Лекарственная (абузусная) головная боль
Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 4, 1998 — »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.
Е.Г. ФИЛАТОВА, доктор медицинских наук, доцент, кафедра нервных болезней ФППО
Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова
ОБРАТНЫЙ ЭФФЕКТ Отрицательный эффект лекарственной терапии может быть заподозрен у всех пациентов, предъявляющих жалобы на ежедневные головные боли, особенно у тех, которые говорят «у меня голова болит постоянно». Привычка ежедневно принимать анальгетики по нескольку раз в день подтверждает это предположение.
Абузусная головная боль, вызванная обратным эффектом анальгетиков, является болезнью современного общества, где существует огромное количество безрецептурных анальгетических препаратов, широко рекламируемых в средствах массовой информации. Доступность, самолечение с передозировкой анальгетиков, а также эрготамина привели к тому, что лекарственная боль стала международной проблемой. По сообщениям исследователей США, Италии, Германии, Швейцарии, ее частота составляет 20% среди других видов головной боли. Можно предположить, что подобная распространенность наблюдается и в России.
Типичной клинической чертой головной боли, вызванной обратным эффектом анальгетиков, является ее ежедневный характер; боль, как правило, сохраняется на протяжении всего дня, варьируя по интенсивности. Она присутствует уже в момент пробуждения и описывается как слабая, умеренная, тупая, двусторонняя, фронто-окципитальная или диффузная. Значительное усиление болевых ощущений может наблюдаться при малейшей физической или интеллектуальной нагрузке, а также если прием препаратов прерывается. Облегчение головной боли от эрготамина или простых анальгетиков преходящее и обычно неполное.
Детальное исследование анамнеза пациентов с абузусной болью обнаруживает, что в 70% случаев в молодости они страдали периодическими приступами мигрени, которая впоследствии (к 30 годам) трансформировалась в ежедневные головные боли. Эти пациенты имеют эмоционально-аффективные нарушения депрессивного характера и принимают большое количество медикаментов.
Черезвычайно важны в практическом отношении вопросы, какие лекарственные средства, в каком количестве и при сколь длительном применении могут вызывать абузусные боли. Международные диагностические критерии определяют, что абузусные боли появляются через 3 или больше месяцев приема высоких доз препаратов; количество дней головной боли в месяц уменьшается на 50% через 14 дней после отмены лекарственного средства.
Определено приблизительное количество препаратов, дающее обратный эффект: аспирин — 45-50 г в месяц (3-4 таблетки в день); кофеин — 15 г в месяц; эрготамин — 2 мг при оральном и 1 мг при ректальном приеме в день. Известно также, что абузусные боли могут легко вызывать смеси анальгетиков с барбитуратами, с кофеином, а также седативные препараты (диазепам).
Патогенез зависимости от лекарственных препаратов может иметь как биологический, так и психологический компонент.
Формированию психологической зависимости способствуют аффективные расстройства: депрессия и тревога. Часто имеется наследственная предрасположенность к алкоголизму, депрессии, лекарственному абузусу.
При подозрении на злоупотребление лекарствами быстрая и полная отмена анальгетиков (при условии, что это ненаркотический анальгетик) является единственно эффективным лечением. Если применялся наркотический анальгетик, отмена должна быть постепенной и сочетаться с применением нейролептиков.
Наиболее эффективным методом лечения абузусной головной боли наряду с полной отменой анальгетиков является назначение антидепрессантной терапии. Положительный эффект при назначении амитриптилина наблюдается у 72% больных, в отличие от 43% при простом прекращении приема анальгетиков. В случаях приема амитриптилина при продолжении приема анальгетических средств положительное терапевтическое действие антидепрессантной терапии было еще менее выражено, всего 30%.
Как только процесс отмены завершается, пациент нуждается во всестороннем исследовании головной боли, чтобы избежать повторных случаев привыкания. После выздоровления пациента следует попросить вести дневник головной боли в течение двух последующих месяцев. В этом случае появится вероятность уточнения причины первичной головной боли и может быть назначено правильное лечение.
Источник
Что такое лекарственный абузус
Абузусная головная боль (АГБ) по частоте занимает 3 место после головной боли напряжения и мигрени. Число пациентов, страдающих абузусной головной болью, постоянно растет.
Причиной абузусной головной боли является избыточное употребление лекарственных препаратов для снятия приступов мигрени или головной боли напряжения. Частый бесконтрольный прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, алкалоидов спорыньи, триптанов приводит к увеличению дозы препарата и частоте его приема, а в результате к усилению и хронизации головной боли.
Чаще всего формируют лекарственную зависимость анальгетики (цитрамон, пенталгин, седальгин, спазган, каффетин и другие). Любой анальгетик, применяемый для лечения головной боли, может вызвать абузусную головную боль. Эффективная доза со временем падает, что приводит к увеличению дозировок или замене на более сильный комбинированный препарат.
Формируется порочный круг: боль—анальгетик—боль.
Причины злоупотребления:
- Неэффективность одной таблетки.
- Восстановление работоспособности, улучшение настроения, нормализация сна после приема препарата.
- Профилактический прием препарата (перед тяжелым днем, плановым мероприятием, перед приемом алкоголя). Необходимо помнить, что прием заранее очень вреден.
- Высокий уровень тревоги, депрессии, паническое расстройство и другие психические факторы.
Большинство пациентов с АГБ в анамнезе имеют мигрень, которая под влиянием злоупотребления превращается в хроническую форму. Несколько реже анальгетиками злоупотребляют пациенты с головной болью напряжения. При этом эпизодическая головная боль напряжения переходит также в хроническую форму. Опиаты, комбинированные анальгетики, эрготамин, триптаны вызывают абузусную головную боль при приеме более 10 таблеток в месяц, а простые анальгетики более 15 таблеток в месяц на протяжении более 3 месяцев.
У каждого пациента с хронической головной болью необходимо спросить, как часто он принимает анальгетики и как длительно. Эпизодическое использование больших доз (до 10 таблеток в сутки) 2-3 раза в месяц менее опасно, чем систематический прием одной таблетки ежедневно или через день в течение длительного времени.
Диагностические критерии абузусной головной боли:
- Головная боль наблюдается более 15 дней в месяц.
- Избыточный прием лекарственных препаратов, которые могут вызвать абузусную головную боль на протяжении более 3 месяцев.
- Ежедневное или каждый второй день применение анальгетиков.
- Головная боль значительно ухудшилась во время избыточного приема лекарственного препарата.
- Резкое ухудшение состояния в случае прекращения лечения.
- Головная боль прекращается или значительно уменьшается через 2 месяца после прекращения приема лекарственных препаратов. Длительное улучшение после отмены анальгетиков.
Абузусная головная боль всегда носит хронический характер.
Пациенты отмечают постоянную головную боль небольшой интенсивности с приступообразным ее усилением. Головная боль может быть пульсирующей или стягивающей по типу обруча, сопровождается тошнотой, рвотой, светобоязнью, непереносимостью звуков. Другими словами, абузусная головная боль носит смешанный характер, сочетая в себе признаки, как мигрени, так и головной боли напряжения.
Лечение абузусной головной боли.
Необходимым условием лечения является отмена препарата, вызвавшего абузус.
При синдроме отмены головная боль резко усиливается, присоединяется рвота, тревога, нарушения сна. Как правило, интенсивность головной боли нарастает в первые два дня после отмены и уменьшается к концу первой недели. При триптановом абузусе синдром отмены короче, легче, чем при отмене анальгетиков.
Для уменьшения синдрома отмены рекомендуется частичная замена анальгетика другим препаратом на короткий период. Для пациентов с мигренью можно вместо анальгетиков назначить триптан или НПВП. Рекомендуемая частота приема альтернативного препарата не более 2 раз в неделю, длительность – не более 2 месяцев.
При триптановом абузусе другой триптан в течение года противопоказан.
В качестве альтернативного анальгетика при хронической головной боли напряжения рекомендуется катадолон (флупиртин).
При невозможности полной отмены рекомендуют постепенную отмену с уменьшением суточной дозы, а затем и дней приема.
При выраженном болевом синдроме рекомендуют короткий курс кортикостероидов (5-7 дней), нейролептиков, кеторолака или сульфата магния.
Показания к госпитализации: депрессия, возраст старше 65 лет, тяжелый абузус с непереносимой головной болью, мигренозный статус.
Дезинтоксикация показана при злоупотреблении комбинированными анальгетиками, при тяжелом абузусе.
Профилактическую терапию начинают вместе с отменой анальгетика и продолжают не менее 6 месяцев. В качестве профилактического средства чаще всего используются антидепрессанты. Наиболее выраженным противоболевым действием обладает амитриптиллин, но его применение ограничено большим количеством побочных эффектов. Современные антидепрессанты из группы СИОЗС (пароксетин, флуоксетин или ципрамил) или СИОЗСН (иксел, велафакс, симбалта) обладают менее выраженным противоболевыми свойствами, но и меньшим спектром нежелательных побочных эффектов.
Большинство пациентов с абузусной головной болью в анамнезе имеют эпизодическую мигрень. В этих случаях в качестве профилактики можно использовать антиконвульсанты (вальпроат, топирамат, габапентин).
При мышечно-тонических синдромах показаны миорелаксанты (сирдалуд).
При хронической мигрени эффективно локальное введение ботулотоксина.
Важное место в комплексном лечении абузусной головной боли занимает иглорефлексотерапия, внутритканевая электростимуляция.
Профилактика абузусной головной боли.
Соблюдать режим приема анальгетиков. Учитывать количество принимаемых препаратов.
Источник
Абузусная головная боль ( Лекарственная головная боль , Медикаментозная головная боль , Рикошетная головная боль )
Абузусная головная боль – это хроническая цефалгия (головная боль) вторичного характера, возникающая на фоне постоянного применения обезболивающего средства при наличии мигрени и прочих цефалгических синдромов. Характеризуется постоянной сдавливающей головной болью умеренной интенсивности. Абузусная цефалгия диагностируется клинически с помощью дневника наблюдений. Инструментальные методы направлены на исключение других причин синдрома. Лечение основано на отмене провоцирующего абузус препарата. Симптомы отмены купируются антидепрессантами, нейролептиками, противоэпилептическими средствами. В дальнейшем необходим подбор терапии базового заболевания.
МКБ-10
Общие сведения
Абузусная головная боль провоцируется некорректным применением фармпрепаратов для купирования цефалгии. Термин происходит от английского «abuse» – злоупотребление. В практической неврологии абузусная цефалгия имеет синонимы «лекарственная», «медикаментозная», «рикошетная». Самолечение пациентов доступными безрецептурными анальгетиками привело к широкому распространению заболевания в экономически развитых странах. В Европе, США данная патология составляет 1/5 всех цефалгий. Лекарственным вариантом головных болей страдает 1% всего населения планеты. Среди хронических цефалгий абузусная форма занимает 60%. Заболеванию подвержены лица с высоким уровнем тревожности, склонностью к депрессии. Женщины страдают чаще мужчин.
Причины
Основной этиологический фактор абузусной головной боли – постоянный приём обезболивающих препаратов на фоне имеющейся первичной патологии (мигрень, боли напряжения). Цефалгия не развивается при использовании тех же средств в терапии других болезней (артритов, невритов, остеохондроза позвоночника). Потенциально опасными фармпрепаратами являются:
- Комбинированные анальгетики – средства, в состав которых помимо аспирина, анальгина и их аналогов входит кофеин, барбитураты.
- Производные алколоидов спорыньи (эрготамин). Широко используются в терапии мигрени.
- Триптаны (золмитриптан, элетриптан) – производные серотонина, обладающие специфическим антимигренозным действием.
- Опиоиды – наркотические анальгетики с выраженным обезболивающим эффектом.
- НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты. Относятся к ненаркотическим анальгетикам. Являются наиболее редкой причиной появления лекарственной цефалгии.
В развитии заболевания играют роль регулярность приёма и дозировки. Постоянное употребление анальгетика с большей вероятностью спровоцирует медикаментозную цефалгию, чем редкое применение ударных доз. Регулярное использование больших дозировок скорее приведёт к формированию абузуса, чем приём медикаментов в небольших количествах.
Патогенез
Механизм развития заболевания зависит от применяемого фармпрепарата, имеет психологическую составляющую. К неадекватному использованию обезболивающих и формированию психологической зависимости приводит повышенная тревожность, наличие депрессии. Прослеживается наследственная предрасположенность к депрессивным состояниям, абузусу, алкоголизму. Длительный приём обезболивающих становится причиной снижения их эффективности.
В надежде устранить болевой синдром пациент принимает медикаменты всё чаще, в растущих дозировках. Боль не купируется полностью или прекращается на короткий период, что вынуждает больного продолжать наращивание доз. Формируется порочный круг, в результате которого первичная головная боль трансформируется в хроническую абузусную. Процесс трансформации тесно связан с отвечающей за болевое восприятие ноцицептивной системой мозга.
Симптомы
Отмечается постоянная цефалгия на фоне регулярного длительного приёма анальгетиков. Боль носит ноющий тупой характер, умеренно выражена. Больные указывают на чувство сжимания, сдавливания головы, присутствие боли в момент пробуждения. Характерно симметричное диффузное распространение болевых ощущений по голове. Абузусная боль усиливается утром, меняет свою интенсивность в течение дня. Провоцируются физическим, психоэмоциональным, умственным напряжением, прекращением приёма купирующего фармпрепарата (синдром отмены).
Абузусная цефалгия сохраняется более половины дней в месяце, купируется анальгетиком частично и ненадолго. У больных, страдающих мигренью, хроническая боль сочетается с возникающими 2-5 раз в месяц мигренеподобными пароксизмами. Последние могут иметь ауру, протекают в виде пульсирующей гемикрании с тошнотой, рвотой, фотофобией.
Следствием длительной и практически постоянной цефалгии является раздражительность, усталость, усугубление депрессии. Некупируемая головная боль негативно отражается на умении концентрировать внимание, приводит к снижению работоспособности. Возможны нарушения сна: инсомния, дневная сонливость из-за усталости.
Диагностика
Абузусная головная боль диагностируется преимущественно на основании клинических данных. Важно установить вторичный характер боли на фоне имеющихся в анамнезе первичных цефалгий, выяснить, какие лекарственные средства принимает пациент, их дозировку, частоту употребления, эффективность. Инструментальные методики являются вспомогательными, используются для исключения органической патологии мозга. Диагностический алгоритм включает:
- Ведение дневника. Пациент записывает в отдельную тетрадь время возникновения, характер, длительность боли. Указывает в дневнике название, дозировку препарата и точное время приема.
- Осмотр невролога. Неврологический статус без особенностей. Выявление неврологической симптоматики в ходе консультации невролога ставит под сомнение предположение о лекарственной форме цефалгии.
- Первичная инструментальная диагностика. Оценка состояния ЦНС при помощи ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ позволяет исключить наличие органической причины формирования боли (церебральной кисты, гидроцефалии, опухоли головного мозга).
- МРТ головного мозга. Томографическое исследование мозговых структур даёт возможность подтвердить отсутствие морфологических изменений церебральных тканей.
Диагноз устанавливается при наличии болевого синдрома более 15 дней в месяц на протяжении более 3-х месяцев при отсутствии органического поражения головного мозга.
Лечение абузусной головной боли
Базовым моментом в терапии абузуса является полная отмена обезболивающих. В период лечения пациенту необходимо продолжать ведение дневника наблюдений. Если состояние больного не улучшается спустя 2 месяца после отмены анальгетика, медикаментозная этиология боли сомнительна, следует искать иные причины. Лечение состоит из следующих этапов:
- Отмена анальгетического средства. В случае ненаркотических анальгетиков проводится резко, при использовании наркотических средств – постепенно, в сочетании с дезинтоксикацией.
- Терапия в период отмены. На фоне прекращения употребления обезболивающего возможно усугубление цефалгии, повышение тревожности, ухудшение сна, тошнота, рвота. Симптомы сохраняются несколько недель. Для купирования применяются антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (вальпроаты, топирамат). При приёме наркотического анальгетика отмена производится под прикрытием нейролептиков.
- Лечение после ликвидации абузуса. Зачастую спустя примерно 2 месяца после прекращения приёма проблемного препарата наблюдается возврат симптомов первичной головной боли. Поэтому необходим корректный подбор терапии основного заболевания и профилактика рецидива абузуса. Желательно исключить или максимально отсрочить назначение медикамента-провокатора, а при необходимости его использования строго ограничить кратность применения.
Прогноз и профилактика
Правильная лечебная тактика в большинстве случаев приводит к выздоровлению. У 40% больных абузусная головная боль рецидивирует в течение 5 лет. Первичная и вторичная профилактика включает адекватную терапию цефалгий, регулярное наблюдение и разъяснительную работу с пациентами. Следует предупреждать больных о последствиях бесконтрольного использования обезболивающих и опасности самолечения, информировать о необходимости обращения к врачу при снижении эффективности назначенных лекарственных средств.
Источник
