Пример заполнения дневника по терапии студентом 4 курса
| Дата Выполненная работа |
16.07.2012 г. Участие в утренней врачебной конференции.
Проводил обход. В палате 4 больных: 1) больной И., 42 года, с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; 2) больной Н., 62 лет, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК., НК II стадии; 3) больной П., 46 лет, гипертоническая болезнь III стадии, очень высокий риск. Гипертонический криз от 15.07.12г.; 4) больной Л., 55 лет, внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Заполнил историю больного И., 42 года, который поступил с жалобами на боли в эпигастральной области ближе к пупку, возникающие через 2-3 часа после приема пищи, а также ночью. Заключение ФГДС: Язва передней стенки луковицы 12 п.к. (0,5 см). Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 п.к. Дыхательный тест на наличие Helicobacter pylori (+). Назначено лечение:
Tab. Omeprazoli 20 mg, 1 таб. х 2р. в день.
Tab. Clarithromycini 500 mg, один раз в день.
Tab. Amoxicillini 1000 mg, один раз вдень.
С больным проведена беседа о вреде курения и алкоголя, а также о диетотерапии при язвенной болезни.
Присутствовал при рентгеноскопии желудка больного Н., 56 лет с подозрением на рак тела желудка. Диагноз не подтвердился.
Подпись зав. отделением
Цикл хирургии
Перечень практических умений по хирургическим болезням
Студент должен знать
1. Клиническую симптоматику и тактику ведения больных с острыми хирургическими, гнойными заболеваниями, с переломами, вывихами, повреждениями органов брюшной и грудной полостей, с основными урологическими заболеваниями.
2. Антисептики для обработки ран.
3. Инструменты, материалы для проведения аспирационно-промывного лечения гнойника.
4. Критерии пригодности крови для переливания.
5. Препараты для парентерального питания.
6. Кровезаменители гемодинамического и дезинтоксикационного действия.
7. Препараты для гемостаза.
8. Препараты для коррекции водно-электролитного баланса.
9. Инструменты и медикаменты, необходимые для местной и нифильтрационной анестезии, паранефральной блокады, первичной хирургической обработки ран.
10. Методики эндоскопических, ультразвуковых и рентгенологических исследований и уметь расшифровать их результат.
Студент должен уметь:
1.Провести обследование больного с хирургическими, онкологическими, урологическими заболеваниями, с травмой.
2. Вскрывать гнойники.
3. Выполнить трахеостомию.
4. Останавливать кровотечения с помощью жгута.
5. Произвести внутривенные, внутриартериальные пункции.
6.Произвести обработку рук растворами С4 (первомур), или васептом, хлоргексидином.
7. Определить стерильность белья, материалов в биксе.
8. Одевать стерильный халат, перчатки (с помощью сестры и без нее).
9. Наложить калоприемник.
10. Определить группу крови по системе АВО и Rh.
11.Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и больного.
12. Выполнить внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции.
13.Выполнить клизмы: сифонную, очистительную, гипертоническую, лекарственную.
14. Выполнить непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.
15. Наложить и снять хирургические швы.
16. Катетеризовать мочевой пузырь.
17. Осуществить плевральную пункцию.
18. Осуществить пункцию брюшной полости при асците.
19.Оказывать первую помощь при электротравме, ожогах, отморожениях, укусах животных, ядовитыми змеями и насекомыми.
20. Наложить эластический бинт на нижнюю конечность.
21. Пользоваться индивидуальным перевязочным пакетом.
22. Проводить пальцевое исследование прямой кишки.
23. Наложить повязку Дезо.
24. Наложить повязки на все области тела.
25 Наложить окклюзионую повязку при открытом пневмотораксе.
26.Осуществить транспортную иммобилизацию при переломе плечевой кости, наложить транспортные шины Дитерихса и Крамера.
27. Осуществить профилактику столбняка.
28. Произвести надлобковую пункцию мочевого пузыря.
29. Участвовать в эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых исследованиях.
Дата Содержание выполненной работы
Курированные больные по хирургии
| Ф.и.о., возраст | Диагноз | Лечение |
Курированные больные по хирургии
| Ф.и.о., возраст | Диагноз | Лечение |
Отчет о практике по хирургии
работа в _____________________________________отделении
| № п/п | Вид работы | Всего выполнено |
| 1. | Работа в стационаре | |
| 2. | Ведение больных | |
| 3. | Дежурства в хирургическом отделении | |
| 4. | Оказание помощи больным на дежурстве | |
| 5. | Наложение гипсовых повязок | |
| 6. | Наложении вытяжений при переломах | |
| 7. | Определение группы крови | |
| 8. | Переливание крови и кровезаменителей | |
| 9. | Проведено инъекций п/к и в/м | |
| 10. | Внутривенные вливания и взятие крови на анализы | |
| 11. | Пункция брюшной полости при асците | |
| 12. | Плевральные пункции | |
| 13. | Промывание желудка | |
| 14. | Сифонные клизмы | |
| 15. | Катетеризация мочевого пузыря | |
| 16. | Проведено наркозов | |
| 17. | Проведено анестезий | |
| 18. | Ассистирование на операциях | |
| 19. | Самостоятельное выполнение операций | |
| 20. | Работа в лаборатории, проведение анализов | |
| 21. | Присутствие при рентгенологических исследованиях | |
| 22. | Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание | |
| 23. | Наложение и снятие хирургических швов | |
| 24. | Пальцевое исследование прямой кишки | |
| 25. | Наложение повязок | |
| 26. | Участие в эндоскопических, УЗ-исследованиях | |
| 27. | Вскрытие гнойников | |
| 28. | Прочая деятельность практиканта | |
| 29. | ||
| 30. | ||
| 31. | ||
| 32. | ||
| 33. |
| № п/п | Наименование беседы, санбюллетеня | Место проведения | Кол-во при-сутствующих |
Х а р а к т е р и с т и к а
студента _________группы Ф.И.О. ________________________________
Источник
Дневник по терапии по лечебному делу
1) Вел прием пациентов с врачом
2) Выписка рецептов
3) Измерение АД, Т тела
4) Заполнение бланков на открытие и закрытие больничного листа
5) Пальпация живота, аускультация легких
6) Оформление санаторно-курортной карты
7) Обход пациентов на участке
Пациент 34 года.
Жалобы: на головную боль, преимущественно в затылочной области, тошноту.
Анамнез заболевания : Ухудшение состояния вчера днем на месторождении. Обратился к фельдшеру: АД 190/100 мм.рт.ст. Лечение: каптоприл 25 мг под язык дважды, магния сульфат 25% 10,0 в/в стр. Без значительного эффекта АД 170/90 мм.рт.ст. Ранее повышения АД не отмечал.
Направлен в ОКБ г. Ханты-Мнсийска.
Алергоанамнез: без особенностей
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, на лице и шее гиперемия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 160/80 мм.рт.ст. Ps 82 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.
DS: Артериальная гипертензия 2 стадия, 3 степень, риск 2.
- Энап 5 мг утром и вечером
- Амлодипин 5 мг вечером
Явка на прием 9 июля.
1) Вел прием пациентов с врачом
2) Выписка рецептов
3) Измерение АД, Т тела
4) Заполнение бланков на открытие и закрытие больничного листа
5) Пальпация живота, аускультация легких
6) Передача экстренного извещения в СЭС
Пациентка 45 лет.
Жалобы: на боли в шее, спине. Усиливаются при поворотах головы и туловища. Головные боли.
Анамнез заболевания : Боли беспокоят в течение последних 5 дней. Подобные жалобы повторяются 2-3 раз в год. В анамнезе Остеохондроз шейного, грудного отдела позвоночника 5 лет.
Алергоанамнез : не отягощен
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. Ps 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.
Локальный статус: При пальпации — выраженная болезненность в паравертебральных точках шейного и грудного отдела позвоночника. Напряжение мышц спины.
DS: Вертеброгенная торакалгия, цервикалгия.
- Ревалгин 5.0 в/м №5
- Мидокалм 150 мг 2 раза в день per os
- Витамин В1, В6 по 3.0 в/м через день 10 дней
- Трентал 5.0 + Натрия Хлорид 200.0 в/в кап. 5 дней
- Консультация физиотерапевта
В ЛВН не нуждается.
Повторный прием 13.07.12 г.
1) Вел прием пациентов
2) Аускультация легких, пальпация живота
3) Выписка рецептов
4) Обход пациентов на участке
5) Измерение АД, Т тела
Пациент 23 года.
Жалобы: на боли в животе, тошноту, рвоту до 3х раз в сутки, учащенный стул до 4х раз в сутки, снижение аппетита.
Анамнез заболевания: Заболел остро неделю назад, когда возникли выше перечисленные жалобы. В это время находился на отдыхе в Египте. Питался в отеле.
Алергоанамнез: баралгин — сыпь
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Т тела 36.6 С. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/75 мм.рт.ст. Ps 74 в минуту. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, чувствительный в левом подреберье. Симптом Щ-Б отрицательный. Симптом Ортнера положительный. Печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул кашицеобразный 4-5 раза в день, коричневого цвета.
DS: Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.
Хронический холецистит, обострение.
- ОАК
- ОАМ
- БАК: общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП.
- Бак. Посев кала
- Анализ кала на яйца глистов
- УЗИ абдоминальное
- Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день
- Смекта 1 пак. 3 раза в день
- Но-Шпа 1 таб. 3 раза в день
- Церукал 1 таб. 2 раза в день
- Обильное минеральное питье до 2-2.5 л в сутки
Повторный прием 12 .07.12 г.
1) Вел прием пациентов
2) Обход пациентов на участке
3) Измерение АД, Т тела
4) Выписка рецептов
5) Оформление санаторно-курортной карты
Пациент 41 год.
Жалобы: на боли при глотании, головную боль, повышение температуры тела до 38 С, сухой кашель, заложенность носа, слабость.
Анамнез заболевания : заболел вчера, когда возникли выше перечисленные жалобы. Самостоятельно принимал парацетамол, сосудосуживающие капли – кратковременный эффект.
Алергоанамнез : не отягощен
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, горячие на ощупь. Т тела 37.7 С. Инъекция сосудов склер. В зеве слизистые гиперемированные. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна. Носовое дыхание затруднено.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 125/70 мм.рт.ст. Ps 67 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.
DS: ОРВИ, средней степени тяжести.
- Ингавирин 90 мг 1 капс. 1 раз в день, в течение 7 дней
- Галазолин 1-2 капли в каждый носовой ход
- Парацетамол при Т более 38.0 С
- Гексорал орошение зева 2 раза в день
- Обильное питье
Повторный прием 16.07.12 г.
1) Вел прием пациентов
2) Обход пациентов на участке
3) Измерение АД, Т тела
4) Выписка рецептов
5) Оформление санаторно-курортной карты
Пациентка 38 лет.
Жалобы: на боли в животе, тошноту, однократную рвоту пищей, горечь во рту.
Анамнез заболевания : заболела 2 дня назад, когда возникли выше перечисленные жалобы. Принимала но-шпу – незначительное улучшение. Погрешностей в питании не было. Питается дома. Алкоголь не употребляет.
Эпидемиологический анамнез : 1.5 недели назад ела вяленного язя.
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры чистые. Т тела 36.7 С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Ps 67 в минуту. Живот резко безболезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Симптом Щ-Б, Ортнера, отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.
DS: Основной: Опистрохоз, острая фаза
Сопутствующий: Хронический хлецистохолангит, обострение.
- ОАК
- ОАМ
- Микрореакция на сифилис
- БАК: общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП.
- Анализ кала на яйца глистов
- Анализ кала по столу
- Копрограмма
- УЗИ абдоминальное + почки
- ФГДС
- Но-шпа 1 таб.3 раза в день
- Мотилиум 1 таб 2 раза в день
- Омепразол 1 капс 2 раза в день
Повторный прием 16.07.12 г.
1) Вел прием пациентов
2) Обход пациентов на участке
3) Измерение АД, Т тела
4) Выписка рецептов
5) Оформление санаторно-курортной карты
6) Аускультация легких, пальпация живота
Пациент 26 лет
Жалобы: на боли при глотании, головную боль, повышение температуры тела до 38,5 С, слабость.
Анамнез заболевания : болеет 2 дня. Самостоятельно принимал парацетамол, ингалипт – с незначительным эффектом.
Алергоанамнез : не отягощен
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, горячие на ощупь. Т тела 37.9 С. Инъекция сосудов склер. Носовое дыхание не затруднено. В зеве миндалины увеличены до 1 степени, гиперемированны, налетовв нет. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Ps 67 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.
DS: Катаральная ангина, среднетяжелое течение.
- ОАК
- ОАМ
- Мазок из зева и носа на дифтерию
- Амоксицилин 500 мг 3 раза в день per os
- Биопарокс орошать зев 2 раза в день
- Фурацилин полоскание горла 4 раза в день
- Парацетамол при повышении температуры более 38.0 С
- Обильное питье
Повторный прием 16.07.12 г.
1) Вел прием пациентов
2) Обход пациентов на участке
3) Измерение АД, Т тела
4) Выписка рецептов
5) Оформление санаторно-курортной карты
Повторный прием
Пациент 41 год.
На фоне лечения улучшение состояния, боли в горле отсутствуют, носовое дыхание улучшилось, температура тела до 37.1 С, влажный кашель с отхождением прозрачной мокроты, сохраняется слабость.
Анамнез заболевания : заболел 10.07.12 г., когда возникли выше перечисленные жалобы. Самостоятельно принимал парацетамол, сосудосуживающие капли – кратковременный эффект.
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Т тела 36.7 С. В зеве слизистые бледно-розового цвета. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115/65 мм.рт.ст. Ps 66 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.
DS: ОРВИ, стадия реконвалисценции.
1. Продолжить прием ингавирина 90 мг 1 капс. 1 раз в день, до 7 дней
2. Амброксол 1 таб. 3 раза в день
ЛВН продлен до 18.07.12 г.
Повторный прием 18.07.12 г.
1) Вел прием пациентов с врачом
2) Выписка рецептов
3) Измерение АД, Т тела
4) Заполнение бланков на открытие и закрытие больничного листа
5) Передача экстренного извещения в СЭС
6) Обход пациентов на участке
Пациентка 54 лет.
Жалобы: на боли в спине с иррадиацией в левую руку усиливаются при поворотах туловища, Нарушение чувствительности, «ползание мурашек» в пальцах левой руки.
Анамнез заболевания : Боли беспокоят в течение последних 3х дней. Обострения 2-3 раз в год. В анамнезе Остеохондроз грудного отдела позвоночника 3 года.
Артериальная гипертония 2 стадия, 2 степени, риск 3 в течение 10 лет.
Алергоанамнез: новокаин – анафилактический шок.
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст. Ps 74 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.
Локальный статус: При пальпации — болезненность в паравертебральных точках грудного отдела позвоночника. Напряжение мышц спины.
DS: Вертеброгенная торакалгия.
- Ревалгин 5.0 в/м №5
- Мидокалм 150 мг 2 раза в день per os
- Витамин В1, В6 по 3.0 в/м через день 10 дней
- Трентал 5.0 + Натрия Хлорид 200.0 в/в кап. 5 дней
- Консультация физиотерапевта
Повторный прием 23 .07.12 г.
1) Вел прием пациентов
2) Аускультация легких, пальпация живота
3) Выписка рецептов
4) Обход пациентов на участке
5) Измерение АД, Т тела
Пациент 31 года.
Жалобы: на боли в животе, тошноту, рвоту до 3х раз в сутки, учащенный стул до 3х раз в сутки, снижение аппетита.
Анамнез заболевания: Заболел остро 3 дня назад, когда возникли выше перечисленные жалобы.
Алергоанамнез: не отягощен
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Т тела 36.6 С. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 125/75 мм.рт.ст. Ps 81 в минуту. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, левой фланковой области. Симптом Щ-Б отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Печень не увеличена. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул кашицеобразный 4-5 раза в день, коричневого цвета.
DS: Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.
- ОАК
- ОАМ
- БАК: общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП.
- Бак. Посев кала
- Анализ кала на яйца глистов
- УЗИ абдоминальное
- Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день
- Смекта 1 пак. 3 раза в день
- Но-Шпа 1 таб. 3 раза в день
- Церукал 1 таб. 2 раза в день
- Обильное минеральное питье до 2-2.5 л в сутки
Повторный прием 20 .07.12 г.
1) Вел прием пациентов с врачом
2) Выписка рецептов
3) Измерение АД, Т тела
4) Заполнение бланков на открытие и закрытие больничного листа
5) Передача экстренного извещения в СЭС
6) Обход пациентов на участке
Пациент 45 лет.
Жалобы: на головную боль в течение дня, слабость, мелькание мушек перед глазами, подъем артериального давления до 180/95 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания : Ухудшение состояния в течение 2 дней. В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией. Максимальный подъем 190/110 мм.рт.ст. Постоянно принимает: энап 10 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут.
Перенесенный ИМ без з.Q в 2005 году.
Алергоанамнез: Анальгин – крапивница.
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, на лице и шее гиперемия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 170/80 мм.рт.ст. Ps 85 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено, отеков нет. Стул регулярный, оформленный.
DS: Артериальная гипертензия 3 стадия, 3 степень, риск 4. Перенесенный ИМ без з.Q в 2005 году.
- Энап 10 мг утром и вечером
- Амлодипин 5 мг вечером
- Индапамид 2.5 мг утром
В ЛВН не нуждается.
Явка на прием 24 июля.
1) Вел прием пациентов с врачом
2) Выписка рецептов
3) Заполнение бланков на открытие больничного листа
4) Взятие мазка из уретры
5) Осмотр пациента под лампой Вуда
6) Проведение диф. Диагноза с помощью проб с йодом.
Пациент 21 год
Жалобы: на выделения из уретры в течение 2х месяцев. Лечился в Тобольске по поводу хламидиоза, трихомониаза.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное
Локальный статус: Кожные покровы чистые. Наружные половые органы без высыпаний. Паховые л/у не увеличены. В препуциальном мешке патологии нет. Губки уретры умеренно гиперемированны, свободных выделений нет.
Предварительный: Неспецифический уретрит
- ПЦР – диагностика. Мазок на микоплазму.
- ПЦР – диагностика. Мазок на хламидии.
- Посев на трихомониаз.
Источник
