3. Комбинированное применение лекарств
Уже в глубокой древности врачи пытались применять не индивидуальные препараты, а их комбинации. Современные врачи также широко используют комбинированное действие лекарств.
Под комбинированным действием понимают фармакологический эффект, получаемый при совместном применении нескольких лекарств или при последовательном введении их друг за другом, при этом могут быть следующие варианты:
Лекарства могут усиливать эффект друг друга, или одно вещество усиливает эффект другого.
Лекарства не оказывают влияния на эффекты друг друга.
Лекарственные вещества ослабляют эффект друг друга или одно вещество ослабляет эффект другого.
Используя комбинированное действие лекарств, врач стремится решить одну из следующих задач:
Получить более сильный терапевтический эффект.
Устранить или предупредить побочное нежелательное действие лекарств.
Уменьшить токсичность препаратов.
Синергизм – это усиление фармакологических эффектов лекарственных веществ при их комбинированном применении в одном направлении.
Различают два вида синергизма:
суммированный (или аддитивный);
потенцированный (или умноженный).
Суммированный синергизм проявляется, когда общий эффект равен сумме эффектов отдельных веществ, примененных в комбинации.
Потенцированный синергизм, проявляется, когда общий эффект больше суммы отдельных эффектов входящих в комбинацию веществ. Суммированный синергизм обычно наблюдают в том случае, когда комбинируемые вещества имеют одинаковый механизм действия и общую точку приложения. Например, различные снотворные. Потенцированный синергизм, как правило, отмечается в том случае, когда лекарственные вещества имеют различные механизмы и точки приложения. Например, усиление диуреза при одновременном применении сердечных гликозидов и мочегонных.
Синергизм называют истинным или прямым в том случае, когда действие синергистов направлено на одни и те же системы или клеточные образования. В противном случае говорят о косвенном или непрямом синергизме.
Синергизм может иметь положительное значение, так как, зная о синергизме двух или нескольких веществ, можно снизить применяемые дозы и тем самым уменьшить нежелательное побочное действие лекарств. Отсутствие сведений о синергизме двух или нескольких веществ может привести к тому, что совместное применение их в терапевтических дозах может дать картину интоксикации.
Антагонизм – это комбинированное применение лекарственных веществ, при котором они действуют в противоположных направлениях, обусловливая взаимное ослабление или ликвидацию влияния каждого из них на организм.
Различают несколько видов антагонизма:
Физический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на физическом взаимодействии лекарственных веществ друг с другом. Например, адсорбция активированным углем на своей поверхности ряда веществ, в частности алкалоидов.
Химический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на химическом взаимодействии лекарственных веществ. Например, взаимодействие кислот и щелочей. Физический и химический антагонизм чаще всего используют при лечении отравлений в качестве противоядий — антидотов и поэтому данное явление называют еще антидотизмом.
Физиологический или функциональный антагонизм отмечается в том случае, когда лекарственные вещества оказывают противоположные эффекты на те или иные органы или системы.
Физиологический антагонизм может быть:
Прямым, когда вещества действуют на одни и те же системы или клетки. Например, действие пилокарпина и атропина на круговую мышцу радужной оболочки глаза. Пилокарпин вызывает сокращение мышцы и сужение зрачка, атропин, наоборот, вызывает расслабление мышцы и расширение зрачка.
Косвенным, когда лекарственные вещества имеют разные точки приложения. Примером может служить действие пилокарпина и адреналина на зрачок глаза. Пилокарпин вызывает сокращение круговой мышцы радужной оболочки глаза и сужение зрачка, а адреналин вызывает сокращение радиальных мышц радужной оболочки глаза и расширение зрачка.
Односторонним, например, атропин расширяет зрачок, суженный пилокарпином, а пилокарпин не может снять расширение зрачка, вызванное атропином.
Двухсторонним, когда вещества снимают действие друг друга в зависимости от того, какого вещества концентрация или доза больше.
Антагонизм имеет большое значение в терапии отравлений. Для этого используют все виды антагонизма. Например, для борьбы с невсосавшимся ядом чаще всего применяют вещества, обуславливающие возникновение физического или химического антагонизма.
Заканчивая вопрос о комбинированном применении лекарственных препаратов, следует отметить, что чем большее количество веществ входит в комбинацию, тем труднее предвидеть итоговый эффект. Лучше всего пользоваться уже апробированными комбинированными препаратами, в которых проведен правильный подбор компонентов, их соотношение и установлена пригодность для лечения той или иной болезни.
Источник
Лечение артериальной гипертензии: комбинация лекарственных средств и комбинированные препараты
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
При подборе гипотензивной терапии уже с первых шагов врачу приходится решать проблему: можно ли в данном случае обойтись одним препаратом (монотерапия) или применение самого эффективного лекарства окажется недостаточным. Достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии любым антигипертензивным препаратом удается менее чем у половины пациентов; комбинированная терапия потребовалась 45% пациентов в исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), 62% – в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), 63% в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment), 80% в исследовании INVEST (Verapamil SR/Trandolapril Study), в исследовании LIFE (Losartan Intervention For reduction in hypertension study) – 92%.
Согласно Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. лечение артериальной гипертензии можно начинать с низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости, а полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения пациентам с АД
В то же время излишняя терапевтическая активность нередко оборачивается так называемой полипрагмазией, когда одновременно назначают несколько (иногда – много!) препаратов без достаточного обоснования применения каждого из них; поэтому при назначении комбинированной терапии следует оценивать взаимодействие лекарственных средств с позиций эффективности и безопасности, а также комфортности для пациента и стоимости курсового лечения. Согласно отечественным рекомендациям применяющиеся в комбинации препараты должны отвечать ряду требований:
– иметь взаимодополняющее действие;
– достигать улучшения результата при их совместном применении;
– препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Все преимущества комбинированной терапии проявляются в случае рациональной комбинации гипотензивных средств; если комбинация не является абсолютно рекомендованной, но и не запрещена, то ее считают возможной; если же при совместном применении лекарственных средств не происходит потенцирования их гипотензивного действия или усиливаются побочные эффекты – комбинацию считают нерациональной (табл. 1).
Следует отметить, что в отличие от Европейских рекомендаций (ЕОАГ/ЕОК, 2007) в Российских рекомендациях не исключается применение низких доз тиазидных диуретиков (6,25 мг) в комбинации с b–адреноблокаторами высокоселективными или обладающими вазодилатирующими свойствами (в подобной комбинации негативные метаболические эффекты препаратов должны быть минимальными), а также комбинация b– и a–блокаторов (в частности, у мужчин с артериальной гипертензией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы).
Определенные сомнения вызывает комбинация диуретика и антагониста кальция: по данным Boger–Megiddo I., и соавт. (2010), она ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда по сравнению с комбинациями диуретика и b–адреноблокатора и диуретика и ингибитора АПФ.
В последние годы все больший интерес вызывает комбинация ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Этому в значительной мере способствовала публикация результатов исследования Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood PressureLowering Arm
(ASCOT–BPLA) по сравнительному применению комбинации амлодипина и периндоприла, с одной стороны, и комбинации атенолола и бендрофлуметиазида с другой [Dahlof B. и соавт., 2005]. Выраженность снижения АД, частота случаев нефатальных инфарктов миокарда, включая безболевые формы, а также смерти от ИБС в двух группах больных достоверно не различалась, однако в группе амлодипин±периндоприл по сравнению с группой атенолола ± бендрофлуметиазид было обнаружено снижение риска развития нефатальных инфарктов миокарда на 13%, всех коронарных событий и процедур на 16%, общей смертности на 11%, сердечно–сосудистой смертности на 24%,фатальных и нефатальных инсультов на 23%.
Эффективность фиксированных комбинаций антагониста кальция с ингибитором АПФ (амлодипин в дозе 5–10 мг + беназеприл в дозе 10–20 мг) и ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком (беназеприл в дозе 10–20 мг + гидрохлоротиазид в дозе 12,5–25 мг) сравнивалась в исследовании The Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOPLISH), продолжавшемся 5 лет и включавшем 11 400 больных АГ с систолическим АД >160 мм рт.ст. в возрасте старше 55 лет, с ожирением, имеющих сердечно–сосудистые или почечные заболевания или поражение органов–мишеней; 60% из них страдали СД 2 типа. На фоне приема комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ отмечен несколько более выраженный гипотензивный эффект, а сердечно–сосудистая заболеваемость и смертность оказались достоверно ниже на 20% [Jamerson K. и соавт., 2008].
Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в сравнении с изолированным применением каждого из компонентов было оценено в исследовании Hungarian multicenter study (HAMLET), проведенном в Венгрии. Рандомизированное плацебо–контролируемое (на начальном этапе) двойное слепое исследование включало 195 больных с нелеченной или плохо контролируемой артериальной гипертензией (АД 140–179/90–99 мм рт.ст.). Показано, что фиксированная комбинация амлодипина с лизиноприлом позволяет более значимо снизить уровни систолического и диастолического АД при меньшей частоте развития побочных эффектов. Число пациентов, у которых было достигнуто целевое АД (ниже 140/90 мм рт.ст.), составило 90% в группе комбинированной терапии, 79% – в группе амлодипина и 75% в группе лизиноприла.
С точки зрения обеспечения комфортности лечения вместо нескольких отдельных лекарственных средств иногда целесообразно использовать комбинированные препараты – лекарственные формы, содержащие два и более активных фармакологических вещества. Преимуществом комбинированных препаратов по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удобнее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько). Иногда это оказывается более выгодным и экономически, поскольку стоимость комбинированных препаратов обычно меньше, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности. Недостатки комбинированных средств обусловлены «фиксированностью» соотношения входящих в них лекарственных средств и нередко несинхронностью максимумов их эффектов (например, в ко–ренитеке мочегонное действие опережает сосудорасширяющее).
Особенности использования комбинированных средств:
– показаны пациентам, которые действительно нуждаются в комбинированной терапии;
– должны применяться только при «типичном» течении заболевания (поскольку фармакологически активные вещества входят в комбинированное лекарственное средство в наиболее употребительном соотношении, рассчитанном на «типичное» течение заболевания);
– чаще используются на этапе поддерживающей терапии (а не на этапе подбора медикаментозного лечения), поскольку фиксированность ингредиентов исключает возможность оперативного изменения доз и коррекции их соотношения;
– являются препаратами выбора для «недисциплинированных» больных при необходимости пожизненного лечения.
Примеры комбинированных гипотензивных средств представлены в таблице 2.
В последние годы в клиническую практику вошел новый комбинированный препарат Экватор («Гедеон Рихтер», Венгрия), представляющий собой комбинацию 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипина. Пролонгированное действие лекарственных средств, входящих в его состав, обеспечивает 24–часовой контроль АД при однократном приеме препарата. Выраженное гипотензивное действие Экватора обусловлено потенцированием эффекта его составляющих: лизиноприл снижает активность ренин–ангиотензиновой и симпато–адреналовой систем, активация которой уменьшает действенность амлодипина, а отрицательный баланс натрия, вызываемый амлодипином, усиливает гипотензивное действие лизиноприла. Снижается вероятность развития побочных эффектов, а именно:
– отека голеней, возникающего на фоне приема дигидропиридинов вследствие дилатации прекапиллярных артериол и повышения внутрикапиллярного гидростатического давления (ингибиторы АПФ, вызывая дилатацию посткапиллярных венул, снижают гидростатическое давление в капиллярах);
– тахикардии, развивающейся как реакция на вазодилатацию (ингибиторы АПФ, подавляя образование ангиотензина II, уменьшают освобождение норадреналина и снижают центральную симпатическую активность).
Совместное применение ингибитора АПФ и антагониста кальция приводит к уменьшению клубочкового давления и экскреции альбумина, ренопротективное действие может оказаться полезным у пациентов с диабетической нефропатией. Метаболически нейтральные компоненты препарата позволяют рекомендовать его применение при метаболическом синдроме. Все это позволяет считать перспективным применение комбинированного препарата Экватор при артериальной гипертензии, в том числе и у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка, ИБС, атеросклерозом сонных и периферических артерий, метаболическим синдромом и сахарным диабетом, при хронической почечной недостаточности и др.
Источник
Правила приема лекарственных препаратов — залог успешного лечения
ПРАВИЛА ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ —
ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Эффективность лекарственной терапии во многом зависит от того, как связан прием лекарственных препаратов с приемом пищи, ее составом. В большинстве инструкций есть указания: до- или после еды принимать данный препарат. Если нет иных указаний — лекарственный препарат принимают натощак. Приемом натощак считают применение лекарственного препарата не менее чем за 60 мин до еды или через 2 часа после приема пищи. То, чем мы запиваем лекарства – очень важный момент, поскольку, та или иная жидкость (молоко, сок различных фруктов, минеральная вода и пр.) реагирует с лекарственным препаратом, порой с образованием нерастворимых комплексов, разрушая (видоизменяя) действующее лекарственное вещество. Лекарственный препарат оказывается неэффективным. Условия приема лекарственного препарата (до или после еды, разжевывая или нет, чем запивать, чем разводить, надо ли обрабатывать полость рта после приема лекарства и т.п.) должны быть указаны в инструкции к препарату в разделе «Способ применения и дозы».
Приказом Минздрава РФ от 26.03.2001 N 88 утвержден Отраслевой стандарт «Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения» 91500.05.0002-2001, в разделе 02.04.02 «Инструкции по применению лекарственного препарата» которого указано, что инструкции по применению лекарственного препарата подразделяются на следующие категории:
— инструкция по применению лекарственного препарата для специалистов;
— инструкция по применению лекарственного препарата для потребителей (листок — вкладыш).
Инструкция по применению лекарственного препарата для потребителей (листок — вкладыш) — официальный документ, предназначенный для пациента и содержащий информацию, необходимую для правильного самостоятельного применения лекарственного препарата.
В методических рекомендациях от 7 декабря 2009 г. «Подготовка текста инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата» изложены основные требования к построению и изложению текстов инструкции. Приводятся дополнительные условия, которых нужно придерживаться при применении препарата: время применения, соотношение с приемом пищи («до еды» 30 — 60 мин. до начала приема пищи, «во время приема пищи» — период непосредственного приема пищи в течение 30 мин. до его начала или после его окончания, «после еды» — период в течение 30 — 120 мин. после приема пищи, «натощак» — не менее чем за 60 мин. до начала приема пищи и не ранее чем через 120 мин. после его окончания), необходимость соблюдения специальной диеты, титрации дозы, действия пациента в случае пропуска приема очередной дозы.
При отсутствии каких-либо указаний в инструкции-вкладыше, лекарство следует принимать за 30 минут до еды. Это относится к основной массе лекарственных препаратов.
Любое химическое вещество – это инородное соединение, которое, если речь идет о лекарстве, должно усвоиться в организме человека с наибольшей для его здоровья пользой. Между тем, следование правилам приема может в очень большой, если не решающей, степени повлиять на действие лекарства.
Если назначено несколько лечебных препаратов, принимать их необходимо отдельно. Даже самые безвредные для организма лекарства при одновременном приеме нескольких препаратов, дадут большую нагрузку на желудок и печень. Кроме того, никто и никогда не скажет, как поведут себя, под воздействием индивидуальной среды желудка каждого человека, несколько медицинских препаратов, принятых одновременно. Не вызовут ли они образование в желудке токсических средств. Поэтому прием лекарственных средств нужно развести по времени, чтобы промежуток между приемом составлял не менее 15-30 минут.
Лучше всего, если нет специальных указаний, запивать простой кипяченой водой. Вода хороший растворитель и не оказывает влияния на действующее вещество.
Не следует запивать лекарства молоком, т.к. снижается эффективность лекарств, сходных по строению с белками – сердечных гликозидов, кофеина, противоязвенных препаратов. Не следует запивать молоком ферменты. Антибиотики не рекомендуется совмещать с молочными продуктами. Иногда в аннотации к препарату можно встретить прямое упоминание о недопустимости употребления молока.
Установлено, что препараты железа нельзя принимать совместно с молоком и продуктами с большим содержанием щавелевой кислоты и дубильных веществ (крепкий чай, кофе, шпинат, черника).
Препараты кальция не стоит запивать молоком, газированной водой, сочетать с продуктами, богатыми жиром.
Не следует запивать лекарства и чаем. В чае содержится танин, который образует нерастворимые соединения с азотосодержащими средствами.
Отдельно следует сказать об одновременном приеме лекарств и алкоголя. Этого не должно быть категорически. Практика показывает, что именно при подобном сочетании возникают самые тяжелые осложнения. Например, при длительном приеме нестероидных препаратов и алкогольных напитков происходит повреждение слизистой оболочки желудка и может образоваться язва. Антибиотики, при одновременном приеме с алкоголем не только теряют наполовину свои лечебные свойства, но и могут образовывать вредные для организма химические соединения.
Это важно – натощак, до еды, после? Как правило принимают:
— Натощак: настойки, настои, отвары и им подобные препараты из растительного сырья.
— До еды: диуретики;; сульфаниламидные препараты рекомендуют запивать щелочным питьем, например, минеральной водой, во время лечения следует исключить пищевые продукты, содержащие серу (яйца, бобы, томаты, печень); кальция глюконат (исключить продукты, содержащие щавелевую, уксусную и жирные кислоты).
— За полчаса до еды: средства, понижающие кислотность желудочного сока (антацидные и желчегонные средства); противоязвенные препараты, антиаритмические препараты;
— Во время еды: препараты желудочного сока или пищеварительные ферменты, так как они помогают желудку переваривать пищу; водорастворимые витамины (С и группы В).
— После еды: болеутоляющие (нестероидные) противовоспалительные препараты; жирорастворимые витамины (А, D, Е, К), комплексные поливитаминные препараты; средства, которые являются компонентами желчи, сердечные гликозиды (при этом рекомендуется таблетки измельчить, запивать крахмальной слизью, исключить белковую пищу); хлористый кальций
— Независимо от еды: бронхолитики; средства, улучшающие мозговое кровообращение.
— Не имеют своего времени лекарства, назначенные «под язык».
Принимайте лекарства через равномерные промежутки времени. Гормональные и «сердечные» препараты, большинство антибиотиков следует принимать строго по часам.
Если в инструкции указано «три раза в день», это вовсе не значит: завтрак — обед — ужин. Лекарство нужно принимать каждые восемь часов, чтобы в крови ровно поддерживалась его концентрация. Даже ночью необходимо обязательно принимать лекарства.
Лечение необходимо доводить до конца. Особенно это касается лечения антибиотиками. Ни в коем случае нельзя прекращать прием антибиотиков, даже если симптомы болезни уменьшились или исчезли. Ведь при лечении этими препаратами, сначала погибают наиболее слабые микроорганизмы, потом — более стойкие и в самом конце — все остальные. Если не провести полный курс лечения, то самые стойкие микроорганизмы выживут, приспособятся к этим лекарствам и при последующих заболеваниях они уже будут не чувствительными к данному антибиотику, или чувствительны, но к более высокой, не безвредной для организма, дозе.
Не допускается прием лекарств с истекшим сроком годности. Самое малое, что будет от этого — неэффективность лечения, а самое большое – непоправимый вред здоровью. Ведь при истечении сроков годности, реакция препаратов, при попадании в организм человека, может отличаться в худшую сторону от той, что предусмотрена инструкцией. Это же в ровной мере касается и препаратов, которые хранились неправильно (не соблюдалась температура, влажность, световые предостережения).
КГКУЗ «Центр контроля качества и сертификации
лекарственных средств»
г. Хабаровск, ул. Советская, д. 34
Источник
