Что такое лекарственная полипрагмазия

Полипрагмазия — фармагеддон XXI века

Вопрос полипрагмазии в практике врача настоящего времени стоит очень остро, а недооцененность данной проблемы со стороны здравоохранения, неосведомленность лечащих врачей о возможных неблагоприятных реакциях при назначении большого количества различных групп препаратов могут приводить к серьезным, порой фатальным последствиям. Это объясняется наличием большого количества пациентов с мультиморбидностью, огромного перечня лекарственных средств в арсенале современного врача, наличием большого количества генерических препаратов и агрессивной рекламной компанией представителей фармбизнеса. Немаловажную роль играет доступность многих лекарств в аптеках нашей страны для обычного населения, и увлечение пациентов самолечением, в том числе и прием, казалось бы, безобидных БАД. И, конечно же, отсутствием согласованности в назначении препаратов одному пациенту разными специалистами.

Существует множество определений данному понятию. Полипрагмазия — одновременное, местами необоснованное, назначение большого количества лекарственных средств, которое может привести к неблагоприятным последствиям (НПР). Выделяют малую (одновременное назначение 2-4 лекарств), большую (одновременное назначение 5-9 лекарств) и чрезмерную (назначение 10 и более лекарств). По данным зарубежных авторов, при использовании 5 препаратов и менее частота НПР не превышает 5%, а при применении 6 и более ЛС она увеличивается — до 25%. Также ее подразделяют на обоснованную и необоснованную. На обоснованную полипрагмазию врач идет в том случае, когда невозможно обойтись без комбинации определенных групп препаратов, конечно же, под контролем эффективности и безопасности (например, назначение иАПФ совместно со спиронолактоном в дозировке более 25 мг способствует кратному увеличению риска гиперкалиемии, безопасность данной комбинации регламентируется контролем калия крови). Необоснованная полипрагмазия встречается обычно при самолечении.
В последнее время отмечается стремительный рост числа пациентов с полипрагмазией. Этому способствует рост стареющего населения с мультиморбидной патологией, а также увеличение количества лекарственных средств, в том числе генерических.

Понимание механизмов взаимодействия лекарственных средств лежит в основе изучения неблагоприятных последствий полипрагмазии. Виды взаимодействия лекарственных средств подразделяются на: фармацевтическое (происходящее на физико-химическом уровне в результате реакции между ЛС до непосредственного поступления его в организм); фармакокинетическое (на уровне взаимодействия лекарственного вещества с внутренними составляющими организма, биотрансформация веществ); фармакодинамическое (непосредственное по механизму действия на организм, клиническим проявлением является антагонизм и синергизм).

Возрастные пациенты, пациенты с рядом сопутствующей патологии, особенно находящиеся на лечении у разных специалистов, увеличивают риск полипрагмазии и, соответственно, неблагоприятных лекарственных взаимодействий. НПР чаще всего развиваются при применении: антикоагулянтов, гликозидов, таблетированных сахароснижающих средств, теофиллинов, антиконвульсантов, цитостатиков, нейролептиков и антидепрессантов. Поэтому, при назначении терапии больному, врач должен следовать некоторым правилам: внимательно ознакомиться с разделом «взаимодействие» в инструкции по применению; обязательно согласовывать уже назначенную терапию пациента разными специалистами; в сложных случаях обращаться за помощью к врачу-клиническому фармакологу, дабы предупредить НПР, нежели лечить от него.

В целом лечащему врачу в современном мире в помощь приходит всемирная сеть Интернет и компьютеризация рабочего пространства. Существует в свободном доступе русскоязычная программа Pharmsuit (www.pharmsuite.ru), где в модуле «взаимодействие» можно найти информацию по определенному препарату. При поддержке управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA, USA) есть сайт www.drugs.com, где во вкладке Interaction scheсker можно посмотреть взаимодействие определенного препарата с прочими лекарственными средствами, а также можно получить рекомендации по профилактике НПР. Для решения проблемы полипрагмазии Министерством здравоохранения РФ ведется запуск сервиса «Взаимодествие лекарственных средств». Также, для оптимизации терапии и предупреждения развития НПР у лиц старше 65 лет, врачу поможет так называемый «критерий Бирса», куда входят следующие разделы: потенциально не рекомендуемые ЛП; потенциально не рекомендуемые ЛП пациентам с определенными заболеваниями и синдромами; препараты, которые следует применять с осторожностью; ЛП, которых следует избегать или проводить коррекцию дозы на основании функции почек (пересмотр в 2015 году при поддержке Американской гериатрической ассоциации).

Можно сделать вывод, что полипрагмазия — чума активно развивающегося медицинского общества. Огромное количество лекарственных средств, активное развитие фарминдустрии, увеличивающееся с каждым днем количество мультиморбидных пациентов, к сожалению, заводят загруженного в реалиях врача в тупик, загоняя его на скользкую дорожку полипрагмазии. И лишь знание механизмов взаимодействия лекарств, использование алгоритмов борьбы с полипрагмазией помогут врачу наиболее эффективно и безопасно назначать лекарственные средства в реальной клинической практике.

1. Сычев Д. А. и др. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения //Санкт-Петербург: ЦОП «Профессия. – 2016.
2. Сычев Д. А. и др. Межлекарственные взаимодействия и полипрагмазия в практике врача //Врач. – 2013. – Т. 5. – С. 5-9.
3. Жамалиева Л. М. и др. Распространенность потенциально неблагоприятных лекарственных взаимодействий в больницах Западного Казахстана //Экология человека. – 2017. – №. 4.
4. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel et al. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults //Journal of the American Geriatrics Society. – 2015. – Т. 63. – №. 11. – С. 2227-2246. DOI: 10.1111/jgs.13702.

Источник

Полипрагмазия или «Почему опасны лекарства в больших количествах?»

Недавно я передавал одну из своих палат своей коллеге. Коллега принимала новую пациентку и сказала такую фразу, что витамин В6 обладает противосклеротическим действием. Услышав такую «волшебную» фразу, одна из моих пациенток сильно обиделась на меня, ведь мне было «жалко» назначить ей витамин В6. Я не говорю уже о том, что я не назначил ей препараты «для памяти», «для настроения».

А ведь я при этом хотел сделать как лучше. В чем это заключалось, спросите Вы, а заключалось это в том, что у нее и без того шло 12 или 13 препаратов. И я, как мне кажется справедливо, посчитал дополнительные назначения излишними. Два типа инсулинов, таблетированный гипогликемический препарат, мочегонное средство, препараты от давления, препарат регулирующий сердечный ритм, аспирин, омепразол для защиты слизистой желудка, а также «мои» препараты – преднизолон, показанный при мононевропатиях, тиоктовая кислота, витамин В1 (обладающий наилучшим нейропротективным действием и показанный пациентам с полинейропатией), рибоксин – куда больше? Именно поэтому в этой статье я хотел бы раскрыть тему полипрагмазии. Или, назвав её иначе – чем опасны лекарства в большом количестве.

Посмотрев в справочник, мы узнаем значение термина. Под полипрагмазией понимают одновременное назначение (употребление) большого количества лекарственных средств или лечебных процедур, нередко, необоснованных. Происходит название от сочетания греческих слов, поли – много, прагма – вещь, действие.

Ни для кого, наверное, не секрет, что некоторые лекарства лучше употреблять до, а некоторые после еды, что какие-то лучше пить утром, какие-то вечером. Также почти всем известно, что с алкоголем лекарства лучше не употреблять вовсе. Почему же? Все дело кроется в фармакодинамики лекарств (их превращении в организме и путях метаболизма) и взаимодействие разных биохимических формул.

Так вот. Существует множество различных лекарственных взаимодействий. В некоторых случаях лекарства усиливают действие друг друга, в некоторых – уменьшают. Какие-то препараты могут усилить патологическое влияние на внутренние органы, какие-то, наоборот, уменьшают такое токсическое воздействие. В каждой аннотации к препарату прописано, какие эффекты получаются при сочетании конкретного препарата с другими. Однако существует несколько правил.

Сочетание более чем пяти различных препаратов должно быть четко обосновано. Ведь, как правило, препараты проходят биотрансформацию в печени, а выделяются также или с желчью или почками. Соответственно возрастает риск токсического поражения печени, почек, а также может удлиняться период выведения этих лекарств. Последнее грозит передозировкой.

Сочетание более 15 препаратов почти всегда считается полипрагмазией. Уже при сочетании более 10 препаратов сложно предсказать возможные вероятные лекарственные взаимодействия. Ведь сами препараты, а также их активные и неактивные метаболиты могут сочетаться в совершенно непредсказуемые соединения, оказывающие различные, в том числе, токсические воздействия.

Для большей наглядности можно представить все это как химический опыт, которые многие проводили в школе. Добавление новых и новых реактивов могут привести к взрыву. Пускай, в организме человека такой «взрыв» будет означать активное неблагоприятное влияние.

К сожалению, не всегда удается объяснить не только пациентам, но даже и специалистам здравоохранения, что принцип «на каждый симптом – по таблетке» отнюдь не всегда оправдывает себя. В сложных ситуациях следует четко оценивать, какие лекарства жизненно необходимы пациенту. Особенно это касается пациентов старшего возраста. Порой встречаются и вовсе ситуации, при которых отмена излишних препаратов приводит к улучшению состояния пациента.

В заключение хочется привести статью известного ученого, врача древности Парацельса: «Все есть лекарство и все есть яд – все дело в дозе». В свете вышесказанного я бы перефразировал эту цитату следующим образом:

Каждое лекарство является лекарством до тех пор, пока их не назначается слишком много, после же каждое становится ядом.

Будьте здоровы и берегите себя.

Автор сайта: Алексей Борисов — практикующий невролог, отоневролог (специалист по вопросам головокружения).
— Окончил Иркутский государственный медицинский университет.
— Заведую кабинетом головокружения.
— Регулярно прохожу курсы повышения квалификации, участвую и выступаю с докладами на образовательных конференциях, в том числе с международным участием.
— Имею большое количество печатных научных публикаций.

Источник

Полипрагмазия ( Полифармация )

Полипрагмазия — это одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Такой подход сопровождается снижением эффективности терапии, увеличением срока амбулаторного и стационарного лечения пациентов. Полипрагмазия значительно повышает риск развития нежелательных медикаментозных реакций, особенно у стариков и детей. Для устранения полипрагмазии разработаны аналитические методы и ограничительные списки, из которых в рутинной практике чаще пользуются индексом рациональности, критериями STOPP/START и Бирса. Для минимизации врачебных назначений рекомендовано проводить многоцелевую монотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

В зарубежных медицинских источниках полипрагмазию называют полифармацией. В РФ под полипрагмазией понимают одновременное назначение более 5 медикаментозных средств. По данным эпидемиологического анализа установлено, что эта проблема выявляется в 20,5% случаев фармакотерапии пациентов старше 18 лет. Наиболее распространена полипрагмазия среди пожилых людей: в возрасте 60-79 лет она встречается в 7,6-28,6% случаев, а у больных старше 80 лет — в 18,6-51,8%. Среди детей полипрагмазия чаще наблюдается при стационарном лечении: пациенты получают от 3 до 9 лекарств ежедневно.

Причины полипрагмазии

Развитие медицины и фармации обуславливает внедрение в практическое здравоохранения огромного количества медикаментозных форм. Лекарства обладают доказанной эффективностью и помогают улучшить состояние пациента. Но огромный выбор доступных лекарственных средств (ЛС) и стремление помочь больному сразу излечиться от всех болезней неизбежно приводит к полипрагмазии. Основные причины необоснованного применения большого количества медикаментов:

• Мультиморбидность. Проблема наиболее выражена у людей пожилого возраста, 80% которых имеют 2 и больше хронических заболеваний. Для улучшения качества жизни пациентов необходимо назначение лекарств разных фармакологических групп. С мультиморбидностью, провоцирующей полипрагмазию, также зачастую сталкиваются педиатры, которые наблюдают детей с наследственными патологиями.
• Потенцирование терапевтического эффекта. Некоторые врачи предпочитают комбинировать 2-3 лекарства со сходным механизмом действия, чтобы ускорить выздоровление. Если при этом у человека не одна хроническая болезнь, число ежедневно используемых медикаментов достигает 7-10 наименований, что характерно для полипрагмазии.
• Проблемы системы здравоохранения. Отсутствие преемственности и системного подхода ведет к неоправданному увеличению списка назначенных пациенту медикаментов и полипрагмазии. Обычно больной наблюдается сразу у нескольких специалистов одного профиля, которые не согласовывают свои лекарственные назначения.
• Распространенность самолечения. В связи с обилием безрецептурных средств и доступностью медицинской информации люди не хотят обращаться к врачам и самостоятельно в неограниченных количествах покупают лекарства. При самолечении в ход идут как официальные лекарственные средства, так и сомнительные натуральные биодобавки, эффект которых не подкреплен никакой доказательной базой.

Факторы риска

Основным фактором риска полипрагмазии служит пожилой и старческий возраст, что связано с мультиморбидностью и множественными функциональными нарушениями работы организма. Пожилые люди потребляют около 1/3 всех медикаментов, продаваемых в аптеках и назначаемых в стационарах.

Важный фактор риска в любом возрасте — наличие серьезного хронического заболевания (гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма), которое требует частого посещения врача. Увеличению случаев полипрагмазии способствует наличие околомедицинских сайтов и форумов, на которых люди без профильного образования дают свои рекомендации по лечению.

На распространенность полипрагмазии влияют социально-демографические факторы. В странах с хорошим уровнем образования и более высокими доходами люди чаще обращаются за медицинской помощью к разным специалистам. Имеют значение и национальные особенности, то, как человек воспринимает свою болезнь, какие методики лечения использует.

Механизм лекарственного взаимодействия

Существует 3 вида лекарственного взаимодействия: фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое. Фармацевтическое происходит до введения ЛС в организм и особого значения при полипрагмазии не имеет. Фармакокинетическое взаимодействие наблюдается на этапе всасывания, распределения и трансформации, а также выведения препаратов из организма, фармакодинамическое — при взаимном усилении или ослаблении эффектов лекарств.

Чтобы исключить нежелательные эффекты полипрагмазии, врачу необходимо разбираться не только в механизме действия медикаментов, но и учитывать прогнозируемую лекарственную совместимость. Если схема фармакотерапии подобрана неправильно, последствия могут быть различными: от отсутствия положительной динамики до серьезных осложнений. Например, при сочетании противогрибкового средства кетоконазола со статинами существует вероятность поражения поперечнополосатой мускулатуры.

Признаки полипрагмазии

Основной признак полифармации — отсутствие позитивной динамики состояния после проведенного курса лечения. Несмотря на прием и введение множества фармацевтических средств, симптомы основного заболевания не исчезают. Для полипрагмазии характерно затяжное течение патологий, частое присоединение осложнений. При добавлении в терапевтическую схему новых препаратов самочувствие ухудшается.

На фоне приема различных ЛС наблюдаются пищеварительные расстройства: тошнота, спазмы в животе, диарея. При полипрагмазии возможно снижение аппетита, потеря массы тела. Возникает беспричинная слабость, астения, снижается работоспособность. У склонных к аллергическим реакциям зачастую появляются кожные высыпания. Иногда вследствие полипрагмазии больные чувствуют себя хуже, чем до начала лечения.

Осложнения

Вероятность нежелательных лекарственных реакций (НЛР) коррелирует с количеством назначенных средств:

• при использовании 5 и менее лекарств риск НЛР составляет 4-5%;
• при одновременном приеме от 6 до 9 медикаментов возрастает до 25%;
• при назначении 10 ЛС — составляет 100%.

Особенно опасна полипрагмазия в гериатрической практике, поскольку прием более 10 лекарств при тяжелых заболеваниях увеличивает риск летального исхода на 10%.

Из-за угнетения ферментативной активности печени, уменьшения процента мышечной ткани, неврологических нарушений к непрогнозируемым НЛР более склонны пожилые пациенты. У таких больных полипрагмазия чаще вызывает тяжелые осложнения со стороны системы кроветворения и гемостаза (38,3%), ЦНС (13,8%), ЖКТ (13,7%). Реже развиваются жизнеугрожающие состояния — почечная или печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые кризы.

В детском возрасте нежелательные последствия полипрагмазии чаще всего наблюдаются в ответ на применение барбитуратов и салицилатов, что обусловлено недостаточно сформированными энзимными системами. Возникают осложнения в виде гиперкинезии, парадоксального возбуждения и бессонницы. У детей около 25% всех НЛР, спровоцированных полипрагмазией, составляют токсико-аллергические реакции, которые наблюдаются при употреблении антибиотиков и НПВС.

Стратегии борьбы с полипрагмазией

Полипрагмазия является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой, что обуславливает поиск подходов к ее решению. Международные рекомендации по минимизации числа назначенных медикаментов предлагают использовать современные подходы к анализу каждой лекарственной комбинации. Также существуют базы данных межлекарственного взаимодействия, «ограничительные» перечни. Основные методы предупреждения полипрагмазии:

• Многоцелевая монотерапия. Часть лекарственных препаратов обладает 2-3 механизмами действия, в результате чего они эффективно работают для терапии сразу нескольких заболеваний. Например, гипотензивные бета-адреноблокаторы также имеют антиангинальное действие.
• Индекс рациональностиMAI. Представляет собой опросник из 10 пунктов, на которые врач должен ответить по каждому из рекомендуемых фармацевтических средств. Метод помогает выбрать наиболее эффективные лекарства и выявить ЛС, которые можно отменить или заменить более эффективными аналогами.
• Критерии Бирса. Методика применяется для профилактики полипрагмазии и подбора рациональной фармакотерапии пациентам старше 65 лет. Все препараты, представленные в перечне, имеют доказательную базу. Лекарства разделены на несколько групп: запрещенные, потенциально не рекомендованные, разрешенные к применению и т.д.
• КритерииSTOPP/START. Используются в гериартрической практике для выявления необоснованно назначенных медикаментов и выбора наиболее эффективных для каждого конкретного больного препаратов. Работа по этой методике снижает риск НЛР на 9,3%, сокращает время пребывания в стационаре пожилых людей.
• Алгоритм «Паллиативный подход». Метод предполагает активное участие самого пациента или его опекуна в подборе схемы фармакотерапии. Назначая любое лекарство, врач обсуждает с больным показания, возможные противопоказания и НЛР, фармакологические альтернативы. Такой подход к борьбе с полипрагмазией снижает частоту госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии с 30% до 11,8%.

В последние годы активно развивается новая специальность — клинический фармаколог. Этот специалист разбирается в механизмах действия и взаимодействия препаратов, оказывает консультативную помощь врачам с целью предотвращения полипрагмазии. Согласно законодательству РФ, направление больного к клиническому фармакологу желательно при одномоментном назначении более 5 препаратов либо при приеме больше 10 лекарств для курсового лечения.

Прогноз и профилактика

Борьба с полипрагмазией признана одной из главных задач развития системы здравоохранения, поэтому современные методики внедряются в рутинную работу врачей всех специальностей. При слаженном взаимодействии медицинских работников и пациентов удается подобрать индивидуальную схему лечения с минимальным числом препаратов, которые имеют высокую эффективность. Нерешенной проблемой полипрагмазии пока что является самолечение и прием БАДов с недоказанным действием.

Источник