СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это нарушение моторно-эвакуаторной функции, проявляющееся болями в животе и/или нарушениями дефекации. СРК развивается вследствие психологических, висцеральных и иных воздействий на избыточно реагирующий кишечник.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это нарушение моторно-эвакуаторной функции, проявляющееся болями в животе и/или нарушениями дефекации. СРК развивается вследствие психологических, висцеральных и иных воздействий на избыточно реагирующий кишечник.
Распространенность
СРК — самое распространенное заболевание внутренних органов. По нашим данным, им страдают 26,2% работоспособного населения [1]. Он может проявляться в любом возрасте, в том числе у детей. У женщин СРК встречается в 2-3 раза чаще.
Несмотря на чрезвычайную распространенность СРК, примерно 75% взрослого населения не считают себя больными и за медицинской помощью не обращаются. Исключение составляют люди с отклонениями в психоэмоциональном профиле личности. Психопатологические расстройства характеризуются неглубоким уровнем поражения (неврозы и невротические реакции). У отдельных пациентов возможны эндогенные психозы (шизофрения, циркулярный психоз, инволюционная меланхолия и др.). Сопутствующие психоэмоциональные нарушения отягощают течение СРК и приводят к снижению или даже утрате трудоспособности. Как правило, СРК в этих случаях плохо поддается лечению. Качество жизни таких больных настолько низкое, что его можно сопоставить с качеством жизни больных с сахарным диабетом 1-го типа. Нередко подобные пациенты имеют какое-либо эндогенное заболевание и подлежат обследованию и лечению у психиатра. У подавляющего большинства больных СРК отмечаются психопатологические расстройства неглубокого уровня, такие пациенты находятся под наблюдением терапевта и гастроэнтеролога.
Этиология и патогенез
В этиологии и патогенезе СРК имеют значение психоэмоциональные расстройства. Роль психоэмоциональных расстройств подтверждается следующими наблюдениями:
- у больных СРК, обращающихся к врачам, в анамнезе имеются сведения о хронических стрессах;
- при обследовании психоневрологом у них выявляются неврозы, невротическое развитие личности или психопатии;
- у всех больных СРК наблюдаются вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических влияний.
Значение кишечных инфекций в этиологии СРК подтверждается тем, что примерно у 30% больных возникновению заболевания предшествовала острая кишечная инфекция. В патогенезе хронизации заболевания важное значение имеют дисбактериоз кишечника и повреждение энтериновой нервной системы антигенами острых кишечных инфекций [2].
Клиническая картина
Ведущими симптомами СРК являются боли, дискомфорт в брюшной полости и нарушения стула. Часто в кале можно видеть большое количество слизи, секреция которой стимулируется влиянием парасимпатической иннервации на функцию бокаловидных клеток. При осмотре пальпируется спастически сокращенная болезненная ободочная кишка. Спазм различных отделов ободочной кишки, так же как и болезненность при пальпации, наблюдается непостоянно и может менять локализацию в разные дни.
У больных СРК имеется много внекишечных симптомов, часть которых связана с дисфункцией других органов пищеварения, а другая — с нарушениями вегетативной нервной системы и психологического статуса. Последние становятся причиной быстрой утомляемости, слабости, головных болей, пониженного аппетита, нарушений сна, парестезий, сердцебиений, потливости, приступов «нехватки воздуха», учащенного мочеиспускания, субфебрильной температуры и т. д. Часто больные страдают канцерофобией.
Различают три основных типа СРК: с преобладанием запоров, с преобладанием поносов и с преобладанием болей.
Диагноз
Диагноз СРК может быть поставлен на основании типичных клинических симптомов при отсутствии других заболеваний кишечника, которые исключаются в ходе дополнительных исследованияй. Во время проктологического исследования часто наблюдаются спазмы анального сфинктера и болезненность. При колоноскопии выявляется гиперкинезия кишки по спастическому типу. Стойкий спазм нередко препятствует введению эндоскопа и является причиной значительных болевых ощущений. Слизистая оболочка кишки выглядит несколько отечной, гиперемированной, часто с наложениями слизи на стенках кишки. Складки по причине повышенного тонуса утолщены, грубые. Мы обратили внимание, что изменения кишки у больных СРК носят преходящий характер и часто не обнаруживаются во время извлечения аппарата из кишки. При исследовании с помощью бариевой клизмы часто выявляют дискинезию и увеличение количества гаустраций [3].
Клинические критерии СРК неоднократно совершенствовались. В настоящее время для диагностики СРК у взрослых применяют «Римские критерии-II (2000)» [4].
«Римские критерии-II (2000)»
В течение по крайней мере 12 недель (необязательно следующих одна за другой) за последние 12 месяцев наблюдаются дискомфорт в животе или боль, которые имеют не менее двух из трех следующих характеристик:
- уменьшение после дефекации;
- начало связано с изменением частоты стула;
- начало связано с изменением формы стула.
Таким образом, клиническая диагностика СРК основана на выявлении у больного функциональных нарушений, связанных с работой кишечника. СРК диагностируется только при наличии связи болевых ощущений и дискомфорта в животе со стулом. Симптомы появляются перед стулом и стихают после опорожнения кишечника, причем наблюдается зависимость от изменения регулярности или консистенции стула.
Для предупреждения диагностических ошибок следует обращать внимание на ряд симптомов, не характерных для СРК, которые могут свидетельствовать о наличии органических заболеваний (так называемые симптомы «тревоги» или « красные флаги»).
Симптомы тревоги
- Ректальные кровотечения
- Снижение веса тела
- Хроническая диарея
- Анемия
- Лихорадка
- Начало болезни у лиц старше 50 лет
- Отягощенная наследственность (рак и воспалительные заболевания кишечника у родителей)
- Появление болей и поносов в ночные часы
Однако наличие симптомов «тревоги» еще не является поводом для исключения у таких больных СРК. Так, начало болезни у лиц старше 50 лет вполне возможно, но при этом требуется обязательное инструментальное обследование. Ректальные кровотечения могут быть следствием геморроя; снижение веса тела и субфебрильная температура — проявлениями депрессии или ипохондрического синдрома.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует проводить, если есть следующие заболевания:
- болезни нарушенного всасывания;
- воспалительные болезни кишечника;
- опухоли кишечника;
- эндокринные энтеропатии;
- гиполактазия и другие виды дисахаридазной недостаточности.
Дифференциальный диагноз СРК с заболеваниями тонкой кишки должен основываться на исключении симптомов нарушенного всасывания, свойственных патологии этого отдела кишечника. Синдром нарушенного всасывания проявляется количественным (дефицит веса тела) и качественным (трофические расстройства) нарушениями питания.
При СРК нередко наблюдается дефицит массы тела, но он связан не с нарушением ассимиляции пищевых веществ, а с особенностями нервно-психического статуса или с плохим аппетитом. Качественных нарушений трофики у больных СРК нет.
Качественные нарушения питания проявляются сухостью и шелушением кожи, изменением ее окраски (своеобразный грязно-серый оттенок), появлением пигментных пятен на лице, кистях и голенях и другими трофическими расстройствами. В отличие от поносов при нарушенном всасывании при СРК стул скудный по объему.
Дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями основан на правильной интерпретации результатов инструментальных исследований, в том числе биопсии. В отличие от воспалительных заболеваний при СРК в кале никогда не обнаруживается кровь.
Лечение
Лечение СРК должно быть комплексным и оказывать воздействие на основные патогенетические механизмы.
Лечебное питание. Больным с преобладанием запоров показана диета № 3 с добавлением пшеничных отрубей. В случае преобладания поносов в период обострения рекомендуется ограничение продуктов, богатых клетчаткой (диета № 4в).
Коррекция психоэмоциональных нарушений. К лечению больных с сопутствующими неврозами и другими отклонениями от нормы в психоэмоциональном статусе следует привлекать психоневролога или психотерапевта, владеющих методами психотерапии и психотропной фармакотерапии. Комплекс мероприятий, направленных на улучшение функций центральной нервной системы и коррекцию вегетативных нарушений, включает психотропные средства, рациональную психотерапию, гипносуггестивное воздействие. В оптимальном варианте диагностикой психоэмоциональных нарушений и их устранением должны заниматься психоневролог или психотерапевт либо, что еще лучше, специально подготовленный гастроэнтеролог.
Антибактериальные и бактериальные препараты. Антибактериальные препараты назначают большинству больных СРК в целях освобождения организма от возбудителей острых кишечных инфекций при длительной персистенции их в кишечнике (в том числе и в стенке кишки), подавления избыточного бактериального роста в верхних отделах тонкой кишки и устранения дисбактериоза толстой кишки [5].
Клиническими показаниями для применения антибактериальных препаратов при СРК являются поносы, метеоризм и боли в животе. Применяют антибактериальные препараты курсами по 7-10-14 дней.
Рекомендуются бисептол (септрин, бактрим), фуразолидон, эрсефурил, метронидазол (трихопол), а также производные оксихинолина, хинолоны интетрикс, нитроксолин и невиграмон.
После антибактериальной терапии рекомендован длительный (до 1,5-2 месяцев) прием бактериальных препаратов (пробиотиков): бифидум- и лактобактерина, бифиформа, хилака-форте и др.
Регуляторы моторно-эвакуаторной функции кишечника. При поносах симптоматический эффект оказывают имодиум (лоперамид) и алосетрон-селективный конкурентный антагонист серотониновых 5-НТ3-рецепторов.
Больным с преобладанием запоров показаны прокинетики церукал и мотилиум. При упорных болях хороший эффект оказывают спазмолитики пинавериум бромид (дицетел) — прототип нового класса антагонистов Ca2+ — и дюспаталин (мебеверин).
Симптоматические средства. Всем больным с СРК при обострении диареи назначают вяжущие, антиспастические, обволакивающие и нейтрализующие органические кислоты препараты: смекту, висмут азотнокислый, дерматол, танальбин, белую глину, углекислый кальций, а также отвары из трав аналогичного действия (ромашки, мяты перечной, зверобоя, ольховых шишек, ягод черники и черемухи). С аналогичной целью можно применять некоторые антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, маалокс) и препараты, содержащие висмут (вентер).
При СРК с преобладанием запоров необходимо обучить больных методике выработки утраченного утреннего рефлекса к дефекации и увеличить в пищевом рационе количество пищевых волокон за счет введения в него пшеничных отрубей. Для стимуляции дефекации на первом этапе выработки утраченного рефлекса следует назначать накануне вечером дюфалак (лактулозу) по 1-2 десертные ложки. Дюфалак обладает мягким послабляющим эффектом, основанным на повышении осмотического давления в просвете кишки, и не раздражает ее избыточно чувствительные рецепторы. Кроме того, дюфалак снижает рН среды в кишечнике и способствует росту ацидофильных бактерий.
Состояние больных с СРК, эффективность лечения и прогноз во многом зависят от тяжести сопутствующих психопатологических проявлений. В достижении устойчивой клинической ремиссии решающее значение часто имеет преодоление внутрисемейных, общественных и социальных конфликтов, являющихся причиной формирования невроза у больного.
Трудоспособность больных с СРК и прогноз при данном заболевании в значительной степени зависят от степени выраженности сопутствующих психоэмоциональных нарушений.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Источник
Лечение синдрома раздраженного кишечника без лекарств
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенная проблема среди наших пациентов. По статистике среди населения развитых стран СРК встречается у 5-11% граждан. Тем не менее, только 20-30% больных приходят на консультацию к врачу общей практики и только 2-3% доходят до специализированного врача и выясняют причину симптомов. Многие из наших пациентов годами пытались справляться с болезнью самостоятельно, пока недомогания не стали помехой для их повседневной жизни. Потому что в какой-то момент любая психоэмоциональная нагрузка становится причиной недомогания.
«В течение 5 лет я справлялась самостоятельно, при необходимости пила таблетки и жила в привычном темпе. Но в последние полгода жизнь стала невыносима – каждый раз перед выходом из дома накатывала диарея, и я уже просто не могла ходить на работу. Если же оставалась дома – то приступов практически не было» — жаловалась Валентина, пациентка Клинического Центра Вегетативной Неврологии.
Человек с проблемами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) часто не может найти причину своего недомогания, неоднократно проходит гастроскопию, колоноскопию, УЗИ внутренних органов, где нет никаких отклонений! Он привыкает жить, игнорируя симптомы болезни, которую вполне реально вылечить. Но как лечить? и почему врачи затрудняются поставить диагноз при СРК? – об этом поговорим в данной статье.
Причины и симптомы СРК
С точки зрения неврологии синдром раздраженного кишечника – это один из видов соматоформной вегетативной дисфункции. Это значит, что этиология заболевания заключена в расстройстве вегетативной части нервной системы (ВНС), но проявляется конкретной локальной болью и недомоганием в организме. В случае вегетативной дистонии, сопровождающейся синдромом раздраженного кишечника, страдают желудок, кишечник, весь процесс нормального пищеварения. То есть ЖКТ сигнализирует нам о том, что нервная система не здорова.
Как это проявляется? Типичные жалобы при СРК – это приступы спазмов в области желудка и кишечника. Боль может носить «острый», «режущий», «приступообразный» или «давящий» характер. Человек испытывает широкий спектр признаков, часто напоминающих отравление. Изменяется способ дефекации – от запора до диареи, которая беспокоит от несколько раз в день до нескольких раз в час. Также беспокоят отрыжка воздухом, сильная изжога, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные (внезапные, ложные) позывы. Часто симптомы никак не связаны с приемом пищи, а в ряде случаев жалобы могут обостряться после еды. В таком случае пациент старается соблюдать строгую диету, или избегает приема пищи и существенно теряет в весе.
Симптоматика в данном случае идентична многим другим заболеваниям и расстройствам желудка. Но здесь речь идет о связи между нервной и желудочно-кишечной системами, о том контроле, который первая осуществляет над второй, равно как и над другими органами и системами организма.
Как же распознать вегетативную дисфункцию при вышеперечисленных симптомах? Пациенты с расстройством ВНС, сопровождающимся СРК, пытаются соблюдать строгую диету, пьют пробиотики и пребиотики, но это им практически не помогает. Тревога у таких пациентов повышена, они беспокоятся, что проблема застанет их врасплох. Такие признаки говорят о том, что следует пройти обследование вегетативной нервной системы.
[Из истории болезни.] Случай №1.
Мужчина, 37 лет, владелец собственного бизнеса
Проблемы с ЖКТ с 26 лет. Жалобы – боли в животе ниже пупка (кишечник), вздутие живота после еды, метеоризм, спастические боли в области правого и левого подреберий и эпигастрия. Жалобы возникают после приема пищи, сопровождаются вздутием живота и отрыжкой воздухом. Иногда просыпается ночью от вздутия живота. Часто горечь во рту.
Последние 5 лет появились другие жалобы – повышенная потливость ночью, поверхностный сон, головные боли (часто при изменении погоды), зябкость ног, общая слабость.
За 3 года пациент прошел 4 курса лечения в Клиническом Центре Вегеативной Неврологии. Существенное улучшение почувствовал уже после 1-ого курса. После 2-ого – значительное улучшение по жалобам ЖКТ. К 3 и 4 курсу лечения жалобы беспокоили эпизодически.
Диагностика синдрома раздраженного кишечника
Первое, что необходимо сделать, – это исключить заболевания с идентичной симптоматикой. Для этого достаточно сдать анализы (в том числе анализ крови на целиакию), провести УЗИ внутренних органов, исследовать ЖКТ при помощи одного из методов эндоскопии.
Кроме того можно сделать КТ (компьютерную томографию) органов брюшной полости и пройти рентгенографическое обследование.
Если ни одно из обследований не дало результата, следует сосредоточить все свое внимание на нервной системе, потому что с 99% вероятностью причина болезни кроется именно здесь.
Как проводиться диагностика нервной системы при СРК? Врач-невролог должен провести первичное обследование, собрать жалобы пациента и на их основе определить дальнейшие действия. В Клиническом Центре Вегетативной Неврологии мы проводим исследование вариабельности сердечного ритма – крайне эффективное для постановки первичного диагноза.
На данном этапе могут быть выявлены нарушения в работе симпатического или парасимпатического отдела ВНС.
При симпатикотонии в клинике болезни будет наблюдаться снижение тонуса гладкой мускулатуры желудка и кишечника, спазм сфинктеров, что выражается сильной тяжестью в животе, даже после небольшого количества съеденной пищи, запорами, вздутием живота. При парасимпатикотонии – это, наоборот, недостаточная работа сфинктеров и увеличение перистальтики, что проявляется отрыжкой воздухом, метеоризмом, частыми поносами. Боли могут быть при обоих состояниях. И часто наблюдается не изолированные проявления, а их сочетания (как симпатикотония, так и парасимпатикотония).
Следующий этап диагностики – это тепловизионная диагностика. Этот метод обследования ВНС является уникальным для нашей страны и доступным только в узкоспециализированных неврологических медцентрах в ряде стран Европы и Азии. Поэтому мы гордимся возможностью предложить нашим пациентам эту ценную диагностику. Тепловизор обладает высокой точностью определения нарушений терморегуляции на поверхности тела. При помощи сопоставления очагов патологической терморегуляции с вегетативными нервными центрами врач определяет, работа каких нервных центров нарушена и назначает локальную физио-, невральную и плацентарную терапию.
У пациента с СРК на тепловизоре, как правило, выявляется функциональное отклонение в работе нервных центров грудного и поясничного отделов спины, а также центров живота – чревное (солнечное) сплетение, верхнее и нижнее брыжеечные, верхнее и нижнее подчревные сплетения.
Лечение СРК
Лечение СРК методами физиотерапии включает различные методы (напимер -лазеротерапия, магнитотерапия, цветоритмотерапия). В комплексе данные методы восстанавливают нормальную работу вегетативной нервной системы, вследствие чего любые вегетативные патологии исчезают. Симптомы запора, диареи, метеоризма, спазмы в области желудка, чувство тошноты и изжоги постепенно ослабевают и в течение 6 месяцев по мере выздоровления нервной системы перестают беспокоить пациента.
Как правило, вегетативное расстройство, проявляется не одним симптомом или синдромом. Проблем, как правило, много, но не всегда очевидна связь между ними. После лечения пациенты избавляются не только от симптомов СРК, но и от ряда других недомоганий, вызванных расстройством ВНС.
При этом, примечательно, что жалобы по ЖКТ, которые, согласно анамнезу, появились первыми, как правило, уходят последними, что абсолютно естественно для сценария выздоровления при любом немедикаментозном способе лечения. Результат такого лечения всегда направлен на то, чтобы организм начал восстанавливаться самостоятельно: собственными силами и из собственных резервов. В организме есть универсальный механизм по самоизлечению, и он работает по своим законам – врачу остается только запустить этот механизм, что и происходит благодаря комплексному подходу.
[Из истории болезни.] Случай №2.
Мужчина, 26 лет, курьер и водитель
Жалобы – метеоризм, боль в области кишечника, учащенный жидкий стул (не менее 2 раз утром и несколько раз днем: может быть 3 раза в день или 3 раза за час), постоянная сухость во рту, сниженный аппетит, часто тошнота, после еды сильное вздутие живота: «тяжесть в животе нереальная, будто слона туда засунули».
Эти жалобы мешали работе так, что неоднократно приходилось увольняться.
Кроме жалоб по ЖКТ, часто головные боли, высокая раздражительность, не может ездить в метро – появляются тревога, страх, учащение сердцебиения, нехватка воздуха (2 года в метро не заходит), боли в шее и спине, чувство дереализации, беспокойный сон, высокая утомляемость, зябкость кистей и стоп, метеозависимость.
Проблемы с ЖКТ беспокоят с 16 лет. Появились на фоне стрессов в семье – развод родителей, сложные личные взаимоотношения с девушкой, злоупотребление алкоголем.
Остальные жалобы – около 2 лет.
В течение 2 лет прошел 5 курсов лечения с перерывом в 4-6 месяцев. Отметил значительное улучшение самочувствия уже на 1 курсе лечения, особенно в отношении жалоб не связанных с ЖКТ, — улучшение сна, расслабление, спокойно стал ездить в метро. Относительно симптомов СРК – улучшение происходило постепенно от курса к курсу. Спустя 2 года пациент вылечился полностью, стабильно работает и не злоупотребляет алкоголем.
Комплексное лечение помогает пациенту не только избавиться от симптомов СРК, но также благотворно сказывается на кровообращении, сне, работоспособности, иммунной и сердечно-сосудистой системе. Все потому, что, чтобы избавиться от многих «неизлечимых» недугов – таких как депрессия, бессонница, головная боль, метеозависимость, остеохондроз, субфебрильная температура и пр., – достаточно привести в порядок свою нервную систему. Остальную работу она сделает за вас.
Магнитотерапия и цветоритмотерапия при вегетативной дистонии, сопровождающейся СРК, поддерживают и усиливают действие лазеротерапии. При необходимости врач назначает также лечебные блокады (невральную терапию) или плацентарную терапию препаратом Лаеннек.
После одного двухнедельного курса лечения 4 из 5 пациентов забывают о каждодневных проблемах с желудком и регулярном приеме таблеток. В более запущенных случаях может потребоваться повторный курс лечения, однако для его прохождения должно пройти не менее 6 месяцев после окончания первого. Это время дается нервной системе для саморегенерации, которая запускается во время первых сеансов лечения.
Источник
