Флотация грудной клетки первая помощь

Травмы груди

Правила поведения

Травмы груди, оказание первой помощи

Травмы груди являются одними из наиболее тяжелых повреждений. В грудной клетке располагаются жизненно важные органы (сердце, легкие), крупные сосуды, повреждение которых может быть смертельно опасно. При повреждениях грудной клетки часто развиваются тяжелые осложнения (например, нарушения дыхания), которых можно избежать при своевременном оказании первой помощи.

Основные проявления травмы груди, особенности наложения повязок при травме груди, наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки

При травмах груди часто отмечаются переломы и ушибы ребер, которые характеризуются припухлостью в месте перелома, резкой болью, усиливающейся при дыхании и изменении положения тела пострадавшего.

При переломах и ушибах ребер необходимо придать пострадавшему полусидячее положение и контролировать его состояние до прибытия скорой медицинской помощи.

Помимо переломов ребер встречаются и ранения груди, при которых нарушается ее герметичность, что, в свою очередь, приводит к резким нарушениям в работе легких и сердца. Без оказания адекватной и своевременной помощи это может привести к смерти пострадавшего в течение короткого промежутка времени. Признаками такого повреждения является наличие раны в области грудной клетки, через которую во время вдоха с характерным всасывающим звуком засасывается воздух; на выдохе кровь в ране может пузыриться. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное, кожа бледная с синюшным оттенком.

При ранениях груди следует осуществить первичную герметизацию раны ладонью, после чего наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этого непосредственно на рану помещается воздухонепроницаемый материал (упаковка от перевязочного пакета или бинта, полиэтилен, клеенка).

После наложения воздухонепроницаемого материала его можно закрепить лейкопластырем и оставить незафиксированным уголок. Оставленный свободный уголок выполняет функцию клапана – не дает воздуху поступать в грудную клетку и позволяет снизить избыточное давление в ней.

Другим доступным способом является закрепление воздухонепроницаемого материала бинтом.

Такому пострадавшему также следует придать полусидячее положение с наклоном в пораженную сторону.

Особенности наложения повязки на рану груди с инородным телом

При обнаружении инородного тела в ране грудной клетки (осколка стекла, металла, ножа и т.д.) ни в коем случае не следует вынимать его из раны. Необходимо обложить инородный предмет салфетками или бинтами, наложив поверх них давящую повязку для остановки кровотечения.

Источник

71.Флотирующая грудная клетка(клиника,лечение)

Флотирующие переломы ребер

Это одно из тяжелейших осложнений закрытой травмы грудной клетки. Флотация возникает при переломах трех и более ребер по двух анатомических линиях. Нарушение каркаса грудной стенки приводит к тому, что флотирующий сегмент на вдохе западает в плевральную полость, а на выдохе – выпячивается наружу (парадоксальное дыхание или «симптом форточки»). При этом дыхание нарушается не только в зоне флотирующего сегмента, но и во всех легких. Постоянные движения флотирующего сегмента приводят к маятникообразного колебания средостения, что влечет смещение его органов. К дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая.

1. Центральный флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальных или средне-ключичных линиях.

2. Передне-боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальных и передне-аксилярных линиях.

3. Боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по передней и задней аксилярных линиях.

4. Задний флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по задне-аксилярной и паравертебральной линиях.

Симптоматика и клиническое течение

Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные беспокойны. Наблюдается цианоз кожных покровов. Тахипноэ – 28-32 дыханий в 1 мин. Пульс 120-160 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление сначала повышенное, потом замечают его снижение. При осмотре характерны парадоксальные движения грудной стенки, западание флотирующего сегмента при вдохе и выбухание его при выдохе, крепитация костных обломков при пальпации. Аускультативно дыхание на стороне повреждения ослаблено.

Для флотирующих переломов ребер характерны множественные, двойные переломы ребер с деформацией грудной клетки.

В 75% случаев множественные переломы ребер приводят к повреждению плевры что, в свою очередь, влечет пневмоторакс или пневмогемоторакс.

Уменьшения и ликвидации при закрытой травме грудной клетки достигают с помощью блокад:

· ваго-симпатическая блокада по Вишенскиму;

· спирт-новокаиновая блокада мест переломов;

Кроме блокад, в некоторых случаях применяют ненаркотические и наркотические обезбаливающие. На 2-3 сутки целесообразным является назначение электрофореза с новокаином. Для профилактики застойных явлений в легочной ткани практикуют дыхательную гимнастику, используют устройства для принудительного раздувание легких (гипервентиляция), применяют ингаляции.

Восстановление каркаса грудной клетки при флотирующиех переломах ребер подразделяют на три группы (Е. А. Вагнер, В. М. Тарнавский, 1977):

· внешняя фиксация внешнего сегмента прошивкой за межреберные мышцы и извлечением через блоки в течении 2-3 недель;

· интрамедуллярный остеосинтез ребер;

· искусственная вентиляция легких с целью внутренней пневматической стабилизации (при явлениях дыхательной недостаточности.

Источник

Флотация грудной клетки первая помощь

Кафедра и клиника хирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина

Закрытая травма груди: стратегия расширения возможностей стабилизации множественных и флотирующих переломов ребер

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(8): 69-74

Бенян А. С. Закрытая травма груди: стратегия расширения возможностей стабилизации множественных и флотирующих переломов ребер. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(8):69-74. https://doi.org/10.17116/hirurgia2017869-74

Кафедра и клиника хирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина

Цель исследования — усовершенствовать тактику хирургического лечения пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер. Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов лечения двух групп пострадавших с переломами ребер. У 148 пациентов группы сравнения применяли методы консервативного лечения, ИВЛ, скелетного вытяжения. У 167 пациентов основной группы использовали усовершенствованную хирургическую тактику, основанную на дифференцированном, этапном и сочетанном применении различных методов стабилизации грудной клетки, в том числе остеосинтеза ребер и торакоскопии. Результаты. Проведена оценка непосредственных результатов по каждому виду стабилизации. Наибольшее количество дней респираторной поддержки требовалось в подгруппе пациентов, которым проводили только ИВЛ — внутреннюю пневматическую стабилизацию без применения хирургических методов стабилизации. При сравнении эффективности хирургических методик наилучшие результаты отмечали у пациентов, которым проводили остеосинтез ребер. Сравнительный анализ результатов выявил значимое снижение частоты осложнений и случаев летального исхода, длительности ИВЛ и пребывания в ОРИТ у пострадавших основной группы, что свидетельствовало об эффективности разработанной тактики. Выводы. Хирургическая тактика при лечении пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер определяется характером повреждений ребер и внутренних органов, тяжестью сочетанной травмы и условиями оказаний медицинской помощи. Дифференцированное, этапное и сочетанное применение различных методов стабилизации грудной клетки и высокотехнологичных методов медицинской помощи (остеосинтез ребер, торакоскопия) способствует улучшению результатов лечения этой категории пострадавших.

Кафедра и клиника хирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина

Множественные и флотирующие переломы ребер относятся к числу наиболее тяжелых форм механических повреждений, частота которых достигает 20—35% всей закрытой травмы грудной клетки, а летальность составляет 10—46% [1, 2]. Травма груди с нарушением целости реберного каркаса в 80—90% наблюдений сопровождается внутриплевральными осложнениями: гемотораксом и пневмотораксом, ушибом легких и сердца, повреждениями диафрагмы [3—5].

Проблема лечения множественных и флотирующих переломов ребер еще далеко не решена [6—9]. Несмотря на наличие нескольких значимых клинических исследований разного уровня доказательности, подтверждающих большую эффективность именно оперативных методик стабилизации грудной клетки по сравнению с любыми другими, этот подход пока не получил широкого распространения [10—14]. Причинами являются отсутствие четких показаний к фиксации переломов ребер, ресурсоемкость технологий, многолетние традиции определенных научных школ. Наряду с этим требует непрерывного усовершенствования техника остеосинтеза ребер, а также отработка сочетанного его проведения с внутриплевральными миниинвазивными манипуляциями [15—17]. Необходимо уточнение показаний к применению других методов стабилизации грудной клетки: искусственной вентиляции легких (ИВЛ), аппарата внешней фиксации (АВФ) [18, 19]. Ни в одном современном исследовании не рассматриваются этапность и преемственность в применении разных лечебных методов, отсутствует научное обоснование сочетанного их применения, требуют уточнения лечебно-диагностические протоколы оказания помощи этим пациентам на всех этапах медицинской эвакуации [20—22].

Цель исследования — усовершенствовать тактику хирургического лечения пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 315 пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер, проходивших лечение в отделении торакальной хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» (СОКБ), а также в общехирургических отделениях ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» и ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» в период с 2006 по 2015 г.

В соответствии с временными периодами поступления пациентов и различиями в основных принципах оказания медицинской помощи все пациенты были разделены в две группы. В группу сравнения включены 148 пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер, госпитализированных в период с 2006 по 2010 г. В этой группе применялись преимущественно методы консервативного лечения, ИВЛ, скелетного вытяжения. В основную группу вошли 167 пациентов, проходивших лечение в 2011—2015 гг. В лечении этих пациентов была применена разработанная нами хирургическая тактика, основанная на дифференцированном, этапном и сочетанном использовании различных методов стабилизации грудной клетки и высокотехнологичных методов медицинской помощи (остеосинтез ребер, торакоскопия).

Статистически значимых различий между группами по возрасту, полу, обстоятельствам получения травмы не отмечено. Распределение пациентов в зависимости от числа переломов ребер и наличия сопутствующих повреждений приведено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от числа переломов ребер и сопутствующих повреждений Примечание. Различия между группами статистически незначимы: χ2=2,045 (р>0,05).

У 82 (55,4%) пациентов группы сравнения и у 100 (59,9%) пациентов основной группы множественный характер переломов ребер обусловил формирование различных патологических состояний, усугубляющих течение травмы грудной клетки (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-анатомическая характеристика переломов ребер

В целом статистически значимых различий между группами по количеству и структуре внутриплевральных и сочетанных повреждений также не отмечено.

Диагностический алгоритм включал физикальное и общеклиническое обследование, компьютерную томографию грудной клетки и других областей, исследование газового состава крови.

В лечении пациентов обеих групп применяли разные методы стабилизации грудной клетки и устранения повреждений внутриплевральных органов. При этом отмечались как абсолютно идентичные в плане технического выполнения лечебные подходы, так и принципиально отличающиеся и впервые использованные в лечении этой категории пациентов виды высокотехнологичной помощи.

Тактика оказания помощи на первом этапе лечения пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер в группе сравнения не отличалась от таковой в основной группе и включала проведение противошоковых мероприятий и купирование основных проявлений травмы и обусловленных ею патологических синдромов. Все производимые в дальнейшем операции были направлены на стабилизацию костного каркаса грудной клетки и устранение повреждений внутриплевральных органов.

В группе сравнения хирургическая стабилизация грудной клетки заключалась в применении скелетного вытяжения и наложении АВФ. Проводили ИВЛ в режиме механической принудительной вентиляции через интубационную или трахеостомическую трубку в параметрах нормовентиляции. Ретроспективный анализ показал, что эти параметры ИВЛ не обеспечивали эффект «внутренней пневматической стабилизации», поскольку не достигались основные показатели положительного давления в конце вдоха, не применялся режим PSV (pressure support ventilation).

Тактика лечения пациентов в основной группе базировалась в первую очередь на определении степени повреждения грудинореберного каркаса и внутренних органов. Кроме этого, учитывали такие немаловажные факторы, как условия оказания медицинской помощи, наличие и тяжесть сопутствующих повреждений и фоновых заболеваний. Исходя из этого, даже у пациентов, первично поступивших в травма-центры II и III уровня, тактику изначально согласовывали со специалистами травма-центра I уровня СОКБ и окончательно реализовывали уже после перевода. Так или иначе, помимо проведения обязательных противошоковых мероприятий и неотложного устранения повреждений, сразу оценивали необходимость в стабилизации грудной клетки и определяли ее виды, этапность и сочетание методов. Внутригоспитальное движение пациентов проводили в соответствии со стандартными принципами оказания помощи при травме грудной клетки и политравме.

Все используемые нами способы стабилизации грудной клетки были разделены на способы временной стабилизации и способы окончательной стабилизации. Первые обеспечивали стабилизацию грудной клетки без достижения фиксации переломов — это скелетное вытяжение, стабилизация за счет создания отрицательного давления при лечении ран грудной клетки — negative pressure wound therapy (NPWT) и ИВЛ в режиме внутренней пневматической стабилизации. Вторые способствовали в равной степени достижению стабилизации грудной клетки и фиксации переломов ребер — внешнюю фиксацию с помощью аппаратов разных конструкций и внутреннюю фиксацию путем остеосинтеза ребер. Однако внешняя фиксация ввиду отсутствия прямого репаративного действия на поврежденную кость занимает скорее промежуточное место между методами временной и окончательной стабилизации грудной клетки. Следует отметить, что способы временной стабилизации в ряде наблюдений становились окончательными в силу различных обстоятельств — эффективности метода, тяжести состояния пациента, не позволяющей провести оперативное вмешательство, анатомических характеристик переломов ребер.

После определения способа стабилизации на начальном этапе лечения оценивали этапность выполнения этих операций, а также необходимость сочетания различных способов в зависимости от тяжести травмы грудной клетки, сочетанных повреждений и условий оказания медицинской помощи.

Говоря о внутренней пневматической стабилизации, следует подчеркнуть, что если у ряда пациентов она и была выбрана в качестве основного и единственного способа стабилизации грудной клетки, то у всех остальных пациентов она сочеталась с тем или иным хирургическим способом стабилизации.

Результаты и обсуждение

Внутригоспитальная маршрутизация пациентов не претерпела существенных статистически значимых изменений в основной группе по сравнению с группой сравнения.

Экстренные оперативные вмешательства в течение первых 2 ч с момента госпитализации произведены у 139 (83,2%) пациентов основной группы и у 130 (87,8%) пациентов группы сравнения (табл. 3). Целью этих операций было устранение неотложных состояний, возникших в результате травмы: остановка кровотечения, устранение повреждений органов, наружное дренирование патологических скоплений крови и воздуха, временная стабилизация грудной клетки.

Таблица 3. Объем вмешательств на органах грудной клетки во время экстренных операций Примечание. χ2=6,975; р>0,05.

Статистически значимых различий между группами в зависимости от характера экстренных оперативных вмешательств не отмечено. Однако в основной группе при показаниях к внутриплевральным вмешательствам выполняли торакоскопию, тогда как в группе сравнения — торакотомию.

У пациентов обеих групп во время экстренного этапа оказания помощи после устранения угрожающих жизни повреждений выполняли стабилизацию грудной клетки — скелетное вытяжение за ребра или грудину у 8 пациентов группы сравнения и у 8 пациентов основной группы. Если у пострадавших группы сравнения оно рассматривалось в качестве основного вмешательства, обеспечивающего стабилизацию грудной клетки, то у пациентов основной группы оно было временным способом, используемым на первом этапе лечения ввиду малой травматичности и быстроты выполнения.

Срочные оперативные вмешательства в сроки от 2 ч до 7 сут проведены у 113 (67,7%) пациентов основной группы и у 87 (58,8%) пациентов группы сравнения (табл. 4).

Таблица 4. Объем срочных вмешательств на органах грудной клетки Примечание. χ2=153,304; р

Были получены статистически значимые различия между группами в зависимости от характера и частоты выполнения срочных вмешательств. У пациентов основной группы для устранения внутриплевральных повреждений чаще применяли торакоскопию (χ 2 =68,301; р Таблица 5. Методы стабилизации грудной клетки Примечание. χ2=131,118; р

У пациентов основной группы в качестве основного и окончательного метода стабилизации грудной клетки рассматривали только оперативную фиксацию путем остеосинтеза ребер, поэтому большинство других методов либо служили в качестве временных мер стабилизации, либо применялись при отсутствии условий для остеосинтеза ребер. В связи с этим нами были получены статистически значимые различия в частоте применения прежде всего остеосинтеза ребер (χ 2 =124,214; р Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от вида травмы и окончательного метода стабилизации грудной клетки

Операции по устранению повреждений внутренних органов у пациентов обеих групп проводили в соответствии с классическими показаниями к дренированию плевральной полости, торакоскопии, торакотомии. Частота сочетаний различных способов стабилизации грудной клетки и различных операций по устранению повреждений внутренних органов приведена в табл. 7.

Таблица 7. Сочетание различных способов стабилизации грудной клетки и устранения внутренних повреждений

Следует отметить, что в обеих группах мы придерживались принципа последовательности применения различных оперативных вмешательств. Так, на первом этапе у большинства пациентов (90,5% в группе сравнения и 92,8% в основной группе; χ 2 =0,536; р>0,05) в качестве меры неотложной помощи было проведено дренирование плевральной полости. В то же время отмечается существенная разница в частоте применения торакоскопии. Если в группе сравнения ее использовали в 22,3% наблюдений, то в основной группе — в 71,3% наблюдений (χ 2 =75,326; р Таблица 8. Результаты применения различных методов стабилизации грудной клетки Примечание. * — число пациентов, которым проводили ИВЛ.

Наибольшее число дней респираторной поддержки наблюдалось в подгруппе пациентов, которым проводили только ИВЛ — внутренняя пневматическая стабилизация без применения хирургических методов стабилизации. Этим объясняются и большие показатели осложнений и летальности. При сравнении хирургических методик наилучшие результаты получены у пациентов, которым проводили остеосинтез ребер.

Полученные данные позволили сделать заключение об эффективности разработанной тактики у пациентов основной группы в целом (табл. 9).

Таблица 9. Сравнительный анализ результатов лечения

Получены достоверные статистически значимые различия в частоте осложнений и летальности в обеих группах. Кроме того, у пациентов основной группы уменьшились продолжительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ, что свидетельствовало об эффективности разработанной хирургической тактики.

Таким образом, хирургическая тактика при лечении пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер должна основываться на анализе вида перелома, характера внутренних повреждений, тяжести сочетанной травмы и условий оказания медицинской помощи. При множественных и флотирующих переломах ребер необходимы этапность и преемственность применения различных методов стабилизации грудной клетки.

Внешнюю фиксацию следует рассматривать в качестве вспомогательного временного метода стабилизации при отсутствии условий для выполнения остеосинтеза ребер. Внутреннюю пневматическую стабилизацию следует проводить всем пациентам с острой дыхательной недостаточностью независимо от выполнения хирургических вмешательств. Остеосинтез ребер с применением анатомических реберных пластин — наиболее эффективный метод хирургической фиксации переломов ребер и стабилизации грудной клетки.

Торакоскопия является обязательным компонентом хирургического вмешательства и направлена на устранение внутренних повреждений и контроль эффективности стабилизации грудной клетки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник