Фиксированная лекарственная эритема что это такое

Сайт дерматовенеролога Бетехтина М.С.

Случай №4. Фиксированная эритема… или не всякая эритема красная.

Эритема (греч. ἐρυθρός — красный)

Эритемы, как следует из их названия, характеризуются различными оттенками красного цвета, но существуют и исключения. Так фиксированная (лекарственная) эритема бывает различных оттенков фиолетовых и серых цветов.

Фиксированная эритема — аллергическая реакция на то или иное лекарство. Сыпь на коже обычно появляется в период от 30 минут до 8 часов после приема лекарства и вначале имеет вид красного пятна (иногда с пузырем), которое затем меняет свою окраску. При очередном попадании лекарства в организм прежние высыпания краснеют и увеличиваются, а также появляются новые пятна. Самыми частыми местами высыпаний являются руки, ноги, область гениталий.

В представленном случае в результате длительной беседы удалось выяснить, что причиной высыпаний было принимаемое внутрь противогрибковое средство клотримазол.

Термин «фиксированная эритема» описывает развитие одного или нескольких кольцевых или овальных эритематозных пятен в результате системного воздействия лекарства; дальнейшая реакция на лекарство обычно предполагает появление гиперпигментации и её постепенное разрешение, сыпь может появляться на том же участке при повторном воздействии препарата. Неоднократное воздействие лекарственного средства может вызвать развитие новых высыпаний в дополнение к рецидиву в старых гиперпигментированных участках.

Нежелательные реакции на лекарства обычны и часто проявляются в виде кожной сыпи. Кожные заболевания, вызванные лекарственными средствами, часто имеют характерную клиническую морфологию, такую ​​как морбиллиформная экзантема, крапивница, синдром гиперчувствительности, псевдолимфома, фоточувствительность, пигментные изменения, острый генерализованный экзантематозный пустулез, лихеноидный дерматит, васкулит, синдром Стивенса-Джонсона или фиксированная лекарственная сыпь.

Описано несколько вариантов фиксированной лекарственной сыпи в зависимости от их клинических характеристик и распределения поражений. К ним относятся следующие:

• Пигментированная ФЭ
• Генерализованная или множественная ФЭ
• Линейная ФЭ
• Непигментированная ФЭ
• Буллезная ФЭ
• Экзематозная ФЭ
• Крапивница
• Дисхромическая эритема
• Вульвит
• Поражение полости рта
• Псориазиформная
• Целлюлитоподобная ФЭ

Хотя точный механизм неизвестен, недавние исследования предполагают клеточно-опосредованный процесс, который инициирует как активные, так и стабильные высыпания. Процесс может включать антителозависимый, клеточно-опосредованный цитотоксический ответ. CD8+ эффекторные Т-клетки/ Т-клетки памяти играют важную роль в реактивации поражений при повторном воздействии лекарственного средства.

Считается, что вызывающее нарушение лекарство действует как гаптен, который преимущественно связывается с базальными кератиноцитами, что приводит к воспалительной реакции. За счет высвобождения цитокинов, таких как ФНО, кератиноциты могут локально повышать экспрессию молекулы межклеточной адгезии (ICAM1). Было показано, что увеличение числа ICAM1 помогает Т-клеткам (CD4 и CD8) мигрировать к месту поражения.

Новоприбывшие и постоянные CD8, вероятно, приобретают стойкую способность к повреждению тканей благодаря выработке воспалительных цитокинов: у-ИФ и ФНО-а. Было также продемонстрировано, что выделенные из участков сыпи CD8, , экспрессируют интегрин αEβ7, лиганд для E-кадгерина, который может дополнительно усиливать способность лимфоцитов к локализации эпидермисе. Другие поверхностные клеточные молекулы, как CLA, интегрин альфа4бета1 и CD4a соответственно связываются с E-селектином, молекулой адгезии сосудистого эндотелия 2 типа и ICAM1 и помогают дополнительно привлекать клетки CD8 в область поражения.

Изменения маркеров клеточной поверхности позволяют эндотелию сосудов отбирать клетки CD4 для миграции в активные поражения. Эти регуляторные CD4, вероятно, продуцируют ИЛ-10, который помогает подавлять иммунную функцию, что приводит к переходу высыпаний в неактивную форму. Считается, что по мере того, как воспалительная реакция стихает, экспрессия ИЛ-15 кератиноцитами помогает обеспечить выживание клеток CD8, помогая им реализовать фенотип эффекторной памяти. Таким образом при повторное воздействии лекарства более быстрый ответ развивается в месте любых предшествующих высыпаний.

Основные категории лекарств, вызывающие ФЭ, включают в себя антибиотики, противоэпилептические средства, нестероидные противовоспалительные средства, силденафил, фенотиазины и многочисленные другие вещества и определенные продукты (например, кешью и солодка). Попадание лекарства в организм может происходить любым путём (чаще, конечно, это пероральный, ректальный или внутривенный).

Сообщается о перекрестных реакциях между лекарствами внутри одного или разных классов лекарств, например между хинолонами и нестероидными противовоспалительными средствами. У некоторых пациентов реакция может быть скорее на краситель, чем на активный ингредиент. Фиксированная лекарственная сыпь редко может быть связана с продуктами питания, включая остаточные антибиотики в мясных продуктах и ​​хинин, содержащийся в тонизирующей воде.

Хотя фиксированная лекарственная сыпь редко встречается при общей анестезии, пропофол причастен к появлению лекарственной сыпи на половом члене. Среди лекарств чаще всего реакцию провоцирует — триметоприм-сульфаметоксазол.

Распространенность высыпаний, например, в США составляет от 2 до 5% у стационарных пациентов и более 1% у амбулаторных пациентов. [ 42 ] Фиксированная эритема составляет до 21% всех кожных высыпаний, связанных с лекарствами. Фактическая частота может быть выше, чем текущие оценки, из-за доступности различных безрецептурных лекарств и пищевых добавок, которые, как известно, вызывают фиксированные лекарственные высыпания. Распространенность в мире варьируется, но, вероятно, аналогична таковой в США. Большинство исследований сообщают, что фиксированные высыпания являются вторым или третьим наиболее частым проявлением побочных эффектов на коже. Одно крупное исследование с участием 450 пациентов выявило соотношение мужчин и женщин 1:1,1. Высыпания были зарегистрированы у пациентов в возрасте от 1,5 до 87 лет, средний возраст — 30,4 года у мужчин и 31,3 года у женщин.

Прогноз очень хороший. О случаях смерти из-за фиксированной эритемы не сообщалось. Широко распространенные поражения могут изначально имитировать токсический эпидермальный некролиз, но имеют доброкачественное течение. Стойкая локализованная гиперпигментация является частым осложнением, но также могут возникать боль, инфецирование и, в редких случаях, гипопигментация.

Пациенты должны быть проинформированы об избегании приема лекарств и возможных перекрестных реакциях на аналогичные лекарства. Пациенты должны сообщать своим врачам обо всех аллергиях, которые они испытывали.

1. Mahboob A, Haroon TS. Drugs causing fixed eruptions: a study of 450 cases. Int J Dermatol. 1998 Nov. 37(11):833-8.
2. Ozkaya-Bayazit E. Specific site involvement in fixed drug eruption. J Am Acad Dermatol. 2003 Dec. 49(6):1003-7.
3. Ozkaya-Bayazit E, Bayazit H, Ozarmagan G. Drug related clinical pattern in fixed drug eruption. Eur J Dermatol. 2000 Jun. 10(4):288-91.
4. Fischer G. Vulvar fixed drug eruption. A report of 13 cases. J Reprod Med. 2007 Feb. 52(2):81-6.
5. Gupta S, Gupta S, Mittal A, David S. Oral fixed drug eruption caused by gabapentin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Feb 19.
6. Katoulis AC, Bozi E, Kanelleas A, et al. Psoriasiform fixed drug eruption caused by nimesulide. Clin Exp Dermatol. 2009 Oct. 34(7):e360-1.
7. Srivastava R, Bihari M, Bhuvan J, Saad A. Fixed drug eruptions with intraoral presentation. Indian J Dent. 2015 Apr-Jun. 6 (2):103-6.
8. Patel S, John AM, Handler MZ, Schwartz RA. Fixed Drug Eruptions: An Update, Emphasizing the Potentially Lethal Generalized Bullous Fixed Drug Eruption. Am J Clin Dermatol. 2020 Jun. 21 (3):393-399.
9. Fathallah N, Ben Salem C, Slim R, Boussofara L, Ghariani N, Bouraoui K. Acetaminophen-induced cellulitis-like fixed drug eruption. Indian J Dermatol. 2011 Mar. 56(2):206-8.
10. Teraki Y, Shiohara T. IFN-gamma-producing effector CD8+ T cells and IL-10-producing regulatory CD4+ T cells in fixed drug eruption. J Allergy Clin Immunol. 2003 Sep. 112(3):609-15.
11. Mizukawa Y, Shiohara T. Fixed drug eruption: a prototypic disorder mediated by effector memory T cells. Curr Allergy Asthma Rep. 2009 Jan. 9(1):71-7.
12. Shiohara T. Fixed drug eruption: pathogenesis and diagnostic tests. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 Aug. 9(4):316-21.
13. Weedon D. The lichenoid reaction pattern (‘interface dermatitis’). Skin Pathology. 2nd ed. London, England: Churchill Livingstone; 2002. 42-43.
14. Smoller BR, Luster AD, Krane JF, et al. Fixed drug eruptions: evidence for a cytokine-mediated process. J Cutan Pathol. 1991 Feb. 18(1):13-9.
15. Hindsen M, Christensen OB, Gruic V, Lofberg H. Fixed drug eruption: an immunohistochemical investigation of the acute and healing phase. Br J Dermatol. 1987 Mar. 116(3):351-60.
16. Shiohara T, Nickoloff BJ, Sagawa Y, Gomi T, Nagashima M. Fixed drug eruption. Expression of epidermal keratinocyte intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Arch Dermatol. 1989 Oct. 125(10):1371-6.
17. Sehgal VN, Srivastava G. Fixed drug eruption (FDE): changing scenario of incriminating drugs. Int J Dermatol. 2006 Aug. 45(8):897-908.
18. Choi SY, Suh JH, Park KY, Li K, Kim BJ, Seo SJ, et al. Fixed Drug Eruption Caused by Sildenafil Citrate. Ann Dermatol. 2017 Apr. 29 (2):247-248.
19. Sánchez-Morillas L, Rojas Pérez-Ezquerra P, González Morales ML, Mayorga C, González-Mendiola R, Laguna Martínez JJ. Fixed drug eruption due to norfloxacin and cross-reactivity with other quinolones. Allergol Immunopathol (Madr). 2012 Jan 20.
20. Pérez-Calderón R, Gonzalo-Garijo MA, Pérez-Rangel I, Sánchez-Vega S, Zambonino MA. Fixed drug eruption due to nabumetone in a patient with previous fixed drug eruptions due to naproxen. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011. 21(2):153-4.

Источник

Фиксированная лекарственная эритема что это такое

Синонимы: экзантема лекарственная стойкая, токсикодермия фиксированная.

Определение. Рецидивирующее поражение кожи, возникающее в ответ на введение химического вещества и характеризующееся образованием локальной экзантемы с последующим формированием гиперпигментации.

Этиология и патогенез. Поражение кожи возникает через 1—2 недели после начала введения препарата. Данное поражение кожи возникает на одном и том же месте при повторном поступлении в организм медикамента. Наиболее часто эритему вызывают сульфаниламиды (особенно бисептол).

Нередко поражение кожи наблюдается после приема антималярийных средств (хинин), антибиотиков (тетрациклины, фторхинолоны, пенициллины), фенолфталеина, нистатина, противовоспалительных препаратов (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, напроксен, ацетаминофен, фенацетин), психотропных средств (барбитураты, карбамазепин), оральных контрацептивов, антиаритмических препаратов (хинидин), сальварсана и препаратов золота.

Пищевыми продуктами, которые могут вызвать такие кожные высыпания, являются горох, бобы и чечевица. Возможна генетическая предрасположенность, так как могут быть семейные случаи.

Элементы сыпи. Первоначально появляется округлое пятно, бляшка, пузырь или эрозия размерами от 0,5 до 20 см. Границы очагов четко очерчены.

Фиксированная лекарственная эритема

Цвет. Вначале очаг поражения отличается медно-красным цветом, а затем на его месте развивается длительно существующая серовато-голубая гиперпигментация.

Локализация. Чаще на дистальных участках конечностей, гениталиях и на слизистой полости рта.

Гистология. Наблюдается периваскулярный и интерстициальный дермальный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Иногда отмечаются эозинофильные и/или субэпидермальные пузырьки и пузыри с эпидермальным некрозом. В период ремиссии можно увидеть пигментные включения меланина в макрофагах верхних слоев дермы.

Течение и прогноз. При устранении этиологического фактора высыпания регрессируют в течение нескольких недель. После повторного введения препарата заболевание может рецидивировать через несколько часов. Гиперпигментация может существовать длительно.

Лечение. Исключить поступление аллергена в организм. Внутрь антигистаминные препараты и энтеросорбенты, наружно — кортикостероиды.

Фиксированные лекарственные высыпания:
а — у девочки-подростка развивалась рецидивирующая стойкая лекарственная эритема после приема НПВС при болезненных менструациях
б — у 10-летнего мальчика на одном и том же участке руки рецидивировал мишеневидный очаг после приема лекарства от простуды
в — типично зудящие, фиолетового оттенка бляшки появлялись на головке полового члена у мальчика-подростка, когда он начинал принимать доксициклин по поводу акне
г — пятна выраженной гиперпигментации персистируют после разрешения фиксированных лекарственных высыпаний, вызванных антибиотиком.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Фиксированная лекарственная эритема что это такое

Заболевание встречается у обоих полов и во всех возрастных группах, но чаще у людей со смуглой и черной кожей.В структуре лекарственных сыпей фиксированная эритема составляет 14-22% .

Патогенез не совсем ясен.Считается, что попавший в организм агент активирует CD8 + Т-лимфоциты, которые, мигрируя в внутриэпидермальные пространства, высвобождают гамма-интерферон и цитоксины — гранзимы и перфорины, что приводит к увеличению нейтрофилов, CD4 + Т-клеток, тучных клеток и иногда эозинофилов в очагах поражения и к инициации апоптоза базальных кератиноцитов.После прекращения поступления препарата в организм активация Т-лифоцитов прекращается, однако базальные кератиноциты выделяют IL-15, который позволяет некоторым эффекторным CD8 + Т-клеткам запоминать антигенную структуру препарата.Эти клетки находятся в верхних границах дермы ранее существовавшего очага поражения и активируются когда препарат или лекарство с перекрестной реагированием вновь попадают в организм, что приводит к появлению новых высыпаний в этом месте.Некоторые авторы считают, что повторяющиеся поражения могут возникать под воздействием ультрафиолетового облучения.

В настоящее время описано более 100 лекарств и веществ, вызывающих фиксированную эритему.В подавляющем большинстве случаев реакция наступает при приеме их внутрь, при парентеральном введении и местном применении высыпания возникают гораздо реже.Наиболее часто фиксированную эритему вызывают:

• До 75% случаев — сульфаниламиды (сульфаметоксазол/триметоприм) и препараты содержащие сульфанилмочевину и сульфонамидную группу ( пероральные сахорпонижающие средства и диауретики)
• Антибиотики (тетрациклин, миноциклин, амоксициллин, ванкомицин, тейкопланин, фторхинолоны)
• Нестероидные противовоспалительные и болеутоляющие препараты(ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия, фенилбутазон, парацетамол, )
• Снотворные препараты (барбитураты, глутетимид)
• Противосудорожные средства (фенитоин)
• Противопаразитарные и противогрибковые препараты (метронидазол, орнидазол, тинидазол, нистатин, флуконазол)
• Антигистаминные препараты
• Хинин и хинидин
• Пероральные контрацептивы

Сообщалось о возникновении фиксированной эритемы при употреблении некоторых продуктов и пищевых красителей (газированные напитки, бобовые).В некоторых случаях выявить этиологический агент не удается.

После первого приема препарата , обычно через 1-2 неделю, появляется ярко-красное одно (реже несколько) пятно круглой или овальной формы с четкими границами диаметром от 0, 5 до 10 см.Возникновение пятна часто сопровождается зудом или жжением.В течении суток развивается отек и формирование чуть приподнятой над поверхностью кожи бляшки, которая в течении нескольких дней меняет цвет на темно-красный, буровато-синюшный, темно-фиолетовый.Через 2-3 недели после отмены препарата воспалительныя явления стихают и бляшка самопроизвольно разрешается бесследно или с поствоспалительной гиперпигментацией в виде коричнево-фиолетового пятна, которое в течении нескольких недель — месяцев бледнеет и исчезает.Высыпания могут локализоваться в любом месте туловища и на слизистых оболочках.

При повторном приеме препарата или лекарства с перекрестным реагированием новые элементы появляются (а более ранние увеличиваются в размера) в течении от 30 минут до 24 часов (в среднем через 8 часов) в прежних местах высыпаний.

Буллезная форма фиксированной эритемы

Проявляется формированием в центре бляшки пузыря, реже везикул, что придает ей мишеневидную форму.Буллезный вариант может быть локализованным и генерализованным, при котором может поражатся 1-2 % кожи.Пузыри быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий.Генерализованная буллезная форма часто иммитирует токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона.

Локализованная беспигментная форма фиксированной эритемы

Характеризуется высыпанием пятен и бляшек розово-красного цвета, часто симметричных, без последующего изменения окраски и поствоспалительной гиперпигментации.Чаще встречается у детей.

Инверсионная форма фиксированной эритемы

Характеризуется появлением пятен и бляшек в крупных складках (субмаммарных, межягодичной, паховых), подмышечной области и в области межпальцевых промежутков кистей и стоп.

Орально-генитальная форма фиксированной эритемы

Проявляется появлением изолированных пятен и бляшек с локализацией в области губ, твердого и мягкого неба, десен, языка, головки полового члена, мошонки, малых и больших половых губ.Часто протекает с образованием пузырей и, после их вскрытия, с болезненными эрозиями.Описаны случаи возникновения эритематозного вульвита у женщин и уретрита у мужчин.Наиболее часто встречается после приема напроксена и триметоприм-сульфаметоксазола.Описаны казуистические случаи возникновения фиксированной эритемы у женщин в области вульвы и влагалища после полового контакта с мужчинами, которые принимали аллергенный препарат.

Атипичные клинические варианты

• уртикарная — в виде сильного зуда и волдырей
• диссеминированная
• линейная — связана с феноменом Кебнера — появление высыпаний в области травм
• экзематозная — с везикулезными высыпаниями на поверхности пятен
• псориазиформная — собразованием чешуек на поверхности бляшек
• пеллагроидная
• по типу стойкой дисхромической эритемы (пепельному дерматозу)
• по типу узловатой эритемы.

Диагноз ставится на основании клинической картины и тщательно собранному лекарственному анамнезу.Возможно применение проб:

• Пероральная проба — прием «подозреваемого» препарата внутрь и наблюдение в течении суток за появлением новых или обострения имеющихся элеменов сыпи (запрещена при генерализованной буллезной форме)
• Аппликационная проба — нанесение препарата на кожу в места, где обычно появляются высыпания, при этом у 30% пациентов возникает воспалительная реакция.

При гистологическом исследовании обнаруживают некроз отдельных кератиноцитов, вакуолизация базального слоя эпидермиса, отек дермы, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты из лимфоцитов с тельцами Сиватта, субэпидермальные везикулы и пузыри, покрышка которых образована некротизированным эпидермисом.

При исследовании гиперпигментаций обнаруживают выраженное недержание пигмента (исчезновение меланина из эпидермиса и поглощение его гистиоцитами), а в верхних слоях дермы — гистиоциты, нагруженные меланином.

• Многоформная эритема
• Стойкая дисхромическая эритема
• Бляшечный парапсориаз
• Сифилитическая розеола
• Розовый лишай
• Пузырчатка
• Буллезный пемфигоид
• Дерматоз линейный IgA-зависимый
• Первичный и рецидивирующий орофациальный и генитальный простой герпес
• Синдром Стивенса-Джонсона
• Синдром Лайелла
• Афтозный стоматит
• Болезнь Бехчета
• Укусы насекомых с последующей гиперпигментацией
• Пост-воспалительная гиперпигментация
• Контактный дерматит
• Целлюлит
• Рожа
• Мигирующая эритема (болезнь Лайма)
• Микоз туловища
• Красный плоский лишай пигментный
• Диабетический пузырь

Требуется выявление и отмена этиологического агента — после чего сыпь самопроизвольно разрешается в течение 2-3 недель.Для симптоматического лечения возможно применение местных стероидов и пероральных антигистаминых препаратов.Средств влияющих на остаточную гиперпигментацию нет (гидрохинон не эффективен).

При осложнении эрозированных элементов вторичной инфекцией может потребоваться местная или системная антибиотикотерапия.Пациенты с генерализованной буллезной формой подлежат госпитализации.

Источник