Что такое широкая лекарственная устойчивость мбт

Лекарственная устойчивость к туберкулезу

По инициативе ВОЗ с 1993 года туберкулез был объявлен национальным бедствием, а 24 марта стало ежегодным Всемирным днем борьбы с туберкулезом.

Терминология лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Распространены 3 термина: ЛУТ, МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ.

ЛУТ (лекарственно-устойчивый туберкулез) — туберкулез с устойчивостью высеянных микобактерий как минимум к 1 лекарственному препарату.

МЛУ-ТБ (множественная лекарственная устойчивость) — туберкулез с устойчивостью к 2 наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам (изониазиду и рифампицину). МЛУ имеют 32% впервые заболевших и 76% больных с рецидивом туберкулеза.

ШЛУ-ТБ (широкая лекарственная устойчивость) — туберкулез с МЛУ и дополнительной устойчивостью ко всемфторхинолонам и к 1 из 3 антибиотиков группы аминогликозидов (капреомицину, канамицину или амикацину).

Абсолютный ЛУТ — устойчивость ко всем применяемым препаратам. В Беларуси диагностируется почти у 50% пациентов с ШЛУ-ТБ.

Причины устойчивости микобактерий.

Появление устойчивости к антибактериальным препаратам — естественный биологический процесс, возможный благодаря мутации генов бактерий. В итоге мутантная бактерия выживает и дает начало новой колонии устойчивых бактерий. Также бактерии способны обмениваться генами.

Распространению устойчивых микобактерий способствовали:

дефекты лечения (перерывы, прием в неполной дозе, прием только 1 препарата и т.д.),

«почивание на лаврах» в 1970-80 гг., когда туберкулез в Беларуси считался почти побежденным, а фармакологи прекратили поиск новых противотуберкулезных средств. В 1990-х годах это привело к большим проблемам.

Особенности лечения туберкулеза.

Лечение чувствительного туберкулеза длится 6-8 месяцев, в первые 2 месяца назначается 4 препарата.

Лечение МЛУ-ТБ длится от 20 до 36 месяцев (2-3 года), а ШЛУ-ТБ — минимум 36 месяцев. В обоих случаях изначально назначается по 5-6 препаратов сразу. Для лечения такого туберкулеза фтизиатры снова используют лекарства, от которых по разным причинам отказались в прошлые десятилетия.

Каждый случай лекарственно-устойчивого туберкулеза рассматривается на консилиуме врачей. Обычно у таких больных много сопутствующих болезней.

Профилактика возникновения лекарственной устойчивости у пациентов с МЛУ-ТБ заключается в строгом контроле лечения на всех этапах (дома, амбулаторно, в стационаре). Лечение одного пациента с МЛУ стоит от 5 тысяч долларов. Помогает Глобальный фонд по борьбе со малярией, туберкулезом и СПИДом.

Абсолютный ЛУТ лечится альтернативными методами. Например, с помощью коллапсотерапии: в грудную полость вводится воздух, легкое сжимается, сдавливается, в патологическом очаге происходит заживление. Хирургическое лечение — удаление пораженной части легкого.

Распространенность туберкулеза в Беларуси

Беларусь входит в число 18 европейских стран, неблагополучных по туберкулезу. Здесь относительно высокая распространенность МЛУ-ТБ, но ситуация лучше, чем в России и на Украине. В последние годы заболеваемость и смертность от туберкулеза снижаются.

Диагностика туберкулеза.

жалуется на кашель дольше 3 недель,

лихорадку (повышенную температуру),

то нужно обязательно взять анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Быстрое обнаружение и диагностика устойчивости микобактерий проводится в противотуберкулезных учреждениях с помощью молекулярно-генетических методов (ПЦР, LPA, GeneXpert) в течение нескольких часов. Раньше на это требовалось около 3 месяцев, т.к. микобактерии растут очень медленно. В перспективе экспресс-методы будут доступны и в лабораториях общелечебной сети.

Задача врачей широкого профиля — заподозрить туберкулез и выявить его на начальном этапе. Благодаря гранту Глобального фонда совместно со специалистами РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии проводится постоянное обучение врачей разного профиля.

Кто болеет туберкулезом.

В 2015 году в Беларуси заболело 3 тысячи 35 человек (в том числе 56 медработников, из них по Минской области 7 случаев).

Заболеть может любой. 80% больных — в трудоспособном возрасте, большинство — мужчины (это обусловлено частым употреблением алкоголя и курением). Особенно высок риск при ослаблении иммунитета, этому способствуют:

низкий уровень жизни,

тяжелые условия работы,

Риск возрастает также при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, приеме глюкортикоидов и цитостатиков.

Нужна ли вакцинация от туберкулеза?

Нужна из-за высокой распространенности туберкулеза. Вакцина живая, поэтому требуется точное соблюдение всех правил прививки. Вакцина защищает только от генерализованных (распространенных по организму) форм инфекции. В случае болезни привитый ребенок переболеет в более легкой форме.

Перспективы борьбы с ЛУТ

Разработаны качественно новые лекарства: бедаквелин,имипенем+циластатин,деламанид.

Создание более совершенных вакцин, создающих стойкий иммунитет.

Источник

Что такое широкая лекарственная устойчивость мбт

Устойчивость возбудителя туберкулеза к препаратам, используемым для лечения, и особенно множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), во многих странах стала серьезной проблемой общественного здравоохранения, препятствующей эффективной борьбе с туберкулезом [3; 4].

По оценкам Всемирной организации здравоохранения в 2012г около 3,7% впервые выявленных больных туберкулезом выделяли штаммы микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью. Среди ранее получавших лечение больных уровни МЛУ гораздо более высокие – около 20%. В 2011 г. среди всех случаев заболевания туберкулезом было от 220 000 до 400 000 случаев заболевания туберкулезом с МЛУ. Около 60% этих случаев приходилось на страны БРИКС (Бразилию, Российскую Федерацию, Индию, Китай и Южно-Африканскую Республику) [9].

На территории Сибири и Дальнего Востока наблюдался самый высокий уровень регистрируемого числа случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью среди впервые выявленных больных [6; 8].

Уровень первичной лекарственной устойчивости характеризует часть микобактериальной популяции, циркулирующей на территории, и этот показатель чрезвычайно важен для оценки степени напряженности эпидемической ситуации [2; 7].

Лекарственная устойчивость имеет не только клиническое значение, связанное с увеличением продолжительности лечения дорогостоящими препаратами, вызывающими серьезные побочные реакции, но и крайне важное эпидемиологическое значение. Доказано, что эпидемические очаги туберкулеза, сформированные бактериовыделителями устойчивых к противотуберкулезным препаратам микобактерий, представляют собой территории особого риска заболевания контактных лиц. Недостаточная эффективность химиопрофилактики в очагах туберкулеза с МЛУ способствует формированию очаговости с высоким уровнем заболеваемости контактных лиц [5].

В системе эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией изучение характеристик циркулирующих штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) позволяет адекватно воздействовать на составляющие эпидемического процесса [1].

Цель исследования: качественная характеристика циркулирующих на территории Омской области штаммов M. tuberculosis, а также краткосрочное прогнозирование заболеваемости населения туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.

Материалы и методы

В основу ретроспективного эпидемиологического исследования положены наблюдения за эпидемическим процессом туберкулезной инфекции в Омской области за период 2004 – 2013 гг. Материалом для исследования послужили сведения форм федерального статистического наблюдения №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и №33 «Сведения о больных туберкулезом», а также данные бактериограмм впервые выявленных больных туберкулезом. Выравнивание динамических рядов показателей осуществлялось по методу наименьших квадратов. Уровень и структура заболеваемости и ее исходов оценивались по интенсивным (инцидентности, превалентности) и экстенсивным показателям (показателей доли).

Характеристика частоты, структуры и спектра лекарственной устойчивости МБТ получена в ходе поперечного эпидемиологического исследования, объектами которого послужили впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания, находившиеся под диспансерным наблюдением в КУЗОО «Туберкулезная больница». Основную группу составили 122 больных туберкулезом, выявленных в период с января 2012 по декабрь 2013г. Для оценки динамики изменения характеристик лекарственной устойчивости подобрана контрольная группа – 89 больных, выявленных с января по декабрь 2008г. У всех больных, включенных в исследование, было установлено бактериовыделение М. tuberculosis бактериологическим методом (посев мокроты и определение лекарственной устойчивости методом абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена). Использовались следующие критические концентрации противотуберкулезных препаратов, которые содержались в питательной среде – стрептомицин (S) – 10 мкг/мл, изониазид (H)- 1 мкг/мл, рифампицин (R) – 40 мкг/мл, этамбутол -2 мкг/мл, офлоксацин (Of) — 2 мкг/мл, канамицин – 30 мкг/мл.

Оценка статистической значимости различий результатов исследования в сравниваемых группах была проведена с помощью критерия Пирсона χ2 (хи-квадрат). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Статистический анализ осуществлялся с использованием возможностей МS Excel, STATISTICA 7.0.

Результаты и обсуждение

На территории Омской области за исследуемый период наблюдалось некоторое улучшение ряда эпидемиологических показателей, характеризующих эпидемический процесс туберкулезной инфекции, что выражалось в наметившейся тенденции к снижению заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулеза.

Вместе с тем сохранялся значительный уровень заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением — 44,0 на 100 тысяч населения (95% ДИ 41,0÷46,9). Распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) возросла с 20,7 (95% ДИ 18,7÷22,6) до 40,4 на 100 тысяч населения (95% ДИ 37,6÷43,2). Хотя за указанный период смертность населения от туберкулеза снизилась (с 25,8 до 11,4 на 100 тысяч населения, T сн.=-3,47%), в структуре смертности ежегодно увеличивался удельный вес умерших, страдавших туберкулезом с МЛУ – с 10,7% (N= 468; n=50; ДИ 2,2÷19,2) в 2004г до 51,5% в 2013г.(N=227; n=117; ДИ 42,4÷60,5) (p=0,000).

Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью имела умеренную тенденцию к росту (Тпр. = 2,7%). Заболеваемость МЛУ-ТБ возросла практически в 2 раза с 3,5 (95% ДИ 2,7÷4,3) до 7,6 на 100 тысяч населения (95% ДИ 6,3÷8,8), причем рост заболеваемости МЛУ-ТБ происходил на фоне умеренной тенденции (Тсн.=-1,43%) к снижению общей заболеваемости населения туберкулезом (рисунок).

Динамика заболеваемости туберкулезом населения Омской области и заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (на 100 тыс. населения), 2004-2013гг.

К концу наблюдаемого периода доля больных с первичной МЛУ среди обследованных больных составляла 22,0% (N=685; n=151; ДИ 15,4÷28,6), доля приобретенной в процессе лечения множественной лекарственной устойчивости в контингенте больных — бактериовыделителей – 49,6% (N=326; n=162; ДИ 41,9÷57,3).

Нами изучена качественная характеристика бактериовыделения в контингенте впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Как показали результаты исследования, в основной группе лекарственная устойчивость к одному и более противотуберкулезных препаратов была обнаружена у 52,5% (N=122; n=64; ДИ 40,3÷64,7) впервые выявленных больных туберкулезом. В структуре лекарственной устойчивости монорезистентными (устойчивыми к одному из ПТП) были 9,4% выделенных штаммов, множественная лекарственная устойчивость определена в 59,4% случаев, полирезистентыми (устойчивыми к комбинации различных ПТП, кроме одновременной к изониазиду и рифампицину) были 31,2% штаммов (таблица).

Структура первичной лекарственной устойчивости штаммов М. tuberculosis, выделенных у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания

Источник

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].

Пользователи протокола: фтизиатры, торакальные хирурги, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [17].
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

— туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

— ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

— анализ крови на онкомаркеры.

— боли в грудной клетке.

— сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

— аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов).

— рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) — см. таблицу 1.

Клинические формы	Рентгенологические признаки
Первичный туберкулезный комплекс (осложненный)
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
Очаговый	затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные – от 4 до – 10 мм.
Инфильтративный туберкулез	неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры.
Туберкулема легкого	Выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.
Кавернозный туберкулез	Наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.
Фиброзно-кавернозный туберкулез	Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.
Цирротический туберкулез	Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».
Плеврит	Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [4]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких.

Признаки	Инфильтративный туберкулез	Пневмония	Эозинофильный инфильтрат	Периферический рак
Начало заболевания	Чаще подострое, малосимптомное	Чаще острое	Чаще острое, малозаметное	Чаще незаметное
Характерные данные анамнеза	Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ	Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония	Отягощенный аллергологический анамнез	Нет
Влажные хрипы в легких	Возможно, особенно при деструкции	Часто	Редко	Нет
Изменения гемограммы	Лейкоцитоз с нейтрофилезом	Лейкоцитоз, повышение СОЭ	Эозинофилия крови	Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
Бактериология мокроты	МБТ(+)	Вирусно-бактериальная патогенная флора	—	Обычная сапрофитная флора
Цитология Мокроты	—	—	Эозинофилы	Иногда атипические клетки
Бронхоскопия	У 20-40% ТБ бронхов	Катаральный эндобронхит	—	Возможно опухолевое поражение бронхов
По рентгенологическим признакам.
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы
Характер тени	Зависит от типа инфильтрата	Средней или малой интенсивности (сегмент или доля)	Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней	Единичная интенсивная
Легочной рисунок	Усилен			Не изменен
Вовлечение корня	Редко	Часто	Редко
Динамика	При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес	Быстрое исчезновение теней	Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах	Удвоение тени за полгода

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Милиарный туберкулез Аллергический альвеолит Карциноматоз Саркоидоз Анамнез Возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом Контакт с органической пылью Контакт не установлен Контакт не установлен Начало заболевания Острое Острое или подострое Подострое, может быть и острое Подострое, редко острое Интоксикация Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке Данные физического обследования Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально мелкопузырчатые влажные хрипы Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40-50 мм/ч Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) Отрицательная Отрицательная Отрицательная

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Признаки	Пневмония	Доброкачественные опухоли	Периферический рак	Метастатический рак	Очаговый туберкулез
Начало заболевания	Острое	Бессимптомное
Характерные данные анамнеза	Контакт по ОРВИ, простуда	Нет	Признаки основной опухоли		Контакт с ТБ или «рентгеноархив» по ТБ
Влажные хрипы в легких	Часто	Нет			Редко
Изменения гемограммы	Имеются	Нет	Выражены (анемия, увеличение СОЭ) при значительном прогрессировании, развитии осложнений		Чаще отсутствуют
Бактериология мокроты	Вирусно-бактериальная патогенная флора	Обычная сапрофитная флора			У 10-15% Больных МБТ(+)
Атипические клетки в мокроте	Не выявляется	Не выявляется	Иногда		Не выявляется
Бронхоскопия	Катаральный эндо-бронхит	Изменении нет	Возможно опухолевое поражение бронхов		У 20-30% — ТБ бронхов
По рентгенологическим признакам
Локализация теней	Чаще средние и нижние отделы	Нет строгой локализации, при периферическом раке чаще средние и нижние отделы			Верхушка легкого
Количество теней	Множественные очаговые тени	Одиночная		Чаще несколько теней	Обычно несколько теней
Контуры тени	Нечеткие	Четкие	Лучистые	четкие
Легочной рисунок	Усилен	Не усилен		Усилен
Вовлечение корня легкого	Иногда	Нет	Возможно, но редко		Редко
Динамика	Быстрое исчезновение теней	Отсутствует	Удвоение тени за полгода	Возможны новые тени	Обычно незначительная

Таблица — 5. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Признаки	Туберкулома	Периферический рак	Доброкачественные опухоли	Аспергиллома
Жалобы	Только при прогрессировании	Постепенно нарастают	Нет	Синдром интоксикации
Характерные данные анамнеза	Легочной туберкулез	Нет	Нет	Длительный прием антибиотиков
«Рентген архив»	Да	Нет	Да	Нет
Реакция Манту	Положительная, гиперергия	Отрицательная, анергия	Любые результаты
Бактериология мокроты	МБТ(+) при обострении	МБТ отсутствует	МБТ отсутствует	Аспергиллы
Цитология мокроты	Изменений нет	Иногда атипические клетки	Изменений нет	Изменений нет
Гистология пунктата	Казеозный некроз, эпителиоидные клетки	Клетки злокачественной опухоли	Клетки доброкачественной опухоли	Мицелий гриба
Бронхоскопия	Возможен ТБ бронхов	Возможно опухолевое поражение бронхов	Изменений нет	Катаральный эндобронхит
По рентгенологическим признакам
Локализация тени	Чаще верхнезадние отделы	Чаще средние и нижние отделы	Нет строгой локализации	Чаще нижнецентральная
Множественность теней	Нередко	нет
Наружные контуры	Четкие вне обострения	Нечеткост	Четкие	Нечеткие
Наличие просвета дренирующего бронха	При деструкции	нет		Возможно
Увеличение тени	Очень медленное, при распаде	Удвоение тени за полгода	Отсутствует	Отсутствует
Наличие деструкции	При обострении	Возможно	Нет	Ложное впечатление распада
Форма деструкции	Чаще серповидная у медиальной стороны	Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость	Нет	Полулунное просветление
Очаги диссеми	При обострении	Редко	Нет
Кальцинаты в легком	Часто	Нет	Редко	Нет
Симптом «погремушки»	Нет	Нетипичен	Нет	Типичен
Уменьшение тени	Возможно, но редко	Нет		Возможно

Таблица – 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.

Транссудат Экссудат Плотность Менее 1,015 Более 1,018 Проба Ривальта Отрицательная Положительная Белок Менее 20,0 г/л 30,0 г/л и более Белок в/с Более 1,6 ммоль/лхч ЛДГ в/с Менее 0,6 Более 0,6 Холестерол в/с Менее 0,3 Более 0,3 Холестераза в/с Менее 0,6 Более 0,6 Примечание: В/с — соотношение показателей выпот/сыворотка.

Таблица – 7. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Сухой плеврит Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит) Условия возникновения боли в грудной клетке Боль связана с дыханием, кашлем Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками Связь боли с наклоном туловища Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры) Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторон Пальпация межреберных промежутков Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины Шум трения плевры Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках Отсутствует Увеличение СОЭ Бывает часто Не характерно Повышение температуры тела Бывает часто Не характерно

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Левосторонний парамедиастинальный сухой плеврит Фибринозный перикардит Локализация боли Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца В прекардиальной области Усиление боли при дыхании и кашле Характерно Может быть, но менее характерно Локализация шума трения Шум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердца Шум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводится Синхронность шума трения с деятельностью сердца Шум трения плевры несинхронен с деятельностью сердца Постоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердца

Таблица – 10. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Фибринозный парамедиастинальный плеврит Инфаркт миокарда Локализация боли Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца За грудиной Иррадиация боли Как правило, не иррадиирует В левую руку, лопатку, плечо Характер боли Острая боль, не нарастающая Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу Холодный пот, падение артериального давления Не характерны Характерны Ритм галопа, аритмии сердца Не характерны Характерны Сроки появления шума трения Появляется с самого начала заболевания Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера Длительность сохранения шума трения В течении 5-7 дней, иногда дольше Как правило, в течении первых суток Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ Не характерны Характерны Изменения ЭКГ Характерных изменений нет Изменения, характерные для инфаркта

Таблица – 11. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Цирротический туберкулез Пневмония Экссудативный плеврит Анамнез Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом Контакт не установлен Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом Начало заболевания Подострое, редко острое Острое, подострое Интоксикация Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела выраженная, фебрильная или высокая температура тела выраженная, фебрильная или высокая температура тела Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка Сухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клетке Данные физического обследования асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне цирротизированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену выявляются КУБ Отрицательная Отрицательная Рентгенологическое обследование Неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения. В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и внутрь, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Лечение

Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [2,3].

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

Диета – стол №11 (питание пациентов с МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Название препарата	Суточные дозы препаратов				Способ применения
	Вес (кг)
	33-49 кг	50-70 кг	>70 кг
Пиразинамид (Z)	30-40 мг/кг	1000-1500	1500-2000	2000	перорально
Этамбутол (E)	25 мг/кг	800-1200	1200-1600	1600-2000	перорально
15-20 мг/кг	500-750	1000	1000	внутримышечно
Капреомицин (Cm) (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750	1000	1000	внутримышечно
Амикацин (Am) (1 гр.)	15-20 мг/кг	500-750	1000	1000	внутримышечно
Офлоксацин (Ofx)	800	800	800	800-1000	перорально
Левофлоксацин (Lfx)	500	500	750-1000	1000	перорально
Этионамид (Eto)	15-20 мг/кг	500	750	1000	перорально
Протионамид (Pto)	15-20 мг/кг	500	750	1000	перорально
Циклосерин (Cs)	15-20 мг/кг	500	750	1000	перорально
ПАСК (PAS)	1500 мг/кг	8000	8000	8000	перорально

Название препарата	Суточные дозы препаратов				Способ применения
	Вес (кг)
	33-49 кг	50-70 кг	>70 кг
Этамбутол (E)	25 мг/кг	800-1200	1200-1600	1600-2000	перорально
Офлоксацин (Ofx)	800	800	800	800-1000	перорально
Левофлоксацин (Lfx)	500	500	750-1000	1000	перорально
Этионамид (Eto)	15-20 мг/кг	500	750	1000	перорально
Протионамид (Pto)	15-20 мг/кг	500	750	1000	перорально
Циклосерин (Cs)	15-20 мг/кг	500	750	1000	перорально
ПАСК (PAS)	1500 мг/кг	8000	8000	8000	перорально

Курс приема препаратов:
— прием препаратов проводится ежедневно;
— суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
— в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].

При побочных реакциях на ПТП:
— меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

— с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

Лечебно-физическая культура (см. приложение 1).

Хирургическое вмешательство: смотрите КП «Туберкулез органов дыхания у взрослых»

— в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

— применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД — GPP).

— по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии;  в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid)

Канамицин (Kanamycin)

Капреомицин (Capreomycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Протионамид (Prothionamide)

Циклосерин (Cycloserine)

Этамбутол (Ethambutol)

Этионамид (Ethionamide)

Госпитализация

— легочно-сердечная недостаточность 3-4 степени.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19 «Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». 2) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан (методические рекомендации) изд. Астана. – 2014. 3) РакишеваА.С., Г.Цогт – Фтизиатрия: учебник. – Алматы. – 2014. – 420 с. 4) Treatment of drug-resistant tuberculosis. The Cochrane Collaboration. www.cochranelibrary.com Matthew Arentz, David J Horne and Judd L.Walson. Online Publication Date: December 20. 5) Prednisolone: a beneficial and safe adjunct to antituberculosis treatment. A randomized controlled trial. Bilac, Eroglu S, Perim K, Bu»yu»ks,irin M, Celikten E. Int J Tuberc Lung Dis. 1999 Jan;3(1):47-54. 6) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=B6+drug+resistant+tuberculosis 7) Лечение туберкулеза. Рекомендации ВОЗ. Четвертое издание. – 2011. 8) Л.Д. Линденбратен, И.П.Королюк, «Медицинская радиология». Медицина. – 2000. – 672 с. 9) Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом(методические рекомендации), Изд. Алматы. – 2015. – 108 с. 10) The role of surgery in the treatment of pulmonary TB and multidrug and extensively drug-resistant TB. Консенсус европейского бюро ВОЗ. WHO. – 2014. 11) Исмаилов Ш.Ш, Еримбетов К.Д, Зетов А.Ш. Хирургическое лечение туберкулеза (методические рекомендации). – Алматы, 2009. – 18 с. УДК 616.24-002.5-089. 12) Ракишев Г.Б., Еримбетов К.Д.: «Хирургическое лечение туберкулеза легких», Алматы. – 2006. – 192 с. 13) Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза // Пробл. туберкулеза. – 2001. – № 9. – С. 3-5. 14) Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Токаев К.В., и др. Непосредственные результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ с обширной лекарственной устойчивостью. // Туберкулез и болезни легких, 2010. – N 3. – С.18-22. 15) Гиллер Д.Б., Васильева И.А., Шайхаев А.Я., и др. Эффективность частичных резекций легких у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. //Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2008. – N 5. – С.6-10. 16) А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин. Применение клапанной бронхоблокации при осложнѐнном туберкулѐзе лѐгких. // Пособие для врачей. Изд. Барнаул. – 2008. – 28 с. 17) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg117/chapter/1-recommendations. 18) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Second edition. World Health Organization 2014. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf. 19) Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности (Март 2009). Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy Howick March 2009. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. 20) Аргинин как дополнительная терапия при туберкулезе. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25734013. 21) Эффективность гепатопротекторного действия. Суханов Д.С. «Терапевтический архив». – Том: 84. – №11. – Москва. – 2012. – 26-29 стр. 22) Профилактика и устранение побочных реакций. http://medkarta.com/?cat=article&id=26306. 23) Опыт применения урсосана в качестве гепатопротекторного средства у больных туберкулезом органов дыхания. http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=247905. 24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427. 25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23147521. 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617. 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074. 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443. 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205. 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949. 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070. 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560. 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405. 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501. 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501. 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238. 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915. 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682. 41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335. 42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245. 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352. 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767. 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700. 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700. 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536. 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302588; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050512. 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617. 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283. 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium. 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969. 53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422; Лечение туберкулѐза, рекомендации. Четвѐртое издание. – ВОЗ. – 2011. 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215. 55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26091937; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909299; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901427. 56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682. 57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912. 58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855. 59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682. 60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245. 61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245. 62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302. 63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302. 64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287. 65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389. 66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283. 67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879. 68) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238. 69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245. 70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855. 71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25898944; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25805164. 72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643. 73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653.

Информация

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общетонизирующие и статические и динамические упражнения

Источник