Эпидуральная анестезия лекарственный препарат
“Это наш долг, равно как и привилегия использовать все допустимые средства для уменьшения и устранения физических страданий матери во время родов” J.Y.Simpson, 1848г.
Роды и эпидуральная анестезия.
Об эпидуральной анестезии при родах ходят самые разные слухи. Преувеличивают как ее возможности, так и ее опасности. Мы собрали современные данные об этом виде обезболивания, чтобы внести ясность в важный для женщин вопрос. О применении этого вида анестезии при родах чаще задумываются женщины после тридцати, а также те, кому не обойтись без кесарева сечения. Многие слишком хорошо помнят родовые боли при появлении на свет первого ребенка, и хотели бы избежать этой участи на вторых (или третьих) родах. Различные методы аутоконтроля, релаксации, дыхания, которым Вас обучают в перинатальных школах, очень важны, но могут оказаться недостаточными, и тогда Вы можете попросить облегчить родовую боль.
Среди различных методик обезболивания родов эпидуральная анестезия стала наиболее популярным методом, особенно в Западной Европе и США. Невежество и домыслы порой порождают различные слухи и байки, которые передаются из уст в уста, от подружек к подружкам, что может породить иррациональные страхи и непонимание среди будущих мам.
В России многие знают лишь, что это — «укол в позвоночник». Соответственно, относятся либо как к услуге для избранных, либо наоборот, как к чему-то простому, вроде валерьянки, и доступному чуть ли не в любом роддоме по первому требованию. И то и другое, разумеется, неверно. Чтобы немного «развеять тучи», мы предлагаем Вам прочитать данный информационный листок ПЕРЕД тем, как Вы будете обсуждать желаемый Вами метод обезболивания родов с анестезиологом.
Если что-то останется непонятным, нужно не стесняясь задавать вопросы, пусть даже они Вам кажутся нелепыми.
Что такое «эпидуральная анестезия»?
Техника эпидуральной (перидуральной) анестезии известна более 100 лет и была впервые описана в 1884 году. Её суть принципиально не отличается от анестезии в стоматологии, когда после введения лекарства (местного анестетика) в ткани вокруг нерва происходит «заморозка» зубов. В случае эпидуральной анестезии лекарственный препарат вводится в непосредственной близости от нервных корешков, которые «собирают» болевые ощущения от промежности, матки и вообще органов малого таза. Расположенный в позвоночном канале спинной мозг защищен плотной оболочкой из соединительной ткани, которая называется «dura mater», от латинского – «твердая оболочка». Беря начало в спинном мозге, нервные корешки проходят через эту оболочку и выходят наружу из позвоночного столба в местах соединений каждых двух соседних позвонков. Пространство между стенками позвоночного канала и твердой оболочкой спинного мозга называется «эпидуральным» или «перидуральным», что значит «вне, около – твердой оболочки». Именно в это пространство и вводится местный анестетик – лекарственный препарат для «замораживания» нервов, поэтому и анестезия называется «эпидуральной».
Врач анестезиолог с помощью иглы вводит тончайший катетер в эпидуральное пространство в районе поясницы, потому что именно здесь находятся нервы, отвечающие за чувствительность органов малого таза. Игла затем убирается, а катетер закрепляется на спине роженицы. По катетеру медленно поступает обезболивающее средство, которое не дает болевым импульсам проходить к головному мозгу, и женщина боли не ощущает, хотя полностью остается в сознании. При кесаревом сечении лекарство подбирается так, что роженица не может шевелить нижней частью тела (это необходимо при любой хирургической операции), а при обычных родах ей оставляют возможность нормально двигаться.
Кто делает эпидуральную анестезию? Эпидуральная анестезия является врачебной манипуляцией и находится в компетенции ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО врача-анестезиолога, который не только ее выполняет, но и наблюдает за ее течением, и всегда находится неподалеку на случай возникновения непредвиденных ситуаций на протяжении родов. Процедуру эпидуральной анестезии может проводить только опытный анестезиолог-реаниматолог, который постоянно находится возле роженицы. Он следит за состоянием женщины, реакцией организма на лекарство, проверяет качество обезболивания, артериальное давление матери, сердцебиение плода и т.п., чтобы своевременно избежать возможных осложнений. Мастерство анестезиолога — это умение правильно найти место введения катетера, подобрать вид и концентрацию препарата. Анестезиолог должен абсолютно индивидуально подойти к каждому случаю эпидуральной анестезии: правильно предварительно оценить общее состояние здоровья, потребности организма, продолжительность операции и так далее. Лишь после этого принимается решение о том, как лучше провести обезболивание. Анестезиолог должен грамотно контролировать поступление лекарства и точно выбрать время, наиболее подходящее для начала его введения: например, перед искусственным стимулированием родов или в первый период схваток, чтобы, например, действие обезболивающего препарата закончилось к моменту потуг, и женщина могла самостоятельно тужиться. А иногда нужно, чтобы обезболивание продолжалось до самого завершения родов. Всегда ли есть анестезиолог, чтобы сделать эпидуральую анестезию?
В нашей больнице всегда присутствует врач-анестезиолог, один – ночью, и несколько – днем. Таким образом, если ночью анестезиолог занят проведением общей анестезии в тот момент, когда Вам необходима эпидуральная анестезия, то эта процедура для Вас будет отложена на некоторый момент или, в редчайших случаях, отменена.
Кто принимает решение, что мне можно сделать эпидуральную анестезию, и у кого я должна ее попросить?
Эпидуральная анестезия выполняется по Вашему желанию. Вы сообщаете об этом своему акушеру-гинекологу, который организует для Вас консультацию врача-анестезиолога. Совместно, врач анестезиолог и врач акушер-гинеколог изучают Вашу историю беременности, а также другие факторы, и сообщают Вам о возможности эпидуральной анестезии. По прибытию в родильный дом необходимо сообщить о Вашем желании вашему акушеру-гинекологу или акушерке.
Какие существуют противопоказания для эпидуральной анестезии?
Противопоказания к эпидуральной анестезии немногочисленны, основные из них:
— некоторые заболевания сердца и сосудов;
— некоторые неврологические заболевания;
— нарушения свертываемости крови или же прием препаратов, нарушающих свертывание крови;
— кожная инфекция в месте укола для эпидуральной анестезии, общая инфекция с температурой более 38°C;
— риск акушерского кровотечения, например, при предлежании плаценты;
— невозможность обеспечить меры безопасности – отсутствие анестезиолога.
Каковы преимущества и недостатки эпидуральной анестезии?
По сравнению с наркозом: дает шанс обезболивания астматикам и женщинам с проблемами органов дыхания, так как наркоз вынуждает врача к искусственной вентиляции легких. При обычных родах он не применяется — только при операциях, если возникают осложнения во время родов. По сравнению с инъекциями обезболивающих лекарств: не дает препаратам проникать в кровь плода, то есть не вредит здоровью ребенка, не изменяет течения самих родов (обычные обезболивающие средства проникают через плаценту в кровь плода, кроме того действуют на нервную систему так, что могут влиять на схватки и родовую деятельность), полностью избавляет от боли (обычные инъекции только ослабляют ее). Снижает артериальное давление, что важно при гипертонии или заболеваниях почек или сердца у рожениц. Можно применять в любом возрасте. Позволяет обезболивать роды женщинам с поливалентной аллергией на лекарственные препараты, так как здесь фигурирует всего лишь один препарат; — Отсутствие боли снижает уровень стресса, что благоприятно и для мамы, и для малыша.
Даже небольшие погрешности в выполнении могут привести, например, к частичной потере чувствительности конечностей и т. п., поэтому успех целиком зависит от квалификации анестезиолога.
Каждый организм индивидуально реагирует на введение обезболивающих препаратов, именно поэтому необходимо присутствие квалифицированного анестезиолога. Использование устаревших методов может привести к воспалению (как следствие – нарушения движения ног, спины). В самом начале использовались многоразовые инструменты, которые обрабатывали антисептиками. На игле оставались мельчайшие частицы антисептика и попадали в нервную систему, вызывая типичное асептическое воспаление, даже менингиты, энцефалиты. Сейчас эпидуральная анестезия проводится только одноразовым инструментом, тонкими иглами и препаратами последнего поколения с минимальной токсичностью. Обязательно убедитесь в этом! После обезболивания у некоторых может возникнуть головная боль, но она проходит через несколько дней без последствий.
Когда выполняют эпидуральную анестезию?
Когда схватки становятся регулярными и эффективными для того, чтобы обеспечить начало раскрытия шейки матки (2-3 см). Об этом моменте судит акушер-гинеколог на основании результатов внутреннего исследования.
А если я прибуду в роддом «поздно»?
Если шейка матки достаточно расширена (8-9 см), то акушер гинеколог сообщает анестезиологу о том, каким временем тот располагает, и есть ли риск изменения тактики родов (инструментальная экстракция, кесарево сечение). На основании этих данных принимается решение о возможности эпидуральной анестезии.
Как выполняется эпидуральная анестезия?
Для выполнения эпидуральной анестезии врач анестезиолог делает укол между двумя позвонками в области поясницы. Для этого Вас усадят на кровати, попросят свесить ноги вниз, согнуть спину, положив руки на колени, опустив голову и плечи. Иногда для облегчения этого Вам могут предложить подушку, которую Вы прижмете к верхней части живота.
Для нахождения правильного места пункции, анестезиолог прощупает позвонки поясницы. Это чрезвычайно важный этап, который может быть затруднен при наличии ожирения или же если Вы значительно поправились во время беременности.
С самого начала выполнения эпидуральной анестезии, а также вплоть до ее завершения, необходимо сообщать анестезиологу о начале или наличие схватки, появлении «странных» ощущений: дурнота, тошнота, звон или шум в ушах, онемение челюсти, появление странного металлического привкуса во рту.
Обычно укол делается между 2-3, 3-4 или 4-5 поясничными позвонками. После тщательной дезинфекции кожи на спине, анестезиолог с помощью тонкой иглы делает местное обезболивание кожи и пространства между позвонками, что может сопровождаться очень кратковременным чувством жжения или распирания. После этого с помощью специальных иглы и шприца, наполненного физиологическим раствором или воздухом, анестезиолог снова делает укол между позвонками, что не сопровождается никакими болевыми ощущениями, так как до этого была выполнена «заморозка» кожи. Игла вводится между позвонками и постепенно продвигается вплоть до нахождения эпидурального пространства. Это чрезвычайно важный момент, в течение которого необходимо четко выполнять команды анестезиолога, сообщать о схватках, сохранять спокойствие и неподвижность. Как только игла окажется в эпидуральном пространстве, анестезиолог отсоединит шприц и введет через нее тонкий стерильный пластиковый мягкий катетер, который останется в эпидуральном пространстве вплоть до завершения родов. После размещения катетера, анестезиолог извлекает иглу и вводит через катетер первую слабую дозу обезболивающего препарата, чтобы еще раз убедиться, что катетер находится там, где нужно. Необходимо сообщить анестезиологу о появлении «странных» ощущений: дурнота, тошнота, звон или шум в ушах, онемение челюсти, появление странного металлического привкуса во рту, резкое потепление ног. Иногда во время установки катера Вы можете почувствовать «мурашки» или покалывание в правой или левой ноге, что происходит, когда кончик катетера касается нервного корешка. Это нормальное явление, но об этом нужно сообщать анестезиологу. Катетер будет приклеен к спине пластырем и зафиксирован на плече, он совершенно не мешает и не создает дискомфорта. На его конце фиксируется специальный противомикробный фильтр, и через него присоединяется автоматический шприцевой дозатор, который будет на протяжении родов вводить обезболивающий препарат с заданной врачом-анестезиологом скоростью.
Укол в спину – это больно?
Первый укол, который Вы почувствуете – это местная анестезия кожи, по своим ощущениям он мало отличается от укола при анализе крови. Он может сопровождаться очень кратковременным чувством жжения или распирания.
Как скоро после укола мне станет легче?
При эпидуральном введении обезболивающий препарат должен распространиться на некоторый объем эпидурального пространства, чтобы «заморозить» несколько уровней нервных корешков. Обычно для этого требуется от 5 до 15 минут после первой инъекции.
И что, после этого я ничего не буду чувствовать?
Полное отсутствие ощущений – это не совсем идеальный вариант для Вас и Вашего ребенка. После значительного облегчения болей Вы все же будете ощущать схватки, исследование акушера, но без боли; Вы сохраняете возможность тужиться, что очень важно. В зависимости от обстоятельств, анестезиолог может «усилить» эффект эпидуральной анестезии, в таком случае Вы можете ощущать «потяжеление», мышечную слабость ног.
Как долго я буду получать обезболивание?
Эпидуральная анестезия длится ровно столько, сколько длятся роды и немедленный послеродовый туалет. Необходимая доза обезболивающего препарата постоянно вводится шприцевым дозатором через катетер со скоростью, которую регулирует анестезиолог. После родов катетер извлекается перед тем, как Вас переведут в послеродовую палату. Извлечение катетера абсолютно безболезненно. Чувствительность живота, промежности и ног полностью восстанавливается через несколько часов.
Анестезия у меня только с одной стороны, нормально ли это?
Адекватная доза препарата, введенная в эпидуральное пространство, обезболивает обе стороны в одинаковой степени. Если Вы чувствуете обратное, сообщите об этом. Анестезиолог подберет в таком случае соответствующую дозу. Иногда необходимо «переставить» эпидуральный катетер, то есть повторить заново процедуру эпидуральной анестезии. Даже если эпидуральный катетер установлен технически идеально, то идеальное обезболивание развивается в 80% случаев, в 15% случаев обезболивание недостаточно, а в 5% случаев оно может быть неэффективно.
Будет ли эпидуральная анестезия замедлять роды?
Каждая женщина по-разному реагирует на эпидуральную анестезию. Количество схваток в ее начале может уменьшиться на короткий период. Затем, отсутствие или значительное уменьшение болей позволит Вам расслабиться, и роды будут протекать быстрее.
Смогу ли я тужиться, когда это необходимо, и увеличивает ли эпидуральное обезболивание риск применения акушерских щипцов?
Эпидуральная анестезия позволит Вам отдохнуть во время самой утомительной части родов – раскрытия шейки матки. За время до полного раскрытия шейки Вы успеете отдохнуть, и набраться сил для потуг. В отсутствие болей Вы сможете тужиться произвольно, по указанию акушера-гинеколога или акушерки. Анестезиолог, со своей стороны, подбирает такую дозу обезболивания, при которой нет слабости мышц брюшного пресса и таза. Чрезмерная анестезия (например, когда роженица хочет «совсем ничего не чувствовать») может незначительно повышать вероятность применения акушерских щипцов, однако она достаточна для того, чтобы эта процедура была проведена без боли.
Является ли эпидуральная анестезия причиной эпизиотомии?
Нет, однако она позволяет провести эпизиотомию в более комфортных условиях.
Можно ли получить эпидуральную анестезию при неправильном предлежании, двойне или тройне?
Да, но окончательное решение принимается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом.
Если мне уже делали кесарево, можно ли мне сделать эпидуральную анестезию?
Да, но окончательное решение принимается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом, и в том случае, если акушер-гинеколог разрешает роды обычным путем. Для анестезиолога перенесенное кесарево сечение не является противопоказанием для эпидуральной анестезии.
Наносит ли эпидуральная анестезия вред моему ребенку?
Множественные исследования показывают отсутствие вредного влияния эпидуральной анестезии на плод. При значительном снижении артериального давления после первой инъекции возможен минимальный побочный эффект на плод, однако эта вероятность хорошо известна и легко предупреждается анестезиологом.
Какой риск от эпидуральной анестезии?
В чрезвычайно редких случаях во время выполнения эпидуральной анестезии могут наблюдаться нежелательные ее последствия или же осложнения, даже в тех случаях, когда женщина находится под неустанным наблюдением анестезиолога.
К осложнениям не стоит относить:
— ощущения мурашек, ощущения «электрического разряда» в одной из ног во время установки катетера или первом введении обезболивающего препарата;
— дрожь и озноб (это достаточно частое явление во время родов даже в отсутствие эпидуральной анестезии);
Эпидуральная анестезия может вызвать снижение артериального давления. Для того, чтобы этого избежать и предусмотреть возможность такого явления, до того, как Вам начнут колоть эпидуральную анестезию, в одну из вен руки будет установлен катетер с капельницей. Также Вам рекомендуется находиться в кровати в положении лежа, возможно – не левом боку, в первые полчаса после установки эпидурального катетера Артериальное давление будет постоянно контролироваться специальным измерительным прибором на протяжении всех родов.
Препарат для обезболивания, который называется местный анестетик, не должен вводиться внутри кровеносных сосудов. Во время беременности вены эпидурального пространства расширены, что может теоретически благоприятствовать попаданию местного анестетика в кровь. Анестезиолог использует специальные приемы, чтобы избежать этого. Поэтому Вам будут постоянно задавать вопросы – «все ли в порядке, нет ли странных ощущений, нет ли странного вкуса во рту, нет ли шума в ушах и т.п.». Эти вопросы не должны вызывать у Вас беспокойство. В исключительных случаях начало эпидуральной анестезии может быть очень «сильным», и вызвать слабость мышц живота и даже грудной клетки, что будет проявляться в затруднении дыхания. В таком случае, Вам дадут дышать кислородом через специальную маску, и ничего не будут вводить в эпидуральный катетер, и через 15-20 минут все неприятные ощущения пройдут. Эпидуральная анестезия может не получиться даже у очень опытного анестезиолога. Как правило, причинами являются излишний вес, аномалии или случаи хирургического вмешательства на позвоночнике, сколиоз.
Правда ли, что эпидуральная анестезия вызывает головные боли?
В исключительных случаях эпидуральная анестезия может спровоцировать развитие головных болей. Это происходит из-за утечки спинномозговой жидкости, когда эпидуральная игла повреждает твердую оболочку спинномозгового канала. Поэтому во время укола и введения катетера Вас просят оставаться без движения и слушать инструкции анестезиолога.
Если, несмотря на все принятые меры, 6-12 часов после родов у Вас появились сильные головные боли, нужно сообщить об этом анестезиологу, который назначит специальное лечение и обильное питье. Если лечение не помогает, то Вам, возможно, потребуется повторить процедуру эпидуральной пункции, и анестезиолог введет в эпидуральное пространство немного вашей крови, чтобы «запломбировать» место утечки спинномозговой жидкости. Эта техника называется «заплатка кровью» или blood-patch, и позволяет радикально и тут же избавиться от головной боли.
Может ли меня парализовать от эпидуральной анестезии?
Паралич вызывается сдавлением спинного мозга при:
— кровотечении в эпидуральное пространство, если присутствуют нарушения свертываемости крови;
— при развитии сильной инфекции в эпидуральном пространстве.
Эти осложнения являются исключительными, и анестезиолог для этого убеждается перед началом эпидуральной анестезии в отсутствии нарушений свертывания крови, в отсутствии общей и сильной инфекции у будущей мамы, для этого он тщательно обеззараживает место укола, для этого на эпидуральный катетер прикрепляется специальный фильтр против бактерий.
А если мне нужно будет сделать кесарево сечение?
Как правило, решение о кесаревом сечении принимается до начала родов, поэтому во время консультации анестезиолога в последнем триместре беременности Вы обсудите с ним возможные виды анестезии. Если же решение о кесаревом сечении принимается после начала родов, и Вам уже сделали эпидуральную анестезию, то необходимо всего лишь ввести новую, более концентрированную дозу обезболивающего препарата, что вызовет полную анестезию тела ниже пупка и позволит выполнить операцию кесарево сечения. В данном случае полная чувствительность тела восстановится спустя 3-4 часа после рождения Вашего ребенка.
Перевод и адаптация – Дзядзько М. А., к.м.н, врач анестезиолог-реаниматолог.
Источник
