Что такое симптоматические лекарственные средства

Что такое симптоматические лекарственные средства

Лечение остеоартроза (ОА) коленных суставов по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился [3, 6, 13, 14, 15, 17, 20, 25]. Прежде всего, это обусловлено тем, что большинство лекарственных средств, применяемых при ОА коленных суставов, оказывает лишь симптоматическое действие [10, 21, 29]. Пока не доказана способность какого-либо препарата изменять течение этого заболевания у человека in vivo [28]. Во многом это связано с ограниченными возможностями биохимических и инструментальных методов доказать свойство лекарственных препаратов «модифицировать болезнь», хотя отдельными исследователями [10, 19] такая возможность продемонстрирована для некоторых биомеханических и фармакотерапевтических методов.

Среди задач лечения ОА можно выделить следующие: уменьшение выраженности симптомов болезни, улучшение функциональной активности, замедление прогрессирования ОА [2, 5, 10, 24, 25, 28].

В настоящее время принята классификация антиартрозных препаратов по Leguesne M. et al. (1994) [10], подразделяющая их на 3 группы:

1) симптоматические препараты быстрого действия;

2) симптоматические препараты замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA);

3) препараты, модифицирующие структуру хряща. Однако проблема предотвращения прогрессирования потери хряща («модификация структуры хряща») при ОА до сих пор остается нерешенной.

Новое направление в лечении ОА основано на применении препаратов второй группы, к которым относятся естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества — гиалуроновая кислота, глюкозаминсульфат и хондроитин сульфат (ХС) [2, 5, 6, 16, 27, 36]. Предполагается, что эти препараты могут оказывать не только симптоматическое действие (уменьшение боли, улучшение функции сустава), но при длительном приеме замедлять прогрессирование ОА. К препаратам данной группы относятся: структум, дона, алфлутоп, терафлекс, действующим компонентом которых является ХС [3, 7, 13, 14, 17, 18, 19, 24].

В экспериментальных работах было показано, что они обладают способностью ингибировать протеолитические ферменты, стимулировать синтез протеогликанов хондроцитами и гиалуроновой кислоты синовиоцитами, улучшать реологические свойства синовиальной жидкости [6, 11, 21, 23, 26, 32, 34]. Однако большинство рандомизированных, плацебо-контролируемых двойных слепых клинических исследований, проведённых в мире, оказались неспособными выявить статистически достоверные отличия в уменьшении болевого синдрома и улучшении функциональных показателей после как пероральной, так и парентеральной терапии глюкозаминогликанами по сравнению с контрольными группами пациентов [28, 32, 33, 35]. Из-за антикоагуляционного действия их назначение противопоказано при состояниях с повышенным риском кровотечений, а содержащиеся в них биологические вещества могут вызывать развитие аллергических реакций [10, 27, 36]. Кроме этого, принимая во внимание вышеупоминавшийся факт развития у больных ОА аутоиммунного процесса по типу гиперчувствительности замедленного типа на компоненты хрящевого матрикса, назначение данных лекарственных средств пациентам с исходно высоким уровнем антител к гликозаминогликанам может привести к обострению, то есть развитию вторичного синовита, и поэтому целесообразность их применения остается дискутабельной [11, 29, 30, 31, 35].

Одним из перспективных современных направлений медикаментозного воздействия, которое также можно отнести к группе SYSADOA, является селективная цитокинотерапия, широко применяемая в настоящее время в онкологии и ревматологии [10, 12]. С целью селективной иммунокоррекции включается в комплекс лечебных мероприятий у больных ОА коленного сустава препарат «Циклоферон», относящийся к низкомолекулярным синтетическим индукторам интерферона, который способствует нормализации интерферонового статуса и приводит к улучшению результатов лечения [15, 16].

К этой же категории препаратов можно отнести энзимы. Механизм действия этих препаратов заключается в том, что экзогенные протеиназы, взаимодействуя в крови с а2-макроглобулином, влияют на метаболизм биологически активных веществ, выделяющихся в очаге воспаления. Они оказывают противоотечное и противовоспалительное действие, особенно при хронических воспалительных заболеваниях, протекающих с нарушением микроциркуляции. Улучшение микроциркуляции обусловлено их фибриногенолитическим действием, а также способностью повышать активность тканевого активатора плазминогена, угнетаемого вследствие наличия хронического воспалительного процесса [10, 28].

На сегодняшний день на международном фармацевтическом рынке они представлены препаратами: вобэнзим, флогэнзим. Клинический опыт лечения больных с ОА с использованием Флогэнзима и Вобэнзима в комбинации с НПВП и хондропротекторами доказал эффективность, безопасность и хорошие отдаленные результаты комбинированной фармакотерапии. К достоинствам этих препаратов можно отнести то, что они хорошо переносятся больными даже при использовании больших доз и при длительном лечении, а также имеют минимальные побочные эффекты. Для их назначения имеется небольшое количество противопоказаний, кроме того, их можно успешно комбинировать с другими препаратами немедленного действия. Основным недостатком энзимных препаратов является относительно высокая стоимость лечения [10].

Существует ряд препаратов, предназначенных для замещения синовиальной жидкости. Вопрос об их месте в классификации антиартрозных препаратов по Leguesne M. et al. (1994) [10] (II или III группа) остается предметом дискуссии. В эту группу входят: синвиск, остеонил, нолтрекс, ферматрон, ортовиск, диасинол [1, 4, 8, 9].

Механизм их действия заключается в физическом разведении соприкасающихся и трущихся поверхностей сустава путем увеличения вязкости и упругости синовиальной жидкости [10, 29], декомпрессии болевых окончаний и противовоспалительном действии путем адсорбции и инактивации ферментов воспаления и протеолиза [1, 4].

К их достоинствам можно отнести небольшое количество противопоказаний, выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект, улучшение функций сустава. По мнению ряда авторов [8, 9, 10, 20], они являются существенной альтернативой НПВС и глюкокортикойдам. Но они обладают таким недостатком, как высокая стоимость.

Резюмируя вышеизложенное, можно прийти к заключению, что, несмотря на широкий арсенал медикаментозных препаратов, лечение больных с I-II стадией ОА коленного сустава остаётся весьма сложной задачей. Причина этого заключается в том, что:

• они противопоказаны немалому количеству больных, либо в процессе их использования развиваются неблагоприятные побочные эффекты;
• требуют продолжительного курсового применения, зачастую не обеспечивая длительной ремиссии заболевания;
• обладают высокой стоимостью и это делает их недоступными для большинства населения РФ.

Таким образом, разработка дешевых высокоэффективных отечественных препаратов, предназначенных для лечения ОА, является актуальной задачей, стоящей перед российскими фармакологами.

Список литературы

1. Агибаева Ж.Б., Иванова Р.Л. Оценка эффективности внутрисуставного введения препарата «Нолтрекс» у больных гоноартрозом // Научно-практическая ревматология. — 2005. — № 3. — С. 5.
2. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10, № 22. — С. 996-1002.
3. Алексеева Л.И. Результаты применения препарата «Артра» при гоноартрозе // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № 2. — С. 45-47.
4. Беленький Л.Г. Сравнение эффективности двух курсовых доз (3 и 5 инъекций) гиалуроната (остенил) в лечении гоноартроза // Научно-практическая ревматология. — 2005. — № 3. — С. 17.
5. Везикова Н.Н. Влияние хондропротективной терапии на качество жизни больных с остеоартрозом // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № 2. — С. 74.
6. Везикова Н.Н. Распространенность остеоартроза в Республике Карелия и эффективность симптомомодифицирующих препаратов замедленного действия в терапии заболевания // Медицинский академический журнал. — 2003. — Т. 3, № 4. — С. 71-76.
7. Великанова А.Б., Поддубный Д.А. Эффективность препарата ДОНА при остеоартрозе // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № 2. — С. 125.
8. Загородний Н.В. Внутрисуставная и периартикулярная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата. — М.: Изд-во РУДН, 2001. — 48 с.
9. Злобина Т.И. Оценка эффективности остенила в лечении гоноартроза при трехмесячном наблюдении // Научно-практическая ревматология. — 2005. — № 3. — С. 47.
10. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. — Киев: Морион, 2003. — 448 с.
11. Коваленко Е.А. Взаимосвязь уровня антител к глюкозамингликанам хряща у больных остеоартрозом с эффективностью лечения хондропротекторами: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Волгоград, 1997. — 23 с.
12. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Новые возможности лечения цитокинами: иммуноцитокины в локальной иммунокоррекции // International journal immunorehabilitation. — 1997. — № 6. — С. 57-60.
13. Кормильцева Е.А. Опыт применения хондроитинсульфата при гоноартрозе и коксоартрозе // Научно-практическая ревматология. — 2000. — № 4. — С. 59.
14. Корнилов Н.В., Редько К.Г., Корнилов Н.Н. Применение высокомолекулярных производных гиалуроновой кислоты в лечении деформирующего артроза коленного сустава // Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. — 2002. — Т. 9, № 2. — С. 26-27.
15. Корнилов Н.Н. Применение препарата «Циклоферон» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1999. — 20 с.
16. Корнилов Н.Н., Новоселов К.А., Корнилов Н.В. Современные взгляды на этиопатогенез, принципы диагностики и консервативную терапию дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2002. — № 2. — С. 47-59.
17. Коршунов Н.И. Клиническая и инструментальная оценка влияния «Алфлутопа» на состояние хрящевых и костных структур у больных с гоноартрозом // Научно-практическая ревматология. — 2003. — № 2. — С. 59.
18. Лукина Г.В. Алфлутоп в терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № 3. — С. 1-3.
19. Лукина Г.В., Сигидин Я.А. Хондропротективный препарат алфлутоп в лечении остеоартроза // Научно-практическая ревматология. — 2001. — № 2. — С. 51-53.
20. Лучихина Л.В. Гиалуронат натрия и гилан G-F 20 в лечении артроза — долгосрочное наблюдение // Научно-практическая ревматология. — 2000. — № 4. — С. 67.
21. Миронов С.П. Остеоартроз: современное состояние проблемы // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2000. — № 2. — С. 96-99.
22. Насонова В.А. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата структум в России // Терапевтический архив. — 2001. — Т. 73, № 11. — С. 84-87.
23. Сергиенко А.В., Ивашев М.Н. Фармакологическое изучение алфлутопа, как хондропротектора в эксперименте // Научно-практическая ревматология. — 2004. — № 2. — С. 140.
24. Цветкова Е.С. Современная терапия остеоартроза — патогенетическое обоснование // Терапевтический архив. — 2004. — Т. 76, № 5. — С. 77-79.
25. Цурко В.В., Хитров Н.А. Остеоартроз // Терапевтический архив. — 2000. — Т. 72, № 5. — С. 62-66.
26. Чичасова Н.В. Гликозамин и хондроитин в лечении остеоартроза // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 23. — С. 1277-1279.
27. Barclay T.S., Tsourounis C., Mc Cart G.M. Glucosamine // The annals of pharmacotherapy. — 1998. — Vol. 32, № 5. — P. 574-579.
28. Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Professional Communication. — New York: Williams and Wilkins, 2000. — 304 p.
29. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. — 1997. — Vol. 350, № 9076. — P. 503-509.
30. Leeb B.F. A meta-analysis of chondroitinsulfate in the treatment of osteoarthritis // Osteoarthritis and cartilage. — 1999. — Vol. 7, № 1. — P. 130.
31. Leeb В.F. A Metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of Osteoarthritis // The journal of rheumatology. — 2000. — Vol. 27, № 1. — P. 205-211.
32. Mc Alindon Т.Е. Glucosamin and chondroitin for the treatment of osteoarthritis. A systematic qualify assessment and meta-analysis // The journal of American Medical Association. — 2001. — Vol. 286, № 18. — P. 247-248.
33. Mc Alindon Т.Е. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthrosis. A systematic quality assessment and meta-analysis // The journal of American Medical Association. — 2000. — Vol. 283, № 15. — P. 1469-1475.
34. Mc Alindon Т.Е. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era? // Lancet. — 2001. — Vol. 357, № 9267. — P. 1469-1475.
35. мMichel B.A. Chondroprotection through Chondrosutf: the Zurich study // Annals of the rheumatic diseases. — 2002. — Vol. 61, № 2. — P. 116.
36. Pavelka K. Glucosamin sulfate and delay of progression of knee osteoarthritis // Archives internal medicine. — 2002. — Vol. 162, № 18. — P. 2113-2123.

Рецензенты:

Прокопьев Н.Я., д.м.н., профессор, профессор ГОУ ВПО «Тюменский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, г. Тюмень;

Скрябин Е.Г., д.м.н., профессор, профессор кафедры ГОУ ВПО «Тюменская государственная академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень.

Источник

Симптоматическая терапия как важнейшее звено терапии кашля

Рассмотрены подходы к терапии кашля (этиотропная терапия, патогенетическая терапия и симптоматическая терапия), лекарственные средства, используемые для лечения кашля.

Are examined various approaches to therapy of cough (etiotropic therapy, pathogenetic therapy and symptomatic therapy), medicines, utilized for treating the cough.

Симптоматическая терапия кашля является одной из актуальных проблем современной терапии и педиатрии, так как симптом кашля отличается распространенностью, значительной вариабельностью как при заболеваниях органов дыхания, так при и многочисленных заболеваниях других систем и органов. Кашель является пятой по частоте причиной обращения амбулаторных больных к врачу, а среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, он занимает первое место.

С физиологической точки зрения кашель — это защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих агентов эндогенного (слизь, мокрота, гной) или экзогенного (инородные тела, частицы пыли и др.) происхождения.

Рецепторы кашлевого рефлекса относятся к окончаниям разветвления языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов. Они расположены в носовой полости и околоносовых пазухах, наружном слуховом проходе, на задней стенке глотки, в области трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда, пищевода. Наиболее чувствительными зонами являются гортань, бифуркация трахеи и места отхождения долевых бронхов, причем по мере уменьшения диаметра бронхов плотность кашлевых рецепторов уменьшается. В легочной ткани кашлевые рецепторы отсутствуют, что объясняет отсутствие кашля в определенные периоды течения некоторых разновидностей пневмонии.

Внешние и внутренние факторы, такие как колебания температуры и влажности воздуха, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспалительные медиаторы в слизистой дыхательных путей и т. д., возбуждают кашлевые рецепторы, подразделяющиеся на ирритантные, быстро реагирующие на механические, термические, химические раздражители, и С-рецепторы, преимущественно стимулирующиеся медиаторами воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.). Возникающий при этом импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге [13]. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, координированное сокращение которых приводит к развитию кашлевого акта. Кашель может быть вызван и подавлен произвольно путем регулирующего действия импульсов, исходящих из высших центров коры головного мозга.

В целом ряде случаев кашель теряет свою физиологическую роль и становится симптомом того или иного заболевания, способствуя прогрессированию патологического процесса и возникновению осложнений [4, 11]. Эпизодический легкий кашель может не сказываться на общем состоянии больного. Однако мучительный приступообразный или постоянный кашель ухудшает качество жизни пациента, нарушает сон, снижает физическую и интеллектуальную активность и может явиться причиной осложнений, таких как спонтанный пневмоторакс, кровохарканье, ларингит, миалгии в области грудной клетки и брюшного пресса, рвота, недержание мочи, кровоизлияние под конъюнктиву.

Хронический кашель повышает внутригрудное давление, способствует формированию диафрагмальной и увеличению паховых грыж, может приводить к снижению артериального и повышению венозного давления. Возможны нарушения ритма сердца. У некоторых пациентов развивается беттолепсия (кратковременная потеря сознания и судороги на фоне приступа кашля), которая связана с нарушением кровоснабжения головного мозга в результате повышения внутригрудного давления.

Для правильной диагностики и подбора адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля, оценить все его характеристики, что требует тщательного сбора анамнеза и объективного обследования.

Причиной возникновения кашля может быть:

• непосредственное раздражение рецепторов дыхательных путей под влиянием инфекции при воспалительных заболеваниях трахеи и бронхов, возникновении аллергических реакций, интоксикации, попадании инородного тела, вазомоторных расстройствах, внешнем давлении на блуждающий нерв;
• рефлекторное раздражение;
• первичное возбуждение ЦНС.

Острый кашель (продолжительностью до 3 недель) чаще всего имеет инфекционную природу (острые респираторные вирусные инфекции, острый бронхит, пневмония, плеврит, коклюш), а также может иметь токсическое (при воздействии боевых отравляющих веществ, табачного дыма, аммиака, поллютантов — сернистый газ, бурый газ, озон) и механическое (при попадании инородного тела) происхождение. При отсутствии адекватной терапии основного заболевания он может принимать затяжной характер (продолжительностью от 3 недель до 3 месяцев).

Хронический кашель (продолжительностью более 3 месяцев) бронхолегочного генеза является одним из симптомов хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, интерстициальных заболеваний легких, опухоли бронха. Возможно внелегочное происхождение длительного кашля при опухоли средостенья, митральном стенозе, аневризме аорты, левожелудочковой сердечной недостаточности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Следует обратить внимание на синдром постназального затекания слизи в глотку вследствие ринита или синусита, который часто не диагностируется, а кашель при данном состоянии трактуется как проявление хронического бронхита.

Важной характеристикой кашля для оценки подхода к симптоматической терапии является его продуктивность.

Сухой кашель (кашель раздражения, непродуктивный) теряет свою физиологическую роль очистки дыхательных путей и требует проведения противокашлевой терапии. Часто встречается при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, коклюше, поражениях плевры, сдавлении бронха, милиарном туберкулезе легких или возникает рефлекторно в послеоперационном периоде на органах брюшной полости, малого таза и др.

Продуктивный кашель обусловлен накоплением секрета при поражении бронхиального дерева, сопровождающегося развитием воспаления и гиперсекрецией слизи, а также при попадании в бронхи продуктов воспаления или некроза. Является симптомом острого и хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, бронхоэктазов, пневмонии, туберкулеза легких, хронического легочного абсцесса и других бронхолегочных заболеваний.

Существует три основных подхода к лечению кашля, учитывающих его этиологию, течение и характер.

1. Этиотропная терапия, как наиболее эффективный метод, предполагает элиминацию причины кашля (отмена лекарственных препаратов, вызывающих кашель, отказ от курения, устранение контакта с аллергеном и т. д.).
2. Патогенетическая терапия — ликвидация патологического процесса, приведшего к кашлю (антибактериальная терапия, лечение гастроэзофагеального рефлюкса и др.).
3. Симптоматическая терапия используется как дополнительный метод при невозможности проведения или недостаточной эффективности этиотропной и патогенетической терапии.

Общепринятой классификации лекарственных средств, используемых для лечения кашля, не существует.

При сухом навязчивом кашле используется группа противокашлевых препаратов. Выделяют лекарственные средства центрального и периферического действия. Наркотические противокашлевые препараты центрального действия (группа кодеина: Коделак, Терпинкод, Нео-Кодион), уменьшающие порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга, обладают выраженным противокашлевым эффектом, однако наличие побочных действий, таких как угнетение дыхательного центра, возникновение привыкания и пристрастия, усиление сухости слизистых, угнетение моторики кишечника, значительно ограничивают возможность их применения.

Данного недостатка лишены ненаркотические противокашлевые препараты (бутамирата цитрат (Синекод), окселадин (Тусупрекс), ледин, глауцин (Глаувент), декстрометорфан (Алекс Плюс)), которые не уступают по силе воздействия на кашлевой центр первой группе, но не оказывают влияния на дыхательный центр, не вызывают привыкания, не угнетают перистальтику кишечника. Некоторые противокашлевые лекарственные средства имеют дополнительные эффекты: бутамирата цитрат (Синекод) обладает бронхолитическим и противовоспалительным эффектами, кроме того, слабым антихолинэстеразным действием по отношению к слизистым железам, окселадин — бронхолитическим. Кроме того, некоторые препараты данной группы обладают неповторимым свойством — способностью подавлять кашель уже после однократного применения (такие препараты, как бутамирата цитрат).

Лекарственные вещества данной группы входят в состав комбинированных препаратов, широко используемых в амбулаторной практике, таких как Солподеин, Колдрекс Найт, Стоптуссин, Бронхолитин.

Препараты периферического действия, влияющие на афферентный путь кашлевого рефлекса (преноксдиазин (Либексин), леводропропизин, местные анестетики) снижают чувствительность кашлевых рецепторов, уменьшают образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Влияние их на различные рецепторные зоны неодинаково. В эту группу входят также обволакивающие лекарственные средства (растительные сборы, сиропы, чай, таблетки, содержащие эвкалипт, белую акацию, лакрицу, мед и др.), аэрозоли и паровые ингаляции.

Продуктивный кашель является частым симптомом воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Одним из существенных факторов патогенеза воспалительных заболеваний респираторного тракта является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта (клиренса), что связано чаще всего с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета.

Образование трахеобронхиального секрета является важным защитным механизмом, который нарушается при повреждении слизистой оболочки респираторного тракта различными инфекционными, химическими, физическими и другими факторами [6]. Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол [2, 19].

При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться, что требует индивидуального подбора для каждого пациента мукоактивной терапии. При малопродуктивном влажном кашле рекомендуется использовать препараты, разжижающие мокроту, а при большом количестве мокроты — мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета.

Все воздействующие на мокроту препараты в настоящее время можно классифицировать следующим образом [18].

I. Мукоактивные средства, изменяющие свойства гель-слоя мокроты. Среди них выделяют препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиолики и протеолитические ферменты) и непрямого действия (секретолитики и мукорегуляторы).
II. Отхаркивающие средства, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. Среди них можно выделить препараты рефлекторного действия, бронхороики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез.
III. Комбинированные препараты из средств различных групп.
IV. Другие препараты, сопутствующим эффектом которых является определенное мукорегулирующее действие [18].

Муколитики прямого действия

Высокой эффективностью отличаются тиолики — производные цистеина со свободной тиоловой группой [19]. Механизм действия препаратов основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH-группы. При этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, а мокрота менее вязкой. Препараты оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое действие, стимулируют выработку сурфактанта. Однако действие этих муколитиков не зависит от первоначального состояния секрета, поэтому они могут сделать секрет излишне жидким, и, как следствие, привести к нарушению мукоцилиарного транспорта и возникновению опасности бронхореи [5, 6, 15]. Таким образом, муколитики могут быть применены только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты и противопоказаны при снижении этих параметров.

Основным представителем этой группы является ацетилцистеин. Лечение следует начинать с небольших доз, так как использование больших доз может привести к выраженной гиперсекреции [19]. Не следует забывать о возможности ацетилцистеина вызывать бронхоспазм [18].

Ферменты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, относящиеся к группе прямых муколитиков, в настоящее время не используются в широкой терапевтической практике.

Мукоактивные средства непрямого действия

К секретолитическим препаратам относят производные алкалоида вазицина, из которых наиболее популярными являются Бромгексин и Амброксол. Эти препараты снижают адгезию секрета, обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. Важной особенностью препаратов, особенно амброксола, является их способность увеличивать синтез легочного сурфактанта. Препараты оказывают отчетливый секретолитический и секретомоторный эффекты. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема [15].

Амброксол — является биологически активным метаболитом бромгексина, в связи с чем более эффективен, дает более быстрый и выраженный отхаркивающий эффект, восстанавливает нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, активизирует гидролизующие ферменты и усиливает высвобождение лизосом из слизеобразующих клеток, усиливает движение ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный клиренс, успокаивает кашель [19]. Усиливает проникновение антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее необходимую длительность.

Мукорегуляторные препараты, действуя непосредственно на железистые клетки, восстанавливают их секреторную функцию независимо от исходного патологического состояния [5, 19], нормализуют реологические параметры секрета (вязкость и эластичность), ускоряют мукоцилиарный транспорт, восстанавливают структуру дыхательного эпителия. Среди препаратов этой группы наиболее широко известны лекарственные средства на основе карбоцистеина. Основной механизм действия карбоцистеина заключается в нормализации соотношения сиаломуцинов и фукомуцинов. Карбоцистеин обладает прямой (кинин-ингибирующая активность сиаломуцинов) и непрямой (улучшение капиллярной перфузии) противовоспалительной активностью, увеличивает концентрацию секреторного IgA. Однако карбоцистеин малоэффективен при аэрозольном применении. Следует также учитывать возможность негативного воздействия карбоцистеина на слизистую оболочку желудка вследствие его высокой кислотности (рН = 3,0) [5, 19].

Мукогидратанты способствуют гидратации секрета и тем самым разжижают мокроту (увлажняющие ингаляции через небулайзер, щелочное питье).

По-прежнему используются в практической медицине, хотя и менее активно, препараты эфферентного звена, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные). По механизму действия они могут быть разделены на две группы.

Препараты рефлекторного действия, активирующие гастропульмональный мукокинетический рефлекс [1, 5]. Они оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. Усиливается перистальтика бронхиальной мускулатуры, уменьшаются вязкость, адгезивные свойства мокроты и улучшается эскалаторная функция мерцательного эпителия. Группа включает препараты растительного происхождения: корни ипекакуаны, истода, солодки, алтея, девясила, траву термопсиса, чабреца, мяты, листья подорожника, эвкалипта, плоды аниса и др. [1, 5]. Рекомендуется частый прием этих препаратов в небольших дозах (через каждые 2–4 ч) в комбинации с обильным питьем.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии [1]. Весьма эффективно их сочетание с секретолитиками и мукорегуляторами. Их следует с осторожностью применять у больных с аллергической гиперчувствительностью к пыльце растений. Гвайфенезин, относящийся к данной группе, усиливает кашлевой рефлекс и функцию реснитчатого эпителия, кроме того, он увеличивает водный компонент в бронхиальном секрете, поэтому противопоказан при влажном кашле с обильно отделяемой мокротой.

Препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония хлорид, терпингидрат) после приема внутрь и абсорбции в системный кровоток выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и частично разжижая мокроту. Применение этой группы имеет ряд ограничений и в последнее время используется редко.

В целом представители обеих групп усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия, несколько усиливают секрецию бронхиальных желез, незначительно уменьшают вязкость и адгезивные свойства мокроты.

Поиск новых препаратов для лечения кашля идет по направлению создания комбинированных препаратов, позволяющих добиться высокой комплаентности, свести к минимуму количество и кратность приема лекарственных средств, а следовательно, и риск побочных реакций. Широко применяемый в течение последних лет препарат Аскорил [20], содержащий сальбутамол, бромгексин и гвайфенезин, хорошо зарекомендовал себя в практической медицине. Однако неконтролируемый прием данного препарата привел к учащению случаев побочного действия бета-2-адреномиметика, входящего в его состав, в виде тахикардии и тремора рук.

Несмотря на многообразие средств для симптоматического лечения кашля, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Использование симптоматической терапии при лечении заболеваний, сопровождающихся этим симптомом, приводит к более быстрому и качественному эффекту.

Литература

1. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996. 176 с.
2. Беркоу Р., Флетчер Э. Руководство по медицине. В 2 т. (пер. с англ.). М.: Мир, 1997.
3. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение. Избранные лекции / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб: Лань, 1999. 256 с.
4. Даниляк И. Г. Кашель: этиология, патофизиология, диагностика, лечение // Пульмонология. 2001, № 3. С. 33–37.
5. Делягин В. М., Быстрова Н. Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты. М.: Алтус, 1999.
6. Замотаев И. П. Фармакотерапия в пульмонологии. М., 1993.
7. Захарова И. Н., Коровина Н. А., Заплатников А. А. Тактика выбора особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике // РМЖ. 2004. Т. 12, № 1.
8. Зюзенков М. В. Лемешев А. Ф. Кашель в практике врача-терапевта // Медицинские новости. 2001, № 10. С. 22–26.
9. Игнатьева Е. П., Макарова О. В., Ноников В. Е. Современные отхаркивающие средства // В мире лекарств. 1998, № 1.
10. Клиническая фармакология. Под ред. В. Г. Кукеса. М.: 1991.
11. Крылов А. А., Крылова Г. Е. Кашель: физиологические, клинические и психологические аспекты // Клиническая медицина. 2001, № 4. С. 59–62.
12. Лекманов А. Кашель: если лечить, то чем? Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» // Учебные вести. 2001, № 19.
13. Любимов Г. А. Механика кашля // Физиология человека. 1999. Т. 25, № 6. С. 80–87.
14. Овчинников А. Ю., Деточка Я. В., Ровкина Е. И. Кашель. М.: Эталон, 2006. 12 с.
15. Орлова А. В., Гембицкая Т. Е. Бронхиальный секрет: образование, выведение, изменение под влиянием лекарств // Аллергия. 1999, № 4.
16. Самсыгина Г. А. Противокашлевые препараты в педиатрии // Consilium medicum. 2001, № 2. С. 18–22.
17. Самсыгина Г. А. Длительный кашель у детей: причины, патогенез и принципы терапии // Педиатрия. 2005, № 5. С. 85–91.
18. Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). М., 2000.
19. Федосеев Г. Б., Жихарев С. С. Основные механизмы защиты бронхолегочной системы. В кн.: Болезни органов дыхания (под ред. Н. В. Путова). Т. 1. М.: Медицина. 1989. С. 112–143.
20. Федосеев Г. Б., Орлова Н. Ю., Шалюга Л. В. Применение препарата «Аскорил» в амбулаторной практике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002, № 1 (19), с. 68–70.
21. Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель. Рязань, 2000.
22. Эрвин Р. С., Мейдисон М. М. Диагностика и лечение причин кашля // Международный медицинский журнал. 2000, № 7. С. 72–29.

Е. И. Ровкина, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Источник