Динамическая непроходимость кишечника
Динамическая непроходимость кишечника – патология, которая проявляется частичным или даже полным прекращением передвижения содержимого по пищеварительному тракту. Проблема может возникнуть по причине препятствия или нарушения двигательной функции органа.
Причиной заболевания чаще всего являются травмы (включая операционные), воспаление, ишемия, прекращение функции нервных сплетений. Динамическая непроходимость бывает паралитической и спастической. Первая разновидность более распространена и характеризуется прекращением перистальтической активности, а также ослаблением общего тонуса мышц кишечной стенки.
Симптомы и диагностика
При опросе и осмотре пациента доктор должен обратить внимание на следующие жалобы:
- тянущая боль в районе живота;
- регулярные запоры;
- тошнота и рвота.
- При пальпации выявляется резистентность брюшной стенки. Для диагностики пациента отправляют на обзорную рентгеноскопию. Она показывает преобладание газообразного содержимого над жидким, что и приводит к раздуванию тонкой и толстой кишки.
Методики лечения
При отсутствии своевременного лечения возникает эндогенная интоксикация, гиповолемия, что приводит к развитию недостаточности жизненно важных органов и сердечной недостаточности. Возможно развитие перитонита.
Лечение заболевания направлено на восстановление моторной функции кишечника и активной перистальтики. При использовании консервативных методик назначают аминазин, прозерин, убретид. Очень важна последовательность и периодичность введения лекарственных средств. Пациенту необходимо проводить декомпрессию, дополнительно осуществляя промывание желудка и кишечника. К хирургии прибегают только в случае побочного развития перитонита, тромбоза артерий кишечника или эмболии.
Диагностику динамической непроходимости кишечника в Липецке вам предложат хирурги и колопроктологи Клиники Андромеда. Они помогут правильно определить тактику ведения заболевания. Чем раньше будет начато лечение, тем выше шансы на успех, поэтому при первых проявлениях симптомов непроходимости сразу записывайтесь на прием к одному из наших докторов!
Источник
Динамическая кишечная непроходимость лечебная тактика
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
Проблема коррекции моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, развивающихся в послеоперационном периоде, крайне злободневна и актуальна в современном здравоохранении. Послеоперационный динамический илеус следует считать крайне нежелательным, тяжелым и весьма частым осложнением оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, что резко удлиняет сроки стационарного лечения, а также приводит к увеличению финансовых затрат до 750 млн долл. ежегодно [1].
Несмотря на возможность развития подобных нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта после любого трансперитонельного вмешательства, чаще всего развитию пареза способствует увеличение объема оперативного пособия, выполнение мультивисцеральных резекций с множественными анастомозами в брюшной полости, а также выполнение расширенных вариантов лимфодиссекции при онкохирургических вмешательствах [2, 3].
Ряд авторов подобные изменения перистальтики трактуют как следствие интраоперационной травмы богатой рецепторами брюшины с мгновенной активацией симпатоадреналовой системы как защитной реакции макроорганизма в сроки до 3–4 суток после операции [4]. Патогенез подобных изменений весьма многообразен: микроциркуляторные нарушения в стенке кишечника, повышение активности симпатоадреналовой системы, выброс и циркуляция в крови большого количества провоспалительных цитокинов, действие компонентов наркозных смесей, лекарственных препаратов, опиоидных анальгетиков и т.д. [1–4].
Безусловно, предоперационная механическая подготовка кишечника всегда была предметом дискуссий и считалась даже «краеугольным камнем» абдоминальной, в особенности колоректальной, хирургии, однако в исследованиях доказана низкая ее эффективность и нецелесообразность [5]. Есть основание полагать даже определенный вред подобной механической подготовки кишечника, т.к., по мнению P. Bucher et al. [6], резко увеличивается риск развития несостоятельности анастомоза и воспалительных осложнений, что подтверждается результатами исследований [7].
Весьма перспективным видится применение пробиотиков, что доказывается в обзоре S. Bengmark et al. [8], где оценивали их эффективность в профилактике развития динамического илеуса при приеме до и после оперативного вмешательства. Хотя справедливости ради следует признать, что предоперационное использование подобных препаратов не получило широкого распространения в плановой хирургии (для экстренных вмешательств выглядит казуистично), что весьма ограничивает их применение после абдоминальных оперативных вмешательств [7].
Рутинно применяемое голодание с вечера накануне операции в последние годы не в последнюю очередь ввиду развития концепции «fast-track» претерпело существенные изменения: использование богатых углеводами смесей перорально за несколько часов до вмешательства сокращает время восстановления моторной функции кишечника [9, 10]. Данная трансформация ведения предоперационного и как следствие – послеоперационного периодов способствует сокращению длительности госпитализации, а также минимизации риска развития грозных осложнений, связанных с послеоперационной мальдигестией у данных пациентов [7, 11].
Крайне важно соблюдение протоколов периоперационного менеджмента в отношении пациентов с выполняемыми расширенными абдоминальными вмешательствами. Доказана эффективность эпидурального обезболивания по сравнению с опиоидными анальгетиками в раннем послеоперационном периоде, что проиллюстрировано серией систематических обзоров как снижение сроков восстановления моторики кишечники с 37 до 24 часов в группе эпидуральной анастезии [4, 7]. Тренд последних десятилетий, заключающийся в активном применении малоинвазивных технологий, резко сократил сроки восстановления перистальтики кишечника и риск пареза в группе пациентов, оперированных лапароскопически по сравнению с традиционной лапаротомной хирургией [12]. Безусловно, применение подобных технологий считается в настоящее время уже рутинной практикой, хотя в работе R. Kuruba et al. [13] не получено столь убедительных данных преимущества эпидурального обезболивания и лапароскопии в колоректальной хирургии.
Теория «ложного кормления», заключающаяся в употреблении жевательной резинки, доказала свою состоятельность при оценке моторики кишечника в послеоперационном периоде у пациентов с парезом пищеварительного тракта [4, 7, 14]. Вышеприведенный тезис обосновывается серией рандомизированных исследований с применением жевательной резинки для восстановления перистальтики кишечника после аппендэктомии, кесарева сечения, колоректальных и урологических операций, где отмечены сокращение пареза, более раннее отхождение газов и экономическая преференция подобного подхода [14–17].
Дискутабельной видится рутинная назогастральная декомпрессия с целью профилактики динамической кишечной непроходимости (ДКН), что, согласно результатам серии рандомизированных исследований, не только неэффективно, но и способствует пролонгации восстановления пропульсивности кишечника после оперативных вмешательств [4, 7]. Также лими-тировано применение ингибиторов циклооксигеназы-2. Несмотря на их выраженное противовоспалительное действие, крайне велик риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также увеличение доли несостоятельности анастомозов на примере колоректальной хирургии [11, 18].
Несмотря на широкую линейку мало- и неинвазивных методик, средств, лекарственных препаратов, а также применение ре-лапароскопии/лапаротомии с интраоперационной интубацией кишечника, общепризнанной и на 100% эффективной схемы лечения послеоперационного динамического илеуса в настоящее время не существует. К сожалению, рутинная практика большинства хирургических клиник подразумевает лишь декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и проведение массивной инфузионной терапии для коррекции волемических и электролитных нарушений [4, 19]. Последний аспект весьма спорен, т.к. избыточная водная нагрузка потенцирует висцеральный отек, способствует замыканию circulus vitiosus с усугублением паретического илеуса и утяжелением состояния пациента [3, 20]. Широкий спектр фармакологического арсенала и ряд на первый взгляд прогрессивных методик не получили всеобщей огласки в связи с отсутствием убедительных доказательств их эффективности или значительным спектром осложнений и побочных эффектов.
Активное развитие фармакопеи привело к появлению огромного спектра препаратов, напрямую или косвенно влияющих на моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта и применяемых с целью коррекции пареза. К настоящему времени доказано влияние снижения биологической активности клеток APUD-системы (продуцентов серотонина – субстанции Р и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и определяющих локальную гемоперфузию кишечной стенки, на возникновение послеоперационного пареза [3]. Это объясняет широкий интерес к изучению препаратов серотонинергической группы с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза: данная терапия способствует высвобождению ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний в ауэрбаховском межмышечном нервном сплетении, способствуя восстановлению пропульсивной перистальтики [2, 4, 20]. К сожалению, клинических рекомендаций о целесообразности подобной терапии при послеоперационных парезах с высоким уровнем доказательности в доступной литературе нами не отмечено, хотя имеются работы об их эффективности в снижении числа случаев тошноты и рвоты после ряда хирургических абдоминальных операций [21, 22].
Рассматривая вопросы ДКН, нельзя не осветить столь часто и повсеместно применяемые препараты ингибиторов холинэстеразы (неостигмина метилсульфат). При анализе серий рандоминизированных исследований и case reports studies получены доказательства обоснованности применения неостигмина как безопасной и эффективной меры в курации пациентов с илеусом, что, однако, требует мониторинга побочных эффектов препаратов данной группы (брадикардия, холинергический криз с развитием паралича дыхательной мускулатуры и др.) [23, 24].
По данным В. Caliskan et al. [23], в группе пациентов, получавших неостигмина метилсульфат, время восстановления перистальтики и сроки отхождения газов значимо отличались от группы плацебо: 11,6±11,2 против 22,6±12,8 часа и 21,8±15,6 против 36,6±19,1 часа (p≤0,05). В работе B. Kram et al. [25] получение первого стула после подкожного введения неостигмина отмечено через 29,19 часа от начала лечения, однако в 3 наблюдениях потребовалась отмена введения фармпрепарата ввиду развившегося холинергического криза. Сами авторы оценили эффективность подобной терапии как высокую, но рекомендовали ограничить использование ингибиторов холинэстеразы пациентами с аномалиями проводящей системы сердца, AV-блокадами 2-й и 3-й степеней, бронхиальной астмой, стенокардией, также после резекции кишечника с первичным анастомозом (риск развития несостоятельности). Последний аспект отдельно изучался M. Emirleroglu et al. [26] в эксперименте на мышах, и были получены противоположные результаты: медиана разрывного давления в группе неостигмина была существенно выше (67,1 против 32,1 мм рт.ст.), чем в группе сравнения (p≤0,001). Авторы сделали заключение о неоспоримой роли неостигмина в ускорении сроков заживления толстокишечных анастомозов. Положительной стороной применения препарата следует признать возможность его применения при т.н. остром повреждении почек, что повышает терапевтический ареал и возможности консервативного лечения илеуса у пациентов с полиорганной недостаточностью [27]. По мнению A.J. Bauer et al. [28], определенное неудобство при применении неостигмина связано с кратковременностью действия препаратов данной группы на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта, что требует повышения кратности введения, увеличения дозы препарата и, возможно, сопряжено с рисками развития вышеприведенных осложнений.
Помимо неостигмина в последние годы активно изучается влияние дистигмина бромида на восстановление моторно-эвакуаторных нарушений в абдоминальной хирургии. Положительный опыт описан в работе K. Kobayashi et al. [29], что, однако, ограничивается лишь уровнем case report, не имея систематизации и анализа.
Применение метоклопрамида как варианта профилактики и, возможно, коррекции послеоперационной ДКН изучается далеко не первый год. При анализе работ, в которых проведена оценка влияния метоклопрамида на парез пищеварительного тракта, оказалось, что далеко не всегда отмечается преимущество его использования по сравнению с группой плацебо по параметрам отхождения газов, нормализации перистальтических шумов, первого эпизода дефекации [4, 20]. При этом в последние годы встречаются работы, указывающие на целесообразность применения данного препарата в комплексных схемах лечения как лекарственно-индуцированных парезов (на фоне противоопухолевой терапии) [30], так и моторно-эвакуаторных нарушений после кесарева сечения [31].
В последние годы в комплексных схемах активно применяют универсальный регулятор моторики пищеварительного тракта тримебутин, являющийся полным агонистом всех типов периферических опиоидных (энкефалиновых) рецепторов [32]. Механизм действия тримебутина заключается в связывании с μ- и δ-опиоидными рецепторами гладкомышечных клеток через рецепторы на миоцитах и в ганглиях энтеральной нервной системы, имитируя действие энкефалинов, что вызывает стимуляцию сократительной функции энтероцитов [32, 33]. Несмотря на широкое применение препарата при функциональных гастроинтестинальных расстройствах, убедительных данных о его эффективности при послеоперационных парезах на сегодняшний день не предоставлено.
Имеются указания на применение альтернативных методов лечения послеоперационной ДКН (например, прием слабительных препаратов), в настоящее время малоизученных. Отмечаемое сокращение сроков отхождения газов и получения первого стула в группе применения бисакодила по сравнению с плацебо практически в 2 раза является лишь единичной иллюстрацией применения слабительных средств в послеоперационном периоде и требует проведения дальнейших рандомизированных исследований [4, 20].
Крайне перспективным видится применение электрофизиологических методов воздействия на пропульсивную активность кишечника [2, 4, 34]. Доказано наличие собственного ритма у каждого отдела пищеварительной трубки, что при синхронизации последнего с экзогенной электростимуляцией проявляется эффектом резонанса с усилением электрической и, следовательно, моторной активности пищеварительной трубки [35]. В настоящее время подобную резонансную стимуляцию используют спорадически, в основном в отношении больных в критических состояниях с выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции кишечника при полной несостоятельности иных методов и средств [36], хотя получаемые результаты позволяют с оптимизмом смотреть на перспективы данного направления в ургентной хирургии, в т.ч. без повторных вмешательств и изнуряющих инвазивных процедур [37, 38].
Таким образом, анализируя возможности консервативной коррекции послеоперационной ДКН, следует признать не только актуальность самой проблемы, но и отсутствие единых взглядов на патогенез и, соответственно, на лечебную тактику. Следует признать, что на сегодняшний день общепризнанной, адекватной схемы профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта не разработано. Вышеприведенные данные о различных фармакологических препаратах, методах неинвазивного воздействия, а также пересмотр рутинных традиционных средств лечения и профилактики требуют проведения дальнейших углубленных изучений, в т.ч. с целью создания алгоритмов действия и клинических рекомендаций.
Литература
1. Iyer S., Saunders W.B., Stemkowski S. Economic burden of postoperative ileus associated with colectomy in the United States. J. Manag. Care Pharm. 2009;15(6):485–94.
2. Соловьев И.А., Колунов А.В. Послеопера-ционный парез кишечника – проблема абдоминальной хирургии. Вестик Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2013;8(2):112–18.
3. Евсеев М.А., Фомин В.С., Никитин В.Е. Патогенетические аспекты развития синдрома энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде. Анналы хирургии. 2018;23(1):5–13.
4. Хомяков Е.А., Рыбаков Е.Г. Послеоперацион-ный парез желудочно-кишечного тракта. Хирургия. 2017;3:76–85. Doi.: 10.17116/hirurgia2017376-85.
5. Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B., et al. Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation: a randomized prospective trial. Ann. Surg. 2003;237:363–67. PMID:15309654.
6. Bucher P., Mermillod B., Morel P., Soravia C. Does mechanical bowel preparation have a role in preventing postoperative complications in elective colorectal surgery? Swiss Med. Wkly. 2004;134:69–74. Doi: https://doi.org/10.4414/smw.2004.10452
7. Story S.K., Chamberlain R.S. A Comprehensive Review of Evidence-Based Strategies to Prevent and Treat Postoperative Ileus. Dig. Surg. 2009;26:265–27.
8. Bengmark S., Gil A. Bioecological and nutritional control of disease: prebiotics, probiotics, and synbiotics. Nutr. Hosp. 2006;21:72–84.
9. Fearon K.C., Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proc. Nutr. Soc. 2003;62:807–11.
10. Noblett S., Watson D., Huong H., et al. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial Colorectal. Surg. 2006;8:563–69.
11. Sim R., Cheong D.M., Wong K.S., et al. Prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of pre- and postoperative administration of a COX-2-specific inhibitor as opioid-sparing analgesia in major colorectal surgery. Colorectal. Dis. 2007;9:52–60.
12. Person B., Wexner S.D. The management of postoperative ileus. Curr. Probl. Surg. 2006;43(1):6–65.
13. Kuruba R., Fayard N., Snyder D. Epidural analgesia and laparoscopic technique do not reduce incidence of prolonged ileus in elective colon resections. Am. J. Surg. 2012;204:613.
14. Shang H., Yang Y., Tong X., et al. Gum chewing slightly enhances early recovery from postoperative ileus after cesarean section: results of a prospective, randomized, controlled trial. Am. J. Perinatol. 2010;27(5):387–91.
15. Schuster R., Grewal N., Greaney G.C., Waxman K. Gum chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy. Arch. Surg. 2006;141(2):174–76.
16. Purkayastha S., Tilney H.S., Darzi A.W., Tekkis P.P. Meta-analysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy. Arch. Surg. 2008;143 (8):788–93.
17. Zaghiyan K., Felder S., Ovsepyan G., et al. A prospective randomized controlled trial of sugared chewing gum on gastrointestinal recovery after major colorectal surgery in patients managed with early enteral feeding. Dis. Colon. Rectum. 2013;56(3):328–35.
18. Rushfeldt C.F., Sveinbjørnsson B., Søreide K., Vonen B. Risk of anastomotic leakage with use of NSAIDs after gastrointestinal surgery. Int. J. Colorectal. Dis. 2011;26:1501.
19. Cheatham M.L., Chapman W.C., Key S.P., Sawyers J.L. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann. Surg. 1995;221:469–78.
20. Holte K., Kehlet H. Postoperative ileus: progress towards effective management. Drugs. 2002;62:2603–15.
21. Okafor D., Kaye A.D., Kaye R.J., Urman R.D. The role of neurokinin-1 (substance P) antagonists in the prevention of postoperative nausea and vomiting. J. Anaesth. Clin. Pharmacol. 2017;33(4):441–5. Doi:10.4103/0970-9185.222511.
22. Lim C.S., Ko Y.K., Kim Y.H., et al. Efficacy of the oral neurokinin-1 receptor antagonist aprepitant administered with ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Korean J. Anesthesiol. 2013;64:212–17.
23. Caliskan E., Turkoz A., Sener M., et al. A prospective randomized double-blind study to determine the effect of thoracic epidural neostigmine on postoperative ileus after abdominal aortic surgery. Anesth. Analg. 2008;106(3):959–64.
24. Vogel J.D., Feingold D.L., Stewart D.B., et al. Clinical Practice Guidelines for Colon Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis. Colon. Rectum. 2016;59(7):589–600. Doi: 10.1097/DCR.0000000000000602.
25. Kram B., Greenland M., Grant M., et al. Efficacy and Safety of Subcutaneous Neostigmine for Ileus, Acute Colonic Pseudo-obstruction, or Refractory Constipation. Ann. Pharmacother. 2018:1;1060028018754302. Doi: 10.1177/1060028018754302.
26. Emirleroglu M., Ekci B., Durgun V. The effect of neostigmine on postoperative ileus and the healing of colon anastomoses. Bratisl. Lek. Listy. 2011;112(6):309–13.
27. Pyo J.H., Min Y.W., Rhee P.L. Effective and Safe Use of Neostigmine in Treatment of Acute Kidney Injury Associated with Colonic Pseudo-obstruction after Cardiac Surgery. Korean J. Gastroenterol. 2016;67(2):103–6. Doi: 10.4166/kjg.2016.67.2.103.
28. Bauer A.J., Boeckxstaens G.E. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol. Motil. 2004;16:54–60.
29. Kobayashi K., Sekiguchi H., Sato N., Hirose Y. Bowel obstruction-induced cholinergic crisis with progressive respiratory failure following distigmine bromide treatment. Chudoku. Kenkyu. 2016;29(1):26–9.
30. Masoumi H.T., Hadjibabaie M., Zarif-Yeganeh M., et al. Treatment of vincristine-induced ileus with metoclopramide: A case report. J. Oncol. Pharm. Pract. 2017;1:1078155217746228. Doi: 10.1177/1078155217746228.
31. Agah J., Baghani R., Rakhshani M.H., Rad A. Metoclopramide role in preventing ileus – after cesarean, a clinical trial. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2015;71(6):650–62. Doi: 10.1007/s00228-015-1845-8.
32. Булгаков С.А., Белоусова Е.Л. Лекарственные средства – лиганды опиатных рецепторов и их применение в гастроэнтерологии. Фарматека. 2011;2:26–31.
33. Трухан Д.И., Гришечкина И.А., Быховцев Н.А. Тримебутин в лечении синдрома раздраженного кишечника и других функциональных гастроинтестинальных расстройств. Медицинский совет. 2016;19:82–6.
34. Mason R.J., Lipham J., Eckerling G., et al. Gastric Electrical Stimulation: An Alternative Surgical Therapy for Patients With Gastroparesis. Arch. Surg. 2005;140(9):841–48.
35. Яковенко В.Н., Фомин В.С., Бобринская И.Г. Основные направления развития электрогастроэнтерографии и восстановления координации сокращений пищеварительного тракта у больных хирургического профиля. Хирургическая практика. 2017;3:5–11.
36. Бобринская И.Г, Мороз В.В, Яковенко В.Н., и др. Селективная полиграфия и резонансная стимуляция ЖКТ в раннем послеоперационном периоде при перитоните. Общая реаниматология. 2016;12(2):90–9.
37. Ногтев П., Чилингариди К., Яковенко В.Н. Новый метод в комплексном лечении спаечной кишечной непроходимости. Врач. 2010;3:73–6.
38. Халидов О.Х., Фомин В.С., Джаджиев А.Б., Тегай Р.А. Резонансная стимуляция желудочно-кишечного тракта в комплексном лечении больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Фарматека. 2017;13(346):53–7.
Источник
