Лекарственный мониторинг
Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ).
Therapeutic Drug Monitoring (TDM)
Одной из основных задач, стоящих перед клинической фармакокинетикой, является поддержание оптимальной концентрации лекарственного средства в месте его действия. Особенно это касается препаратов, имеющих узкий терапевтический коридор (некоторых антибиотиков, антиаритмических препаратов, циклоспоринов, антиконвульсантов и др.). В настоящее время, в странах западной Европы и США, запрещено назначать некоторые сильнодействующие лекарственные препараты (психотропные, психостимуляторы, антидепрессанты и пр.), препараты длительного применения (гипотензивные, противоастматические, кардиостимуляторы) без контроля концентрации в крови пациента. При назначении препарата пациенту врач должен решить две основные задачи безопасной фармакотерапии: достижение положительного эффекта и избежание отрицательных последствий при приеме назначаемого препарата.
TDM
Знание терапевтических границ во многих случаях облегчает задачи врача в выборе оптимальных схем применения лекарственного средства. Однако простое измерение значений концентраций в крови пациента не всегда обеспечивает успешный результат, даже если речь идет о препарате, терапевтические рамки которого хорошо известны и можно по двум-трем измерениям рассчитать необходимую дозировку и интервалы дозирования. Для целого ряда лекарственных препаратов назначение так называемых средних доз без учета знания концентрации препарата в крови может приводить к непредсказуемым последствиям. Изменение концентрации лекарственного препарата в крови может быть вызвано: взаимодействием с другими препаратами, пищей, депонированием в тканях, изменением метаболизма. Своевременная информация об изменении концентрации лекарственного препарата в крови или других биологических жидкостях позволит лечащему врачу скорректировать терапевтическое лечение. Эти задачи решаются с помощью терапевтического лекарственного мониторинга (Therapeutic Drug Monitoring).
RRLC Agilent 1200
Такие исследования следует проводить в следующих ситуациях:
при значительной межиндивидуальный вариации фармакокинетических параметров препарата, приводящей к существенным различиям в конкретных значениях стационарных концентраций в крови пациента (особенно важно внимательно относиться к фармакотерапии у детей, у которых имеются существенные различия в массе тела и скорости метаболизма, нельзя не учитывать и половые различия);
при нелинейной кинетике препарата нет прямой зависимости между дозой препарата и концентрацией препарата в крови в пределах терапевтического уровня;
при очень узком терапевтическом коридоре (опасность получения нежелательных побочных и токсических проявлений);
при специфическом контингенте пациентов (беременные и кормящие женщины, лица пожилого возраста, грудные дети и т.д.), у которых фармакокинетические параметры, а значит, и границы безопасного терапевтического коридора, значительно отличаются от обычных известных средних значений;
при нарушениях функции почек, печени или ЖКТ, влияющих на фармакокинетические параметры;
при политерапии, когда нельзя исключить взаимовлияния нескольких препаратов и трудно смоделировать процессы, приводящие к нормализации фармакокинетических параметров;
при сомнении в регулярности приема препарата пациентом.
Agilent 6100 SingleQuad
Основой для получения различных фармакокинетических параметров является определение концентраций лекарственного вещества в различных биологических жидкостях (кровь, моча, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость и др.) в определенные моменты времени после приема препарата.
Существует большое число самых различных методов определения концентраций лекарств в биологических жидкостях: xроматографические, микробиологические, спектрофотометрические, полярографические, иммунологические (радиоиммунные, иммуноэнзимные), радиоизотопные и другге методы, основанные на различных физико-химических свойствах исследуемых материалов. Безусловно, каждый метод определения концентрации обладает определенными достоинствами и недостатками.
Критическими параметрами метода являются чувствительность определения, экспрессность анализа, точность анализа, возможность работы с малым объемом биоматериала, стоимость анализа. Самым перспективным направлением в существующих условиях является использование различные хроматографических методов анализа лекарств. Преимущества этих методов налицо — высокая чувствительность и точность определения, огромная универсальность применения (с помощью хроматографических методов возможно исследование более 95% всех лекарственных средств, используемых в современной фармакотерапии), достаточно большая экспрессность, возможность быстрого переключения с определения одного препарата на другой, относительно невысокая стоимость анализа (заключающаяся в малых количествах используемых реактивов и прочих затратах).
Оптимальным вариантом современного детектора для Высокоэффективной Жидкостного Хроматографа, применяющегося для ТЛМ, является масс- спектрометрометр. Масс- спектрометрический детектор позволяет значительно сократить время анализа (до 1,5 минут), и, кроме того, позволяет исключить стадию пробоподготовки (экстракцию). Это сокращает полное время необходимое для получения результата на 10 минут, а также значительно удешевляет стоимость одного анализа. Кроме того, данный метод обладает возможностью одновременной идентификации определяемых веществ, что позволяет исключить ошибки связанные с наличием неразделяемых компонентов биологической матрицы.
Высокая надежность и производительность данного метода позволяет лаборатории имеющей один прибор (ВЭЖХ-МС) делать до 250 анализов в день. В настоящее время это самый быстрый, точный и дешевый метод терапевтического мониторинга.
Этот метод нашел широкое применение во всех современных лабораториях. Так лаборатория терапевтического лекарственного мониторинга в Норвегии (Тронхейм) использует 26 ВЭЖХ-МС систем и выполняет более 1 млн. анализов в год. Высокая гибкость применения ВЭЖХ/МС позволяет на одной и той же платформе заниматься как вопросами терапевтического лекарственного мониторинга, так и скрининга на наркотики, а также решать задачи по биоэквивалентности препаратов.
TDM lab
Препараты подлежащие терапевтическому мониторингу
Традиционные препараты:
Дигоксин (digoxin)
Теофиллин (theophylline)
Клозапин (clozapine)
Оланзапин (olanzapine)
Кьютиапин (quetiapine)
Зипразидон (ziprasidone)
Рисперидон (risperidone)
Сертиндол (sertindole)
Амисульпирид(amisulpiride)
Галоперидол (haloperidol)
Перфеназин (perphenazine)
Зуклопентиксол (zuklopentixol)
Флуфеназин (fluphenazine)
Хлорпромацин (chlorpromazine)
Тиоридазин (thioridazine)
Хлоропротиксен (chloroprotixene)
Зопиклон (Zopiclone)
Золпидем (Zolpidem)
Петидин (Pethidine)
Фентанил (Fentanyl)
Кетобемидон (Ketobemidonе)
Декстропропоксифен (Dextropropoxyphene)
Трамадол (Tramadol)
Метилфенидат (Methylphenidate)
Мепробамат (Meprobamate)
Карисопродол (Carisoprodol)
Кетамин (Ketamine)
Пентазокин (Pentazocine)
Гентамицин (gentamicin)
Амикацин (amikacin)
Тейкопланин (teicoplanin)
Ванкомицин (vancomicin)
Циклосерин (cycloserine)
Этамбутол (etambutol)
Рифампицин (rifampicin)
Рифабутин (rifabutine)
Изониацид (isoniazid)
Пирацинамид (pyrazynamide)
Стрептомицин (streptomycin)
Циклоспорин (cyclosporine)
Сиролимус (sirolimus)
Микофеноловая к-та (mycophenolic acid)
Эверолимус (everolymus)
Список лекарственных средств требующих клинического мониторинга постоянно расширяется.
Источник
Лекарственный мониторинг
Лекарственный мониторинг – группа анализов, которые назначаются для определения концентрации определенных веществ в крови, а также других биологических жидкостях. Сделать эти тесты можно в клинике «Санмедэксперт», которая находится в ЦАО Москвы недалеко от станции метро «Бауманская».
Зачем и кому требуется мониторинг?
Лекарственные препараты оказывают положительное действие только в том случае, если дозировка подобрана правильно. Ее превышение может привести к возникновению неприятных, а порой и опасных побочных эффектов. Если же концентрация активных фармакологических компонентов в крови ниже необходимого уровня, то лекарство просто не выполнит свою задачу, не подействует. Лекарственный мониторинг призван определять концентрацию действующих веществ в крови, моче, секрете слизистых. Одновременно определяется концентрация метаболитов этих веществ.
Подобные анализы могут использоваться также для выявления следов наркотических препаратов в организме. Исследования с высокой точностью определяют, употреблял ли человек наркотики, как давно это происходило, был ли он в определенный период под воздействием психоактивных веществ.
Подготовка к анализам
Для исследования обычно используются кровь или моча, первый вариант более точен. Перед анализом необходимо уведомить врача обо всех принимаемых препаратах и их дозировке. Многие лекарства взаимодействуют друг с другом, поэтому принятая накануне теста таблетка от головной боли может исказить результаты. Желательно по возможности отказаться от любых препаратов, кроме рекомендованных врачом, хотя бы за двое суток до исследования.
В течение трех часов перед сдачей биоматериала нельзя есть и курить, от алкоголя желательно отказаться за сутки – это позволит получить более точные результаты. Современные анализы на содержание определенных веществ в биологических жидкостях позволяют получать корректные данные, вероятность ошибок минимальна. В сомнительных случаях рекомендуется повторить исследование через неделю.
Источник
Фармакомониторинг
Применение лекарственных средств зачастую связано с риском развития нежелательных лекарственных реакций. С целью их предотвращения для большинства известных нам препаратов фармакологи и клиницисты определяют допустимые границы дозирования, в которых лекарство реализует преимущественно полезные свойства, а токсические эффекты напротив – не проявляет. Однако процессы выведения препаратов из организма сильно варьируют у разных пациентов. Индивидуальные отличия в фармакологическом эффекте связаны преимущественно с тем, что к реализации полезного действия препарата имеет отношение в большей степени концентрация лекарственного вещества в крови, нежели его доза. Нередко, при назначении препарата в стандартной дозе его концентрационные значения в крови так и не достигают терапевтического концентрационного уровня, вследствие чего у пациента не происходит ожидаемого полезного действия лекарства. Обратная картина наблюдается при чрезмерном накоплении лекарственного вещества в крови, что может приводить к развитию токсического эффекта препарата и сопровождаться многочисленными нежелательными лекарственными реакциями.
Для преодоления этих проблем был разработан достаточно универсальный клинический подход, под названием терапевтический лекарственный мониторинг — комплекс мероприятий по определению концентрации лекарственных веществ в физиологических жидкостях пациентов, с целью подбора оптимальной схемы дозирования, наиболее эффективной для конкретного пациента, и минимизации нежелательных побочных эффектов лекарственного препарата.
Главная цель лекарственного мониторинга – фармакокинетический контроль лекарственной терапии. Согласно приказа № 4.94 МЗ РФ от 22.10.2003 г противоэпилептические препараты (антиконвульсанты) были отнесены к перечню препаратов, применение которых следует в обязательном порядке сочетать с мониторингом их концентрации в крови. Персонализация терапии эпилепсии – современная стратегия ведения таких пациентов, которая подразумевает выбор лекарственного препарата в зависимости от индивидуальных параметров больного и особенностей фармакодинамики и фармакокинетики противоэпилептических средств.
Международная противоэпилептическая лига в 2008 г. сформулировала некоторые общие показания для проведения терапевтического лекарственного мониторинга при использовании противоэпилептических препаратов:
- Применение при впервые установленной эпилепсии (определение концентрационных значений верхней и нижней границы терапевтического коридора),
- Определение постиктального концентрационного уровня противоэпилептического препарата в плазме крови,
- При выраженных побочных эффектах (определение индивидуального «терапевтического диапазона» пациента и вместе с тем определение «индивидуального токсического порога», оценка индивидуального прогноза лечения)
- Сопровождение процесса отмены лекарственного препарата
- Для определения приверженности лечению (комплаентности)
- Для оптимизации режима дозирования у детей в период фазы роста или у пациентов с резко изменившимся, в силу различных причин, весом
- При колебании стационарной концентрации антиконвульсантов на фоне приема оральных контрацептивов
- При межлекарственных взаимодействиях
- Отсутствие терапевтического эффекта или неудовлетворительный эффект при стандартной терапевтической дозе,
- Выраженные побочные эффекты при стандартной терапевтической дозе препарата,
- При срыве ремиссии без изменения дозы,
- Индивидуальные генетические особенности
- Предполагаемые изменения фармакокинетики, например, у больных пожилого возраста, при риске межлекарственных взаимодействий, беременности;
- Замена противоэпилептического препарата на другую лекарственную форму, или на дженерик;
Существует отработанный метод взятия крови для лекарственного мониторинга под названием стратегия «пик-спад». По этой схеме кровь отбирают двукратно. Первый раз кровь забирают натощак, до приема препарата, во время максимального снижения его стационарной концентрации в крови, непосредственно перед очередным введением препарата. Считается, что остаточный уровень препарата отображает терапевтическую эффективность лекарственного средства. Второй отбор производится на концентрационном максимуме препарата, который измеряют как правило спустя 2-3 часа после перорального введения, спустя 1 час после внутримышечной инъекции и через 30 мин после внутривенного введения препарата. Предполагается, что по концентрации после приема можно судить о возможных токсических эффектах препарата.
В ФГБНУ «Научный центр неврологии» проводится терапевтический лекарственный мониторинг большинства противоэпилептических препаратов, применяемых в Российской Федерации. При необходимости, интерпретация данных лекарственного мониторинга и адекватная индивидуализация режима дозирования может быть осуществлена с привлечением высококвалифицированных врачей-эпилептологов Центра.
Ниже приведен перечень препаратов, для которых осуществляется процедура лекарственного мониторинга на базе ФГБНУ «Научный центр неврологии» с указанием цены за один анализ:
Терапевтический лекарственный мониторинг
противоэпилептических препаратов
| Фенитоин |
| Зонисамид (анализ одного образца) |
Все исследования осуществляются на современном поверенном хроматографическом и хроматомасс-спектрометрическом оборудовании. Используемые методы количественного анализа метрологически валидированны согласно рекомендациям «Руководства по экспертизе лекарственных средств МЗ РФ» и международному руководству «Guideline on bioanalytical method validation» Европейского агентства лекарственных средств (EMEA).
Источник
