Фармакокинетика у пожилых пациентов
, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;
, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus
Распределение по компартментам организма
С возрастом во всех этих областях происходят изменения; некоторые из них клинически более значимы. Метаболизм и выведение многих лекарственных препаратов снижаются,что требует уменьшение их доз. Токсичность может развиваться медленно, поскольку концентрация длительно принимаемых препаратов увеличиваются до 5-6 периодов полувыведения, пока не будет достигнуто равновесное состояние. К примеру, у пожилых пациентов некоторые бензодиазепины (диазепам, флуразепам, хлордиазепоксид) или их активные метаболиты имеют период полувыведения до 96 часов, поэтому признаки интоксикации могут появиться только через несколько дней или даже недель после начала терапии.
Всасывание
Несмотря на возрастное снижение площади поверхности тонкой кишки, замедление эвакуации из желудка и увеличение pH желудочного сока, изменения всасывания препарата клинически несущественны для большинства лекарственных препаратов. Одним из клинически значимых исключений является карбонат кальция, для оптимального всасывания которого требуется кислая среда. Следовательно, повышение уровня рН желудочного сока, которое может быть следствием возрастных изменений (таких как атрофический гастрит) или приема лекарств (например, ингибиторов протонного насоса), может привести к снижению усвоения кальция и повышению риска возникновения запора. Таким образом, в случае пожилых пациентов следует принимать соли кальция (например, цитрат кальция), легче растворяющиеся в менее кислой среде. Другим подтверждением измененной абсорбции при повышении уровня pH желудочного сока является досрочное выведение лекарственных форм, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (например, аспирин с кишечнорастворимой оболочкой, эристромицин с кишечнорастворимой оболочкой), что повышает риск побочных эффектов для желудочно-кишечного тракта.
Распределение
С возрастом количество жировой ткани значительно увеличивается, а общее содержание воды снижается. Увеличение количества жировых клеток приводит к возрастанию объема распределения липофильных препаратов (например, диазепама, хлордиазепоксида) и приводит к удлинению периода полувыведения.
С возрастом уровень сывороточного альбумина уменьшается, а альфа-1-кислого гликопротеина увеличивается, но клинический эффект этих изменений на связывание препаратов в сыворотке варьируется в зависимости от типа препарата. У пациентов с острыми расстройствами или нарушением питания быстрое снижение содержания альбумина в сыворотке крови может усиливать фармакологический эффект препарата за счет возрастания концентрации его несвязанной (свободной) фракции в крови. Фенитоин и варфарин являются примерами лекарственных препаратов с повышенным риском токсического эффекта при уменьшении уровня сывороточного альбумина.
Метаболизм в печени
С возрастом печеночный метаболизм, осуществляемый через цитохром Р-450, для многих препаратов ослабевает. Для препаратов со сниженным печеночным метаболизмом клиренс (см. таблицу Влияние механизмов старения на метаболизм и элиминацию некоторых препаратов [Effect of Aging on Metabolism and Elimination of Some Drugs] Влияние возраста на метаболизм * и элиминацию некоторых лекарств Фармакокинетику точнее всего определять как изменение препарата под воздействием организма; этот процесс включает Всасывание Распределение по компартментам организма Метаболизм Выведение Прочитайте дополнительные сведения ), как правило, снижается на 30–40%. Теоретически поддерживающие дозы препарата следует уменьшить именно на этот процент; однако учитывая, что скорость метаболизма лекарственных препаратов у конкретного человека весьма различается, коррекции дозировки должны быть индивидуализированы.
Метаболизм при первом прохождении (метаболизм, как правило в печени, происходит до поступления препарата в систему кровообращения) также изменяется при старении, уменьшаясь в возрасте после 40 лет примерно на 1% в год. Таким образом, при приеме пероральным способом данной дозы у пожилых пациентов концентрации лекарственного препарата в крови могут оказаться более высокими. Значимыми примерами препаратов с высоким риском развития токсических эффектов служат нитраты, пропранолол, фенобарбитал и нифедипин.
Другие факторы также могут влиять на печеночный метаболизм принимаемых лекарств, включая курение, снижение печеночного кровотока у пациентов с сердечной недостаточностью, а также прием лекарств, стимулирующих или ингибирующих метаболические ферменты цитохрома Р-450.
Почечная элиминация
Одним из наиболее важных фармакокинетических изменений, связанных со старением, служит снижение почечной элиминации препаратов. После наступления 40-летнего возраста клиренс креатинина снижается в среднем на 8 мл/мин/1,73 м 2 за каждое десятилетие, однако это величина сугубо индивидуальна. Уровни креатинина в сыворотке часто остаются нормальными, поскольку у людей пожилого возраста, как правило, по сравнению с более молодыми взрослыми людьми снижены мышечная масса и общая физическая активность, поэтому синтез креатинина также снижен. Сохранение уровней креатинина в сыворотке крови нормальными может ввести врачей в заблуждение, и они будут предполагать, что такие уровни свидетельствуют о нормальной функции почек. Параллельно ослаблению клубочковой фильтрации с возрастом снижается канальцевая секреция.
Эти изменения уменьшают почечную элиминацию многих препаратов (см. таблицу Влияние механизмов старения на метаболизм и элиминацию некоторых препаратов [Effect of Aging on Metabolism and Elimination of Some Drugs] Влияние возраста на метаболизм * и элиминацию некоторых лекарств Фармакокинетику точнее всего определять как изменение препарата под воздействием организма; этот процесс включает Всасывание Распределение по компартментам организма Метаболизм Выведение Прочитайте дополнительные сведения ). Клинические проявления зависят от степени нарушения ренальной элиминации, что неизбежно сказывается на системной элиминации и зависит от терапевтического индекса препарата (отношения максимально переносимой дозы к минимальной эффективной дозе). Клиренс креатинина (измеренный или оцененный с помощью компьютерных программ или формулы, такой как уравнение Кокрофта–Гольта [Cockcroft–Gault]—cм. Оценка состояния почек пациента: клиренс креатинина Клиренс креатинина У пациентов с нефрологической патологией симптомы и признаки заболевания могут быть неспецифическими и/или отсутствовать до поздних стадий болезни. Симптомы могут быть местными (например, отражающими. Прочитайте дополнительные сведения 
) должен быть использован для уточнения дозировки большинства лекарственных препаратов, выводимых из организма с помощью почек. Для препаратов, выводимых в значительной степени почками, необходимо снизить суточную дозу и/или частоту дозирования. Следует учитывать, что функция почек весьма динамична, и поэтому поддерживающие дозы лекарственных средств может потребоваться корригировать, особенно в случаях, когда пациенты заболевают, или обезвожены, или недавно оправились от обезвоживания.
Источник
Фармакокинетика лекарственных средств возрастные особенности фармакокинетики
Одной из особенностей фармакотерапии пожилого возраста является изменение фармакодинамики и фармакокинетики препаратов при старении. Установлено, что эффект лечения, а также неадекватные реакции или отсутствие эффективного результата лечения в пожилом возрасте зависит не только от самого препарата, но и от функционального состояния клеток, тканей, органа-мишени, от рецепторов, через которые опосредуются эффекты препаратов. Нередко могут возникать необычные реакции на препараты и противоположные эффекты, развитию которых способствуют: ухудшение кровоснабжения тканей, витаминная недостаточность и др. Наблюдаются изменения чувствительности к медикаментам: сердечным гликозидам, нейролептикам, барбитуратам, наркотикам, антикоагулянтам. В то же время ряд лекарственных препаратов проявляет более слабое действие: адреналин, эфедрин, b-блокаторы, атропин, платифиллин. Особенностями фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых является то, что они часто могут приводить к стойкой артериальной гипотензии, а также повышение частоты лекарственных осложнений, что связано с наличием сопутствующих заболеваний и увеличением потребления медикаментов. В связи с этим для пожилых предпочтительна моно-, а не полифармакотерапия. Но из-за наличия сопутствующих заболеваний часто не удаётся ограничиться одним препаратом, поэтому при одновременном назначении нескольких лекарственных средств необходимо учитывать их взаимодействие.
Изменение с возрастом фармакодинамических эффектов тесно связано с нарушениями фармакокинетики лекарственных средств, которые обусловлены функциональными нарушениями желудочно — кишечного тракта (ЖКТ), печени, почек и других органов. Показано, что с возрастом замедляется абсорбция из ЖКТ, изменяется распределение лекарственных средств в организме, нарушается метаболизм лекарств в печени, уменьшается экскреция препаратов в связи с функциональными нарушениями в почках. Нарушения всасывания препаратов обусловлены атрофическими процессами слизистой ЖКТ, снижением его функций. Установлено, что снижение кровотока и интенсивности микроциркуляции у пожилых людей способствует увеличению длительности действия циркулирующих лекарств и изменению их распределения, кумуляции определенных препаратов, увеличению побочных реакций, что повышает риск развития лекарственной интоксикации. Показано, что возрастные нарушения в организме связаны с изменениями водно-электролитного и липидного обмена: уменьшается содержание воды и увеличивается масса жировой ткани. Это способствует увеличению концентрацию лекарственных препаратов, возрастает риск передозировки ряда препаратов: дигоксин, антибиотики, тиоффиллин, блокаторы Н2 -рецептов гистамина и др.
Показано, что у пожилых людей снижается уровень метаболизма в печени в результате возрастных изменений, сопровождающихся атрофией клеток, замедлением кровообращения, снижением антитоксической и секреторной функций, что способствует замедленному выведению медикаментов, повышению концентрации лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени. В связи со снижением в пожилом возрасте скорости почечного кровотока, уровня клубочковой фильтрации, канальцевой секреции замедляется экскреция многих лекарственных веществ, особенно препаратов с преобладанием почечной элиминации. Т. о., замедление выведения медикаментов почками составляет особенность фармакокинетики в пожилом возрасте.
Препараты, предназначенные не только для лечения, но и для профилактики старения — геропротекторы, снижают интенсивность свободнорадикального окисления и уменьшают содержание продуктов перекисного окисления липидов, активируя защитную и трофическую функцию соединительной ткани, стимулируют гемопоэз, оказывают антитоксическое действие, корригируют возрастные изменения обменных процессов. К ним относятся лекарственные средства растительного происхождения, которые назначаются в реабилитационный период для поддержания качества жизни. К геропротекторам относятся также биологически активные вещества, витамины, микроэлементы, биогенные стимуляторы, адаптогены, общетонизирующие средства. Учитывая большую роль иммунной системы в организме, вполне оправдано применение в пожилом возрасте иммуномодулирующих средств.
Таким образом, применение геропротекторов и иммунокорректоров в гериатрической практике является весьма перспективным и может проводиться в комплексе с другими методами фармакотерапии. При этом необходимо следовать показаниям к их назначению, учитывать механизм действия препаратов и особенности пожилого возраста. Для пожилых людей очень важен индивидуальный подход к лечению. При выборе метода фармакотерапии необходимо учитывать особенности не только самой болезни, но и психическое состояние больного, условия его жизни, индивидуальные особенности, физическое и эмоциональное состояние пациента. Эффект лечения зависит от того, насколько соблюдены основные принципы фармакотерапии для пожилых людей.
Источник
Фармакокинетика лекарственных средств возрастные особенности фармакокинетики
Пожилые люди представляют наиболее гетерогенную группу больных. Даже в отсутствие выраженных патологических симптомов и находясь в одинаковом возрасте, различные индивидуумы в физиологическом отношении являются более молодыми или старыми по сравнению друг с другом. Например, функция почек, снижающаяся с годами, может быть как практически нормальной, так и значительно нарушенной в отсутствие серьезного почечного заболевания. В отличие от детского возраста, когда рост и развитие организма происходят достаточно предсказуемо, процесс старения органов и систем может начинаться с 40 лет и протекать совершенно по-разному у различных людей. Кроме того, пожилые пациенты (старше 65 лет) обычно страдают от множественных заболеваний и возрастных изменений психики, что создает значительные трудности при их лечении. Желание отделить возрастные изменения от признаков заболевания заставило исследователей заняться изучением распределения и действия лекарств в группах здоровых пожилых и здоровых молодых добровольцев. Такие исследования не предназначены для выявления возможных различий в течение заболеваний или действии лекарств у пожилых по сравнению с молодыми пациентами; обычно при их проведении получают информацию о возрастных отличиях или процессе старения. Очевидно, что при назначении лекарственных средств пожилым пациентам врачу следует учитывать всю информацию, связанную с процессами старения.
В последние годы усиленно развивается гериатрическая клиническая фармакология. Это связано с всеобщим процессом старения населения. Пропорция пожилых людей в общей популяции развитых стран неуклонно возрастает. В США доля людей старше 65 лет составляет 12 %; при этом они потребляют примерно 30 % всех выписываемых в этой стране лекарств.
Особенности назначения лекарств в пожилом возрасте
Эпидемиологии применения лекарств у пожилых пациентов в амбулаторной практике посвящено несколько крупных исследований. По данным скрининга, наиболее часто у пожилых применялись кардиоваскулярные препараты (антигипертензивные средства, антиаритмики) – 55 %, средства, действующие на центральную нервную систему, – 11 %, ненаркотические анальгетики – 9 %. Среди безрецептурных препаратов, потребляемых пожилыми пациентами, анальгетики составили 40 %, витамины и пищевые добавки – 33 %, лекарства, действующие на желудочно-кишечный тракт, включая слабительные, – 22 %. В среднем на 1 респондента приходилось 2,9 лекарства.
Было проведено несколько исследований по оценке правильности назначения медикаментов больным. В частности, отмечено, что несмотря на снижение с возрастом массы тела, дозы лекарств не снижались адекватно этому, хотя, как известно, риск передозировки увеличивается из-за возрастного нарушения выведения многих лекарств. Также снижение веса и преклонный возраст являются факторами риска для возникновения побочных медикаментозных реакций.
Гораздо чаще у пожилых пациентов имеет место полипрагмазия. В среднем больные пожилого возраста получают по 1,5–7,1 медикамента, большая часть лекарств (примерно 3 препарата на одного больного, или 40 % всех назначений) выписываются “по жизненным показаниям”, обычно в эту группу препаратов входят седативные средства, гипнотики, анальгетики и слабительные. В Великобритании и скандинавских странах большинство пожилых больных получают до пяти лекарств.
Побочные лекарственные реакции у пожилых
Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что частота побочных явлений, связанных с применением медикаментов у госпитализированных больных старше 60 лет, составляет от 10 до 25 %. Этот в 2–3 раза выше, чем у больных моложе 30 лет. Демографические факторы (пожилой возраст, женский пол, малый вес тела, печеночная или почечная недостаточность, прием нескольких лекарств и предыдущие побочные реакции ) коррелируют с частотой побочных реакций. Кроме того, у пожилых возрастают реакция на стандартные дозы лекарств и ответ на фармакологический стресс. Тем не менее вероятность учащения побочных лекарственных реакций с возрастом остается спорным вопросом. Нет убедительных оснований считать, что возраст сам по себе является фактором, увеличивающим число нежелательных лекарственных явлений. Есть основания считать, что возрастание риска побочных лекарств у пожилых обусловлен скорее не старением, а увеличением числа заболеваний и используемых фармацевтических препаратов.
Комплаентность у пожилых больных
Комплаентность, или выполнение врачебных рекомендаций, является важным фактором успешноcти лечения острых и хронических заболеваний. От 25 до 50 % амбулаторных больных не выполняют правильно врачебные рекомендации. У пожилых пациентов получены примерно такие же результаты. Отсутствие ясного понимания необходимости выполнения предписанного лечебного режима приводит к терапевтическим неудачам. В одном из исследований показано, что несоблюдение врачебных рекомендаций по приему лекарств имело место у 40 % пожилых больных, причем очень часто такое несоблюдение было сознательным. В частности, оно могло быть вызванным желанием использовать большее количество медикаментов и получить назначение от нескольких врачей.
Одним из способов улучшения комплаентности является уменьшение количество лекарств, принимаемых ежедневно. У больных старше 65 лет частота несоблюдения режима приема лекарств возрастает в 2 раза при ежедневном приеме 3 и более медикаментов, тогда как у больных моложе 65 лет она одинакова при приеме и 1, и 2, и 3, и большего количества лекарств.
Однако в нескольких исследованиях, посвященных комплаентности у больных старше 70 лет, частота соблюдения режима приема лекарств была высокой (80–90 %) во всех возрастных категориях, включая и пациентов старше 80 лет, особенно при лечении систолической гипертензии пожилых.
Иногда некомплаентность связана с желанием уменьшить или избежать побочных реакций. Некоторые больные сознательно снижают дозы препаратов во избежание негативных эффектов. Например, около 10 % пациентов, принимающих дигоксин, сознательно нарушают режим приема препарата.
Особенности фармакокинетики лекарств у пожилых
Основные фармакокинетические показатели – абсорбция, распределение, метаболизм и выведение – могут меняться у пожилых людей. В табл. 1 представлены факторы, влияющие на фармакокинетические параметры в пожилом возрасте.
Абсорбция лекарств у пожилых
У пожилых наблюдается функциональная перестройка ЖКТ, что приводит к нарушению или задержке лекарственной абсорбции. Известно, что базальная и пиковая продукция желудочного сока уменьшается с возрастом. Это приводит к возрастанию рН желудочного содержимого, что в свою очередь способствует повышению растворимости липидов, изменению степени ионизации некоторых лекарств и снижению абсорбции. Однако эффект повышения рН желудочного сока как такового труднопредсказуем; например, оно может вести к ускоренному опорожнению желудка, что в свою очередь приводит к более быстрому началу лекарственной абсорбции в тонком кишечнике. Опорожнение желудка и его подвижность определяют скорость доставки лекарства в тонкую кишку, где и происходит путем пассивной диффузии абсорбция большинства лекарственных средств. Наибольшее значение у пожилых людей имеет замедление эвакуаторной способности желудка и ослабление моторики кишечника. Это замедляет скорость всасывания лекарственных средств, при этом увеличивается время наступления терапевтического действия. Вместе с тем запоры у пожилых, характеризующиеся гипомоторикой кишечника, могут способствовать увеличению полноты всасывания лекарственных средств вследствие длительного пребывания препаратов в ЖКТ. В результате может наблюдаться усиление и пролонгирование терапевтического действия лекарственных средств, что в сочетании с замедлением их элиминации требует коррекции доз и режимов назначения. Лекарства, снижающие моторику ЖКТ, такие как наркотические анальгетики и антидепрессанты, также могут влиять на абсорбцию у пожилых.
Микроскопическое исследование биопсийного материала тощей кишки у пожилых пациентов выявило уменьшение поверхности слизистой оболочки на 20 %. Клиническая значимость этого явления неизвестна; спорной остается его связь со снижением абсорбции орально принятых лекарств у пожилых. Вместе с тем активный транспорт кальция, железа, тиамина и витамина В12 с возрастом однозначно снижается.
Трансдермальный путь доставки лекарств (контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы) имеет преимущества у пожилых перед их пероральным применением. Следует, однако, учитывать физиологическое старение кожи, начинающееся уже с 40 лет. В возрасте 60 лет происходит заметное истощение всех слоев кожи вследствие атрофии и дегенеративных процессов. Уменьшаются также количество сосудов и проницаемость сосудистых стенок; имеют место нарушения микроциркуляции в виде стаза, микротромбозов, запустевания капилляров. К сожалению, все еще мало известно о влиянии возраста на трансдермальную абсорбцию лекарств.
При подкожном и внутримышечном введении лекарств у пожилых также наблюдается замедление их всасывания вследствие снижения сердечного выброса, уменьшения скорости кровотока и изменения проницаемости стенок сосудов.
Биодоступность лекарств зависит от абсорбции и пресистемного метаболизма через стенки ЖКТ и печень. Биодоступность таких лекарств, как лидокаин, пропранолол и лабетолол, характеризующихся высоким печеночным клиренсом, выше у пожилых больных из-за сниженного пресистемного метаболизма в этой возрастной группе. С другой стороны, абсолютно противоположные данные были получены для празозина.
Любые изменения в биодоступности могут быть связаны с возрастной разницей в абсорбции. Так как нет явных клинических доказательств изменения абсорбции с возрастом, то и биодоступность препаратов с низким печеночным клиренсом клинически не различается в разных возрастных группах.
Распределение лекарств у пожилых
Состав тела является одним из основных факторов, которые могут изменять распределение лекарств у пожилых. К 80 годам количество жидкости в человеческом организме уменьшается на 10–15 %. Мышечная масса с возрастом также уменьшается по отношению к общему весу. Это происходит из-за относительного увеличения количества жира у пожилых. Сравнивая возрастные группы 18–25 и 65–85 лет, можно отметить увеличение содержания жира на 18–36 % у мужчин и на 33–45 % у женщин. Однако у очень пожилых людей имеется тенденция к уменьшению количества жира в общей массе тела. Но в любом случае мышечная масса с возрастом уменьшается у всех индивидуумов.
Водорастворимые лекарства, распределяющиеся в основном в жидкости человеческого организма и мышечной ткани, имеют у пожилых более высокую концентрацию в крови, если доза рассчитывается по общему весу или общей поверхности. Исходя из вышеизложенного, объем распределения водорастворимых лекарств у пожилых меньше, при этом начальная концентрация в плазме повышена. Это было продемонстрировано на примере этанола: эквивалентные концентрации этанола в крови достигались у пожилых при дозе, на 10–15 % меньшей, чем у молодых лиц. Можно привести и другие примеры: дигоксин, атенолол, циметидин.
Совершенно противоположная картина в случае с липофильными лекарствами. Объем их распределения у пожилых возрастает из-за увеличения пропорции жира в общей массе тела. С этим связано возрастное увеличение объема распределения некоторых бензодиазепиновых транквилизаторов, фенотиазиновых нейролептиков, барбитуратов.
Скорость и степень распределения лекарственных средств могут нарушаться у пожилых больных как вследствие снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, так и в результате уменьшения массы тела и его состава, а также циркуляторных расстройств. К ним относятся: снижение сердечного выброса на 1 % в год, уменьшение скорости кровотока и перераспределение регионального кровотока, изменение тканевой проницаемости.
Свободная плазменная концентрация является важным показателем распределения и выведения медикаментов; изменения в связывании лекарств с белками плазмы, эритроцитами и другими тканями – важные факторы изменения фармакокинетики у пожилых. Многие препараты-основания имеют более высокое сродство к кислым a1-гликопротеинам, чем препараты-кислоты, а препараты-кислоты характеризуются большим сродством к альбуминам. Следует учитывать, что с возрастом концентрация кислым a1-гликопротеинов увеличивается. Поэтому связывание некоторых щелочных лекарств, таких как лидокаин и дизопирамид, с годами возрастает. Концентрация альбуминов в крови с возрастом уменьшается на 10–20 %, причем хронические заболевания и обездвиженность, возможно, имеют важнейшее значение для синтеза альбуминов. В некоторых исследованиях показано, что изменения в связывании белков с препаратами-кислотами у пожилых весьма велики. Так, средняя концентрация свободного (несвязанного) напроксена в плазме у пожилых в 2 раза превышает таковую у молодых. В этих исследованиях не была показана взаимосвязь между свободной концентрацией и эффективностью и токсичностью лекарства, но был поднят вопрос о необходимости снижения дозы напроксена у пожилых.
Метаболизм лекарств у пожилых
У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается замедление биотрансформации лекарственных средств вследствие атрофии паренхимы печени, уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и извращения метаболизма. Исследования аутоптатов показали, что масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на 18–25 %, а по данным ультразвукового исследования – на 11–32 %. Печеночный кровоток уменьшается почти на 35–45 % по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. С возрастными изменениями печени и печеночного кровотока связаны и возрастные изменения клиренса некоторых лекарств. Печеночный клиренс лекарственных средств зависит от активности ферментов, ответственных за биотрансформацию, и печеночного кровотока, определяющего транспорт лекарств в печень. У препаратов с низким печеночным клиренсом (при относительно медленном метаболизме в печени) клиренс пропорционален печеночному метаболизму.
Как уже было отмечено выше, пожилой возраст связан со снижением пресистемного метаболизма пропранолола и лабетолола, различающихся высокой скоростью выделения. Соответственно, биодоступность этих препаратов с возрастом увеличивается. По этим же причинам другие лекарства с высокой скоростью выведения из печени (например, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты, большинство важнейших транквилизаторов) следует назначать пожилым с большой осторожностью, т. к. и их низкие дозы могут быть достаточны и для достижения терапевтического эффекта, и для проявления токсичности.
Таким образом, возрастные изменения печени приводят к увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению их концентрации в плазме. С другой стороны, вследствие снижения печеночного клиренса изменяется период полувыведения (Т1/2) для препаратов как с быстрым, так и с медленным метаболизмом.
Наряду с общими нарушениями печеночного клиренса лекарств изменяются реакции биотрансформации типа I (окисление, восстановление, гидролиз) и типа II (глюкоронизация, ацетилирование и сульфатирование), осуществляемые микросомальными или немикросомальными ферментами. Обычно реакции типа I снижены у пожилых. У хлордиазепоксида, диазепама, клоразепама, празепама, т. е. у тех лекарств, которые подвергаются окислительному метаболизму до образования активных метаболитов, с возрастом снижается клиренс и удлиняется период полувыведения. Наоборот, у оксазепама, лоразепама, темазепама элиминация происходит по типу реакций конъюгации (тип II), и их клиренс не изменяется с возрастом. Это значит, что кумулятивный или длительный седативный эффект маловероятен при применении последней группы бензодиазепинов.
Кроме того, определенные патологические состояния, внутренняя генетическая предрасположенность больного могут сыграть важную роль в клиренсе лекарств. Например, имеется положительная взаимосвязь между возрастом и развитием медленно ацетилирующего фенотипа, что может привести к развитию рака желчного пузыря при длительном контакте с ариламинами и гидразинами. Такого рода информация важна для предположения о возникновении побочных токсических реакций или отсутствии терапевтического эффекта у больных с генетическим нарушением путей биотрансформации. Примерами могут служить энкаинид, прокаинамид, фенитоин.
С возрастом в целом снижается индукция печеночных ферментов курением. Активность микросомальных ферментов печени увеличивается под влиянием курения. Однако в отношении различных лекарств этот процесс протекает по-разному. Так, усиление метаболизма пропранолола наблюдали только у курильщиков молодого и среднего возраста. Напротив, клиренс теофиллина возрастал и у молодых, и у пожилых курильщиков. Таким образом, снижение дозы метаболизируемого лекарства исключительно из-за возраста может привести к неадекватному терапевтическому эффекту у пожилых курильщиков.
Следует учитывать способность отдельных лекарственных препаратов стимулировать или угнетать метаболизм других лекарственных средств в старческом организме. Так, длительный (более двух недель) прием барбитуратов, галоперидола, аминазина, амитриптилина, диазепама – индукторов печеночного метаболизма, снижает эффективность непрямых антикоагулянтов, создавая предпосылки для их использования в повышенных дозах. При отмене средств, ускоряющих метаболизм, требуется обязательное снижение доз антикоагулянтов во избежание геморрагических осложнений. Отмеченная закономерность характерна для рифампицина, амидопирина, бутадиона. При одновременном назначении антикоагулянтов и снотворных средств наименьшее влияние на печеночный метаболизм оказывает нитразепам. Длительный прием индукторов метаболизма может вызвать ускорение биотрансформации фолиевой и акскорбиновой кислот, витаминов В6 и D, приводя к развитию макроцитоза, мегалобластической анемии, гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста.
Почечная экскреция лекарств у пожилых
Самым постоянным возрастным изменением фармакокинетики является снижение элиминации лекарств через почки. Страдает как клубочковая, так и канальцевая фильтрация. Скорость клубочковой фильтрации, измеряемая клиренсом креатинина, может снижаться у пожилых лиц на 35–50 %. Причиной этого являются следующие возрастные изменения почек: атрофия преимущественно кортикального слоя; уменьшение количества активных клубочков; гистологические изменения клубочков и базальной мембраны канальцев. С возрастом развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1 % после 30-летнего возраста. Таким образом, пожилых пациентов следует относить к больным с легкой степенью почечной недостаточности. При этом уровень креатинина в сыворотке не повышается, так как его продукция снижается пропорционально уменьшению мышечной массы. Отмечено, что параллельно снижению скорости клубочковой фильтрации происходит частичное падение канальцевой секреции и реабсорбции. Снижение почечной функции приводит к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизменном виде, и активных или токсических метаболитов, что повышает риск кумуляции лекарственных средств, передозировки и побочных эффектов. К числу лекарственных средств, требующих коррекции доз у пожилых лиц, относятся препараты с узкой широтой терапевтического действия: сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), аминогликозидные антибиотики, а также цефалоспорины, противодиабетические, антиаритмические, урикозурические средства, нестероидные противовоспалительные препараты.
Для выбора дозы и режима дозирования лекарств, которые выделяются через почки, необходимо тщательно следить за клиренсом креатинина и плазменным клиренсом. Обычно при применении лекарств, выделяющихся через почки, у пожилых выявляется пропорциональное снижение клиренса креатинина и плазменного клиренса.
Данные об изменениях фармакокинетики ряда лекарственных средств у пожилых пациентов и пути их коррекции представлены в табл. 2 и 3.
Особенности фармакодинамики лекарств у пожилых
Фармакодинамика, фармакологическое и терапевтическое действие лекарств у пожилых изучались менее активно, чем фармакокинетика. Влияние возраста на лекарственную чувствительность зависит от изучаемых лекарств и возможности измерить получаемый ответ, поэтому обобщить все полученные данные достаточно сложно. Характер влияния лекарственных препаратов на организм имеет в старческом возрасте существенные особенности. Возрастные изменения фармакодинамики обусловлены тем, что при ухудшении условий доставки лекарств к тканям число специфических рецепторов уменьшается, однако их чувствительность к лекарственным воздействиям увеличивается и извращается. Этим объясняется разнонаправленный и труднопрогнозируемый характер ответа старческого организма на лекарственные средства. Возникновению извращенных реакций на препараты способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов в нервной системе старых людей.
Анальгетики
Пожилые больные часто получают анальгетики и противовоспалительные средства с целью анальгезии. Морфин и меперидин вызывают снижение скорости плазменного клиренса у пожилых. Степень обезболивания и его длительность после приема морфина и пентазоцина у пожилых более выражена, чем у молодых, и достигается применением меньшей дозы.
При использовании нестероидных противовоспалительных средств у пожилых следует проводить тщательный мониторинг. При применении этих лекарств возрастает риск таких осложнений, как гиперкалиемия или почечная недостаточность, и смерти от желудочно-кишечных кровотечений.
Антикоагулянты
Данные о необходимости подбора дозы и возможности кровотечения при назначении варфарина у пожилых противоречивы. В одном исследовании показано более выраженное угнетение синтеза свертывающего фактора витамина К при одинаковых концентрациях варфарина в плазме крови у пожилых по сравнению с молодыми. Вместе с тем при применении варфарина у пожилых следует тщательно подбирать дозы, ориентируясь на протромбиновое время. Варфарин необходимо применять с осторожностью при сочетании с лекарствами, которые могут снижать его метаболизм (например, циметидином) или вытеснять его из связывающих рецепторов белков (хлорпропамидом). Возраст сам по себе не является противопоказанием к назначению оральных антикоагулянтов, но такие состояния, как неуверенная походка, частые падения, пептическая язва, алкоголизм, несоблюдение больным лечебного режима, могут способствовать осложнениям, связанным с их назначением.
Изменение режима назначения гепарина с возрастом может не требоваться из-за отсутствия взаимосвязи между концентрацией гепарина в плазме крови и антикоагулянтным действием.
Кардиоваскулярные средства
В структуре заболеваемости у пожилых преобладают заболевания сердца и сосудов, что ведет к широкому применению у них кардиоваскулярных средств.
Изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых людей приводят к повышению чувствительности к вазодилататорам, гипотензивным средствам и диуретикам. Факторами, предрасполагающими к развитию ортостатических реакций, являются: снижение сердечного выброса и эластичности сосудов, уменьшение чувствительности адренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, нарушение барорецепторной регуляции в ответ на гипотензию.
Действие фуросемида ослабляется с возрастом, но клиническая значимость этого наблюдения до конца не выяснена. При применении всех диуретиков пожилые больные теряют значительно больше жидкости, чем молодые, и у них более выражена гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия.
Применение нитратов и новокаинамида сопровождается бо’льшим, чем у лиц среднего возраста, снижением артериального давления и возможным ухудшением мозгового кровообращения.
Снижение клиренса, удлинение периода полувыведения антиаритмических средств, таких как хинидин, прокаинамид и N-ацетилпрокаинамид, а также уменьшение терапевтического индекса этих препаратов предрасполагают к более частым токсическим реакциям у пожилых больных по сравнению с более молодыми. Поэтому обязательным является мониторирование концентрации антиаритмических средств в плазме крови у пожилых больных. Возрастные изменения в кинетике внутривенно введенного лидокаина минимальны, но побочные реакции чаще встречаются у пожилых. Частыми нежелательными эффектами лидокаина являются: помутнение сознания, парестезии, нарушение дыхания, гипотензия и судороги. Так как дигоксин распределяется преимущественно в мышечной ткани, нагрузочные дозы препарата должны быть снижены пропорционально возрасту. Скорость клубочковой фильтрации является основным показателем клиренса креатинина, поэтому поддерживающая доза дигоксина рассчитывается исходя из функционального состояния почек.
Применение блокаторов кальциевых каналов изучалось при артериальной гипертензии у пожилых. Действие верапамила на удлинение интервала PR было выраженным после внутривенного введения, что указывает на сниженную чувствительность к действию этого препарата на сердечную проводимость у пожилых. У пожилых больных появляется тенденция к значительному снижению артериального давления и частоты сердечных сокращений; это можно объяснить возросшей чувствительностью к отрицательному инотропному и вазодилатирующему действию верапамила, а также снижением барорецепторных функций. Но в другом исследовании внутривенное введение дилтиазема привело к значительно большему удлинению интервала PR у молодых по сравнению с пожилыми больными.
У лиц старческого возраста слабее проявляют свое действие адреналин и другие симпатомиметики, при этом пожилые больные менее подвержены их хронотропному эффекту. Гипотензивное действие b-адреноблокаторов снижено, а число побочных эффектов при их применении увеличивается.
С целью определения влияния возраста на механизм изменения реакции b-адренергических рецепторов исследовались различные вариации: снижение числа высокочувствительных рецепторов, снижение аффинности рецепторов к агонистам, изменение активности аденилатциклазы, снижение цАМФ-зависимой активности протеинкиназы. Чувствительность и аффинность b-адренорецепторов человеческих лимфоцитов к агонистам не повышалась с возрастом, но у пожилых по сравнению с более молодыми пациентами выявляли снижение концентрации цАМФ и активности аденилатциклазы. Полученные результаты свидетельствуют о возрастных изменениях во взаимодействии между b-адренергическими рецепторами и стимуляцией продукции аланинаминотрансферазы в белках, что способствует связыванию рецептора с аденилатциклазой.
Изучение функции a1-адренергических рецепторов не выявило существенных изменений, связанных с возрастом.
Несмотря на все исследования по изучению возрастных изменений и фармакологии адренергических состояний, назначение каждого лекарства должно быть индивидуальным. Следовательно, врачу необходимо подбирать дозу по клиническому ответу.
Психотропные лекарства
Психотропные препараты очень часто выписываются пожилым неправильно. Выбор нейролептиков для лечения психозов, параноидальных состояний и возбуждения в сочетании со старческой деменцией зависит от синдромов, которые предстоит лечить, и общего состояния больного. Ответ на лечение не всегда предсказуем, поэтому терапию следует начинать с небольших доз с их тщательной титрацией. У пожилых больных очень часто могут возникать побочные реакции на психотропные средства, такие как делирий, экстрапирамидные расстройства, аритмии и постуральная гипотензия. Нередко у пожилых больных встречаются случаи отдаленных дискинезий, иногда необратимых. Острые дистонии чаще встречаются у более молодых пациентов, в то время как с возрастом возрастает число хорееподобных реакций. Большинство психотропных препаратов и многие другие лекарства вызывают нарушения памяти у пожилых.
Из-за возрастных изменений печени метаболизм многих антидепрессантов, особенно тритичных аминов, таких как амитриптилин и имипрамин, и их метаболитов нарушается. Пожилые больные, принимающие эти лекарства, подвержены побочным реакциям, наиболее частыми среди которых являются постуральная гипотензия, задержка мочи и седативное действие. Поэтому следует использовать малые дозы этих препаратов и назначать их перед отходом ко сну. Более серьезные побочные явления – падения, которые могут привести к переломам конечностей, часто возникают при увеличении дозы и периода полувыведения психотропных препаратов, включая антидепрессанты и бензодиазепины.
Пожилые люди сильнее молодых реагируют на острые реакции ЦНС при приеме бензодиазепинов. Седативный эффект у пожилых возникает при приеме меньшей дозы диазепама и при меньшей концентрации в крови. Даже при неизмененной фармакокинетике пожилые пациенты чувствительнее к нитразепаму. Токсичность флуразепама возрастает у пожилых даже при приеме средних доз препарата, и даже при возникновении толерантности при длительном приеме дозу следует снижать.
Особенности фармакодинамики некоторых лекарственных средств у пожилых представлены в табл. 4.
Рекомендации по назначению лекарств лицам пожилого возраста
Общие принципы назначения лекарств пожилым больным не отличаются от таковых в других возрастных группах. Отличие состоит в том, что у пожилых пациентов одновременно встречается нескольких заболеваний, требующих применения нескольких лекарств, имеются изменения в лекарственном ответе, высока вероятность возникновения побочных реакций, и все это требует более тщательного мониторирования лекарственной терапии. Исходя из вышесказанного, у пожилых больных сложнее предсказать результаты лечения. Кроме того, нарушения в системе гомеостаза у них повышают риск возникновения токсических реакций.
Основной целью при лечении пожилых пациентов является облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
Основные принципы назначения лекарств у пожилых:
1. Определение необходимости назначения лекарств:
- не все болезни пожилых требуют медикаментозного лечения;
- по возможности избегать применения лекарств, но обязательно назначать их, если стоит вопрос о качестве жизни;
- перед началом лечения должен быть поставлен точный диагноз.
2. Тщательное выявление характера уже проводимого лечения, всех привычек больных:
- больной может получать рекомендации и лечение от нескольких врачей;
- сведения об уже получаемой терапии позволят избежать нежелательных лекарственных взаимодействий;
- курение, алкоголь, употребление кофе могут привести к усилению действия лекарств.
3. Хорошее знание механизма действия назначаемого лекарства:
- знание о возможности возрастных изменений в распределении лекарств и ответе на лечение;
- назначать хорошо изученные лекарства.
4. Инициация терапии с небольших доз лекарств:
- стандартная доза часто велика для пожилых больных;
- хотя влияние возраста на печеночный метаболизм не всегда предсказуем, известно, что почечная экскреция лекарств и их метаболитов снижается с возрастом;
- пожилые больные более восприимчивы к препаратам, влияющим на ЦНС.
5. Необходимость титрования дозы до нужного эффекта:
- определить достижимый терапевтический эффект;
- доводить дозу до определенного терапевтического результата или возможного предела, после которого могут возникнуть побочные явления;
- в отдельных случаях комбинированная терапия более адекватна и эффективна.
6. Как можно более простой режим применения, обеспечивающий комплаентность:
- избегать сложных режимов дозирования, наиболее приемлем прием лекарств один-два раза в сутки;
- тщательно инструктировать больных и их родственников по приему лекарств;
- объяснить, для чего выписано лекарство;
- предложить вести запись по приему лекарств;
- за пожилым больным необходим постоянный контроль.
Источник
