, оценке данных электроэнцефалографии (ЭЭГ) и исследовании концентрации аммиака в крови (табл. 4) (Радченко В.Г. и соавт., 2010).

Стадия	Состояние сознания	Хлопающий тремор (астериксис)	Время выполнения теста связи чисел, с	Частота α-ритма (ЭЭГ), колебаний в с	Уровень аммиака артериальной крови
0	Нет изменений	Отсутствует	15–30	8,5–12	В норме (11–55 мкмоль/л)
1	Нарушения ритма сна, концентрации внимания, эйфория или беспокойство, нарушение устного счета (сложение)	Редкий (1–2 движения за 30 с)	31–50	7–8	↑ в ≤1,33 раза (от верхней границы нормы)
2	Летаргия или апатия, минимальная дезориентация во времени и пространстве, изменение личности, неадекватное поведение, нарушение устного счета (вычитание)	Нерегулярный (3–4 движения за 30 с)	51–80	5–7	↑ в 1,33–1,67 раза (от верхней границы нормы)
3	Сомноленция, сохранение ответа на вербальные стимулы, значительная дезориентация	Частый (5–10 движений за 30 с)	81–120	3–5	↑ в 1,67–2 раза (от верхней границы нормы)
4	Кома	Почти постоянный	>120 (неспособность закончить тест)	2 раза (от верхней границы нормы)

Латентная ПЭ

Врачи-терапевты и гастроэнтерологи в повседневной клинической практике чаще сталкиваются с латентной (субклинической, минимальной) ПЭ, признаки которой присутствуют у ≤80% пациентов с ЦП (Bajaj J.S., 2008). Международное общество по изучению ПЭ и азотистого обмена (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism — ISHEN) рекомендует использование термина скрытой ПЭ применительно к таким пациентам (Mullen K.D., Prakash R.K., 2012).

На этом этапе у больных отсутствуют какие-либо выраженные клинические признаки нейрокогнитивных и моторных нарушений, а также связанные с психоневрологическими нарушениями жалобы со стороны самих пациентов либо их родственников. Тем не менее, на стадии латентной ПЭ уже определяется нейрокогнитивный дефицит в виде замедления психомоторных реакций, снижения концентрации внимания и ухудшения тонких моторных навыков (в том числе при проведении психомоторных тестов).

Существует метод верификации диагноза латентной ПЭ с помощью определения пороговой частоты мерцания зрительных потенциалов (critical flicker frequency — CFF) (метод вызванных потенциалов). При проведении этого теста используется высокочастотный свет, который воспринимается обследуемым с помощью специальных оптических очков. Частота непрерывного светового потока постепенно снижается, так что при достижении CFF пациент начинает воспринимать свет не как непрерывный, а как мерцание. Результаты данного теста коррелируют с данными клинического обследования (Радченко В.Г. и соавт., 2010).

Что касается ЭЭГ, то ее проведение не является обязательным для установления диагноза латентной ПЭ, поскольку ЭЭГ-изменения не коррелируют с тяжестью заболевания (Gerber T., Schomerus H., 2000; цит. по: Радченко В.Г. и соавт., 2010). Такие инструментальные методы обследования, как протонная магнитно-резонансная спектроскопия, весьма дороги и поэтому имеют малое практическое значение в диагностике латентной ПЭ (Радченко В.Г. и соавт., 2010).

Отсутствие явной клиники, «мягкое» развитие осложнений формируют в сознании врача и пациента неверное представление о латентной ПЭ. В то же время эта патология непосредственно влияет на прогноз и качество жизни пациентов (Фадеенко Г.Д. и соавт., 2011). В частности, смертность среди больных с латентной ПЭ в 1,7 раза выше, чем среди лиц с ЦП, но без признаков латентной ПЭ (Dhiman R.K. et al., 2010). Латентная ПЭ неизменно отражается на качестве жизни пациентов, обусловливая затруднения в профессиональной деятельности и нарушение повседневной активности (Bajaj J.S., 2008).

Помимо того, для таких больных характерно проявление неадекватных реакций в ответ на действие острых дистрессорных факторов — например при вождении транспортных средств у них снижены способность к маневрированию, адаптация к изменяющейся дорожной ситуации, аккуратность езды (Wein C. et al., 2004).

Пациенты с латентной ПЭ требуют тщательного клинического наблюдения ввиду высокой (у >50% больных в течение ближайших 30 мес) вероятности ее прогрессирования в явную, с неблагоприятным прогнозом, форму (Mullen K.D., Prakash R.K., 2012). Рекомендуется также регулярное обследование пациентов с ЦП (проведение психометрических тестов) для своевременной диагностики латентной ПЭ (Wein C. et al., 2004).

Патогенетическая терапия при нарушениях функции печени

Исходя из вышесказанного, лечение следует начинать по возможности еще на стадии латентной ПЭ (Wright G. et al., 2011). После выявления и устранения факторов, способствующих развитию ПН, а также введения диетических мероприятий, основные направления патогенетически ориентированной терапии у пациентов с ПЭ при нарушении функции печени таковы (Радченко В.Г. и соавт., 2010):

I. Коррекция гипераммониемии:

1) снижение поступления аммиака из толстой кишки:

Для этой цели применяют препараты, уменьшающие образование аммиака и прочих токсинов в кишечнике и их абсорбцию:

• неабсорбируемые дисахариды (препараты лактулозы);
• некоторые антибиотики и антибактериальные препараты (неомицин, ципрофлоксацин, метронидазол);

2) связывание аммиака крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат) с последующим выведением аммиака (связанного в виде гиппуровой кислоты при соединении с натрия бензоатом) с мочой, в обход нарушенного печеночного цикла синтеза мочевины;

3) стимулирование обезвреживания аммиака в печени (орнитина аспартат, орнитина кетоглутарат, глутаминовая кислота, L-аргинин).

III. Восстановление нарушенных функций гепатоцитов (гепатопротекция).

С учетом того что при ЦП наибольший вклад в развитие гипераммониемии вносит нарушение механизмов детоксикации аммиака в организме (≈80% против ≈20% за счет поступления аммиака из кишечника), наиболее эффективным представляется применение препаратов, стимулирующих обезвреживание аммиака (в печени и мышцах) (Шульпекова Ю.О. и соавт., 2005). На сегодня одним из наиболее хорошо изученных препаратов такого рода считается детоксикант и гепатопротектор Гепа-Мерц («Merz Pharmaceuticals», Швейцария) — стабильная соль двух природных неэссенциальных аминокислот: орнитина и аспарагиновой кислоты (L-орнитин-L- аспартат).

Гепа-Мерц оказывает многогранное терапевтическое действие при ПЭ (рис. 3). Орнитин, поступая в митохондрии перипортальных гепатоцитов, активирует карбамоилфосфатсинтетазу — ведущий фермент орнитинового цикла мочевинообразования Кребса — Гензелейта (Hommes F.A. et al., 1983). Это особенно актуально для больных ЦП, поскольку у них активность этого фермента может быть снижена на 20% (Грюнграйфф К., Ламберт-Бауманн Й., 2008). Орнитин служит также промежуточным метаболитом вышеуказанного цикла, стимулируя синтез мочевины (Зингеренко В.Б., 2007).

Помимо того, орнитин играет важную роль в синтезе полиаминов (спермин, спермидин, путресцин) — биологически активных веществ, регулирующих синтез белка, рост и дифференциацию клеток, а также продукцию энергетических субстанций (никотинамидадениндинуклеотидфосфат — НАДФ). Выше­описанные механизмы обусловливают гепатопротекторный (за счет увеличения энергетического резерва митохондрий гепатоцитов) эффект орнитин-аспартатного комплекса Гепа-Мерц и его анаболическое действие: способность блокировать мышечный катаболизм, стиму­лировать действие гормона роста, секрецию инсулина и потенцировать эффект последнего как анаболического гормона (De Bandt J.P., Cynober L.A., 1998; цит. по: Зингеренко В.Б., 2007; Бутров А.В., Борисов А.Ю., 2008).

Гипоаммониемический эффект аспартата обусловлен стимуляцией глутаминсинтетазы в перивенозных гепатоцитах, мышечной ткани и головном мозгу (Зайцев И.А., 2010). В указанных клетках и органах как дополнительная возможность утилизации аммиака функционирует глутаминовый цикл, включаясь в который, аспартат становится основным его метаболитом и активирует фермент глутаминсинтетазу (Корсунская И.М. и соавт., 2008).

В придачу аланин как один из продуктов катаболизма аспартата оказывает непосредственное цитопротекторное действие на гепатоциты, предотвращая снижение внутриклеточной концентрации АТФ в пораженных гепатоцитах и выброс трансаминаз из гепатоцитов, таким образом уменьшая повреждение ткани печени (Корсунская И.М. и соавт., 2008).

Получены также свидетельства того, что применение препарата Гепа-Мерц положительно сказывается на портопеченочной гемодинамике, вызывая улучшение соотношения артериовенозного притока и венозного оттока, улучшение показателей кровенаполнения печени (Ермолова Т.В. и соавт., 2009).

Клинические исследования препарата Гепа-Мерц при ПЭ

Результаты зарубежных исследований

К настоящему времени также накоплена обширная доказательная база контролируемых испытаний, подтверждающих высокую эффективность и хорошую переносимость препарата Гепа-Мерц у пациентов с нарушениями функции печени и ПЭ (Kircheis G. et al., 1997; Poo J.L. et al., 2006; Abid S. et al., 2011; Mittal V.V. et al., 2011; Ndraha S. et al., 2011 и др.).

Гепа-Мерц при ЦП различной этиологии и ПЭ

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности инфузионной формы выпуска препарата Гепа-Мерц с участием 126 пациентов с ЦП, гипераммониемией (>50 мкмоль/л) и ПЭ (латентной, I и II степени) выполнено G. Kircheis и соавторами (1997). 63 участникам основной группы в течение 14 сут проводили внутривенные инфузии препарата Гепа-Мерц в дозе 20 г/сут, а 63 группы плацебо — инфузии 5% раствора фруктозы. У пациентов, получавших Гепа-Мерц параллельно с белковой нагрузкой, по сравнению с группой плацебо отмечена положительная динамика в плане коррекции нарушений функции печени (снижение постпрандиального (p 2 =4,43; p 2 36,8±6,36 35,3±6,21 34,9±8,62 0,096; 0,36–4,15 0,001; 34–0,992 АлАТ, нормы 2,8±0,026 1,8±0,239 1,01±0,002 0,001; 0,0015–0,003 0,0001; 0024–0,0428 АсАТ, нормы 1,23±0,220 0,94±0,149 1,02±0,0001 0,001; 0,083–0,26 0,0001; 0,012–0,0287 Холестерин, ммоль/л 5,71±1,517 4,98±0,341 4,67±1,168 0,007; 0,089–1,89 0,0001; 0,386–1,972 Триглицериды, ммоль/л 1,8±0,087 1,6±0,026 1,3±0,056 0,057; 0,098–0,092 0,007; 0,002–0,059

В 2012 г. Н.А. Кравчун и О.В. Земляницина опубликовали результаты своего исследования по применению препарата Гепа-Мерц у 32 больных СД 2-го типа и сопутствующей НАЖБП. Все участники сперва получали препарат внутривенно в течение 10 сут, а затем — перорально по 3 г 3 раза в сутки через 1 час после еды в течение 4 нед. На фоне лечения препаратом Гепа-Мерц отмечено значительное улучшение показателей липидного обмена (холестерин, β-липопротеиды, триглицериды, билирубин) и функционального состояния печени (АлАТ, АсАТ, ЩФ). Параллельно выявлено также улучшение углеводного обмена (гликемия натощак и постпрандиальная) (табл. 8). На основании полученных данных авторы исследования пришли к заключению о высокой эффективности, безопасности и хорошей переносимости препарата Гепа-Мерц у больных СД 2-го типа в сочетании с НАЖБП.

Источник