Что такое лекарственная миопатия

Лекарственная миопатия

Рубрика МКБ-10: G72.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Токсические миопатии — заболевания мышц, вызванные воздействием на организм различных токсических веществ. Среди токсических миопатий важную роль играют лекарственные миопатии, вызванные приёмом различных лекарственных средств. Степень поражения мышц зависит от токсина и его дозы, может колебаться от лёгкой болезненности мышц до рабдомиолиза.

В настоящий момент распространённость лекарственных миопатий оценить практически невозможно, только часть подобных осложнений диагностируют и фиксируют. Наиболее распространены миопатии, вызванные назначением препаратов, снижающих содержание холестерина (статинов). Заболеваемость статиновыми миопатиями — около 1-9,7 на 100 000 принимающих статины в год, летальные случаи рабдомиолиза регистрируют с частотой 0,19-3,16 на 1 млн. Вероятность миопатии и рабдомиолиза повышается при назначении высоких доз статинов.

Токсические миопатии классифицируют следующим образом.

Этиология и патогенез [ править ]

Приблизительно 80% всех случаев рабдомиолиза — лекарственно-индуцированные.

Ниже приведён список препаратов и токсических веществ, вызывающих миопатию:

Миалгии и крампи могут быть вызваны широким спектром препаратов: ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антихолинэстеразными препаратами, противопаразитарными препаратами (меглумина антимонат), антагонистами кальция, каптоприлом, тиамазолом, циметидином, колхицином, кортикостероидами, дексаметазоном, цитостатиками, даназолом, диуретиками, пеницилламинами, эналаприлом, препаратами золота, левамизолом, препаратами лития, триптофаном, нифедипином, пиндололом, прокаинамидом, рифампицином, сальбутамолом, миорелаксантами (суксаметония хлорид), зидовудином.

Патогенез лекарственных миопатий зависит от конкретного действующего вещества.

• Прямое токсическое действие.

— Влияние на мембрану мышечной клетки, изменение активности ионных каналов приводит к крампи, замедленному расслаблению мышц, миотонической реакции.

— Влияние токсина на синтез белков.

— Угнетение тканевого дыхания.

— Разрушение цитоскелета мышцы (колхицин).

• Непрямое влияние на мышцы.

— Электролитные нарушения, гипокалиемия (тиазидные диуретики, хлорталидон, амфотерицин В), гипонатриемия (бензодиазепины).

— Вызванное препаратом нарушение обмена карнитина, коэнзима Q10 и других метаболитов (статины).

В настоящий момент особое значение приобретают статиновые миопатии, при которых действие на мышцы связано с недостаточностью изоформы 3А4 цито-хрома Р450, ответственного за инактивацию этих препаратов в печени, истощением метаболитов мевалоновой кислоты, снижением содержания коэнзима Q10, воздействие на работу хлорных каналов вызывает нарушение расслабления мышечных волокон. С недостаточностью цитохрома Р450 связаны и другие виды лекарственных миопатий (блокаторы медленных кальциевых каналов, спиронолактон и др.).

Выраженный токсический эффект приводит к некрозу мышечных волокон (рабдомиолизу), при этом резко повышается в крови содержание мышечных ферментов и миоглобина, что приводит к миоглобинурии.

Рабдомиолиз могут вызвать этанол, кокаин, героин, амиодарон, амфетамины, амфотерицин В, антигистаминные препараты, антихолинергические препараты, цитостатики, анестетики, барбитураты, статины, фибраты, циклоспорин, диазепам, диуретики, изониазид, соли лития, нейролептики, пиндолол, ретиноиды, салицилаты, стрихнин, стрептомицин, стрептокиназа, меди сульфат, теофиллин, тербуталин, трициклические антидепрессанты, десмопрессин.

Клинические проявления [ править ]

Клиническая картина полиморфна: в зависимости от лекарственного препарата, дозы и индивидуальной восприимчивости встречаются различные проявления — от лёгких миалгий до тяжёлых миопатий и рабдомиолиза.

В лёгких случаях приём препарата может вызвать миалгии и лёгкую проксимальную мышечную слабость. В части случаев происходит постепенное нарастание мышечной слабости, в других случаях отмечают резкое появление мышечной слабости, болей в мышцах, возможно появление миоглобинурии.

Миоглобинурия, свидетельствующая о рабдомиолизе, окрашивает мочу в красно-коричневый цвет и бывает причиной грозных осложнений, прежде всего острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, нарушений ритма сердца, фибрилляции желудочков.

Для статиновых миопатий характерно прогрессирующее течение, возможно развитие рабдомиолиза. Всем больным, принимающим статины, необходимо исследовать активность КФК: при их повышении более чем в 10 раз необходима срочная отмена препарата независимо от наличия или отсутствия клинической картины миопатии. При наличии признаков миопатии, но невысоких цифрах КФК (креатинфосфокиназа) допустимо продолжать лечение статином при еженедельном наблюдении, желательно снижение дозы.

Лекарственная миопатия: Диагностика [ править ]

В большинстве случаев выявление миопатии, миалгий, признаков рабдомиолиза на фоне приёма миотоксичных препаратов позволяет заподозрить лекарственную миопатию. Вероятность рабдомиолиза повышается при назначении миотоксичных препаратов пожилым людям, больным с печёночной недостаточностью, при сочетании нескольких миотоксичных препаратов.

Часто выявляют болезненность, отёчность мышц при пальпации. Отмечают симметричную, преимущественно проксимальную мышечную слабость различной степени тяжести.

Сухожильные рефлексы: проксимальные могут отсутствовать.

1. Креатинфосфокиназа. При приёме статинов, фибратов, цитостатиков необходим мониторинг КФК. Активность КФК зависит от степени интоксикации. Повышение в 10 раз и выше — признак рабдомиолиза, медленно текущие миопатии не сопровождаются повышением КФК.

При стероидной, хронической алкогольной миопатии, миопатии, вызванной приёмом диуретиков, небольших доз статинов, КФК остаётся в норме; повышение цифр КФК при статиновой миопатии — показание к уменьшению дозы или отмене препарата, повышение более чем в 10 раз — к экстренной госпитализации. Острая алкогольная миопатия также сопровождается рабдомиолизом и высокими цифрами КФК.

2. Общий анализ мочи. Выявление миоглобинурии подтверждает предположение о рабдомиолизе. Миоглобинурия появляется при повышении содержания миоглобина в крови выше 9-12 мкмоль/л (150-200 мг/л), видимая пигментация мочи возникает при цифрах выше 1000 мг/л.

1. Исследование потенциалов двигательных единиц с помощью игольчатых электродов. При лекарственных миопатиях выявляют типичные для миопатии изменения ПДЕ — снижение длительности и амплитуды. Спонтанная активность незначительная или отсутствует.

Исследование проводящей функции моторных и сенсорных нервов. Токсические миопатии часто сочетаются с токсической полиневропатией, преимущественно аксональной. При исследовании проводящей функции нервов выявляют снижение амплитуд сенсорных и моторных ответов при умеренном снижении скорости проведения в дистальных отделах.

2. Мышечная биопсия. Световая микроскопия выявляет вариабельность диаметра мышечных волокон, расщепление миофибрилл, некроз мышечных клеток с накоплением макрофагов.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Миопатия в сочетании с приёмом миотоксичных препаратов вызывает подозрение на лекарственную миопатию. Основная цель диагностики — выявить, связана миопатия с приёмом лекарственного препарата или имеет другие причины. Иногда единственным методом дифференциальной диагностики может стать временная отмена подозрительного препарата, при этом лекарственная миопатия регрессирует.

Отличить лекарственную миопатию от невропатии несложно на основании данных игольчатой ЭМГ.

Высокие цифры КФК, быстрое нарастание мышечной слабости могут быть признаком полимиозита. Дифференциальную диагностику проводят на основании данных ЭМГ и биопсии.

Лекарственная миопатия: Лечение [ править ]

Отмена препарата вызывает регресс миопатии в течение нескольких недель. В случае рабдомиолиза показана экстренная госпитализация, основная цель — предупреждение осложнений. Для алкогольной миопатии — лечение алкогольной зависимости.

Рекомендовано общее для всех миопатий лечение: ЛФК, массаж.

Отмена или снижение дозы препарата, вызвавшего миопатию. При выраженном повышении активности КФК — отмена препарата.

При рабдомиолизе показаны инфузионная терапия, коррекция электролитного состава крови. Инфузии натрия гидрокарбоната препятствуют нефротоксическому действию миоглобина. Для восстановления диуреза можно использовать маннитол. Острая почечная недостаточность — показание к гемодиализу. Лечение осложнений симптоматическое.

При гипокалиемической миопатии, вызванной длительным неконтролируемым приёмом тиазидных диуретиков, показано внутривенное введение препаратов калия (калия хлорид 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора декстрозы медленно, со скоростью 20-30 капель в мин, с введением 4 ЕД инсулина короткого действия в конце инфузии).

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

В целом прогноз для лекарственных миопатий благоприятный, отмена препарата приводит к быстрому регрессу симптоматики. В случаях тяжёлого поражения мышц, рабдомиолиза при быстрой отмене препарата и своевременно начатом лечении прогноз менее благоприятный, так как сила пострадавших мышц может не восстановиться полностью. Если лечение не начато вовремя, не исключён летальный исход (фибрилляция желудочков, отёк лёгких, почечная недостаточность).

Источник

Миопатия

Миопатия — хронические прогрессирующие нервно-мышечные заболевания, характеризующиеся первичным поражением мышц. Это группа мышечных заболеваний, которые не связаны с нарушением нервной проводимости или нервно-мышечных соединений. Почему развивается миопатия, каким образом ее диагностировать и лечить?

Классификация миопатий

Миопатии разделяют на две большие подгруппы — первичные и приобретенные.

Первичные миопатии обусловлены генетическими нарушениями. Для них характерно постепенное прогрессирующее течение. Известные наследственные миопатии — ювенильная миопатия Эрба, миопатия Дюшенна, плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи-Дежерина, болезнь Помпе (для которой доступна патогенетическая терапия) 1 .

К первичным относятся дистальные формы (дистальная мышечная дистрофия). Это группа редких прогрессирующих генетических нарушений, при которых происходит истощение (атрофия) и слабость мышц, удаленных от центра тела, — мышц рук и ног. К ним относится дистальная миопатия Миоши, дистальная мышечная дистрофия с вакуолями «в оправе» (Нонака), Веландера, Лейна, тибиальная мышечная дистрофия Удда, другие 2 .

Первичные формы связаны с одной или более генетической мутацией, которые ответственны за появление дефектов в белках, обеспечивающих мышечный тонус и сокращение, а также некоторых ферментов. Например, одна из самых распространенных наследственных форм, миопатия Немалина, обусловлена мутациями в 10 генах. Все они имеют отношение к выработке белков 3 . Еще одно редкое заболевание, болезнь Помпе обусловлена врожденной недостаточностью фермента и связанного с этим накоплением гликогена в мышечных тканях.

Дефектный ген может наследоваться рецессивно или доминантно, иногда он наследуется сцеплено с Х-хромосомой.

Приобретенные миопатии разделяют на воспалительные (дерматомиозит, полимиозит), инфекционные, метаболическое, эндокринные, лекарственные, токсические. Они развиваются на фоне сопутствующих заболеваний и патологических состояний, например:

• Приема лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды);
• Приема алкоголя;
• Поступления в организм токсинов (токсическая форма);
• Эндокринных расстройств (нарушение функции щитовидной железы и др.);
• Авитаминозов;
• Сердечной недостаточности;
• Нарушения работы печени;
• Злокачественных заболеваний, др.

Причины заболевания

Заболевание, в зависимости от типа, имеет различные причины.

Воспалительные формы развиваются на фоне аутоиммунных реакций — нарушения работы иммунной системы, из-за которого организм «атакует» собственные ткани, органы. Некоторые воспалительные формы связаны с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, узелковым полиартериитом 4 .

Инфекционными причинами могут становиться вирусы, бактерии и другие возбудители, например:

• Трихинеллы;
• Токсоплазмы;
• ВИЧ-инфекция;
• Вирусы Коксаки;
• Вирусы гриппа;
• Бактерии рода Borrelia-возбудители болезни Лайма;
• Золотистые стафилококки.

Лекарственные миопатии могут развиваться на фоне приема ряда препаратов:

• Глюкокортикостероиды;
• Ловастатин, другие статины — препараты, снижающие уровень холестерина;
• Колхицин — противоподагрическое средство;
• Амиодарон — препарат, применяемый при сердечных аритмиях.

Как проявляется болезнь?

При первичных формах первые признаки заболевания проявляются обычно в детском или юношеском возрасте. Типичный симптом, по которому можно заподозрить заболевание у ребенка, — мышечная слабость. Этот признак характерен для всех форм. Обычно слабость носит симметричный характер, то есть наблюдается в симметричных мышцах. На начальных стадиях слабость может быть незначительной, но постепенно ее выраженность увеличивается.

С прогрессированием заболевания снижается качество жизни: для больного становятся сложными, трудновыполнимыми даже привычные нагрузки. Появляются трудности при ходьбе, подъеме по лестнице. Из-за дистрофии мышц может нарушаться осанка, появляться искривление позвоночника, например, поясничный лордоз, кифоз, сколиоз, прогрессирующие со временем. При этом голова и живот больного выпячиваются вперед, плечи опускаются, формируются крыловидные лопатки 3 .

При поражении проксимальных, расположенных ближе к центру тела мышц появляются сложности с подъемом со стула, выходом из ванны, подъем по лестнице, расчесыванием волос или бритьем. Наблюдается «утиная» походка — пациент передвигается, раскачиваясь в стороны.При слабости в кистях у человека появляются трудности при выполнении высокодифференцированной работы (письмо, игра на музыкальных инструментах, токарное дело и др.). Слабость стоп проявляется формированием полой стопы, шлепающей походкой.При некоторых формах, например, миопатии Немалина, иногда при болезни Помпе, появляется слабость дыхательных мышц, что приводит к повышению риска легочных инфекций. К тому же ухудшается снабжение кислородом, из-за которого могут страдать мозг, сердце, другие органы 4 .

Наряду с мышечной слабостью снижаются сухожильные рефлексы, возникают мышечные спазмы или сокращения, ограничение подвижности сустава — контрактура 3 .

Отдельные виды миопатий: клиническая картина и особенности

Дистальная миопатия Миоши — самая распространенная дистальная форма, хотя точное число больных пока установить невозможно. Имеет аутосомный тип наследования. Основные клинические признаки — прогрессирующая мышечная слабость, атрофия отдельных мышц. Чаще заболевание проявляется в подростковом возрасте, изредка — после 40 лет. В первую очередь поражаются стопы, голени.

Характерные жалобы в начале манифестации заболевания — трудности при вставании на пальцы, слабость при ходьбе на носках. Вскоре икроножные мышцы начинают атрофироваться, иногда очень значительно уменьшаясь в объеме всего за несколько дней. Постепенно слабость появляется в мышцах задней поверхности бедра, ягодиц, запястий, пальцев. Болезнь прогрессирует медленно, инвалидизация наступает обычно через несколько десятков лет после появления первых признаков 5 .

Мышечная дистрофия Дюшенна — одна из наиболее распространенных наследственных форм. Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Развивается только у мальчиков. Симптомы появляются в возрасте 2-5 лет. Клинические признаки — быстрая утомляемость, трудности при подъеме по лестнице, частые падения, прогрессирующая слабость мышц, атрофия — мышечная ткань заменяется фиброзом или жировой тканью. У детей развивается гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, контрактуры крупных суставов. Поражаются внутренние органы. Больные теряют возможность передвигаться самостоятельно в 7-13 лет 6 . Для мышечной дистрофии Дюшенна характерен очень высокий уровень КФК (кретинфосфокиназы), выше 2000 Ед/л.

Болезнь Помпе — редкое прогрессирующее нервно-мышечное заболевание, передается по аутосомно-рецессивному типу. Связана с дефицитом лизосомального фермента альфа глюкозидазы, вследствие чего в клетках накапливается гликоген, поэтому заболевание относят к лизосомным болезням накопления. Заболевание характеризуется прогрессирующей дегенерацией скелетной, дыхательной, и, в основном, у младенцев — сердечной мышечной ткани. Болезнь Помпе может развиваться в любом возрасте, в том числе и у взрослых. Основные проявления — мышечная слабость, атрофия мышц. Это приводит к нарушению походки, сложностям при ходьбе, подъеме по лестнице, гиперлордозу. Дыхательные симптомы проявляются одышкой при незначительных нагрузках, частыми инфекциями верхних дыхательных путей, легких. Болезнь Помпе — одна из немногих наследственных патологий, для которой разработана заместительная терапия, позволяющая замедлить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациентов 7 .

Дистальная мышечная дистрофия Нонака наследуется по аутосомному рецессивному типу. Симптомы начинаются в 20-30 лет с поражения передних большеберцовых мышц. Через несколько лет нарушается функция стопы, затем поражаются мышцы бедер и подвздошно-поясничные мышцы. Больным становится сложно подниматься по лестнице, вставать со стула. Вскоре присоединяется слабость сгибателей шеи, плечевого пояса, кистей. Через 13 лет после начала больные не могут самостоятельно передвигаться 8 .

Как диагностировать миопатию?

Чтобы установить диагноз, одной клинической картины недостаточно, однако появление характерных признаков заболевания должно стать поводом для глубокого обследования пациента.

Кроме того, обследование включает 3 :

• Биохимический анализ крови, который помогает оценить уровень ферментов, АЛТ, АСТ, КФК (креатинфосфокиназы), лактатдегидрогеназы и др.;
• Электромиографические, электронейромиографические методы исследования — первые помогают оценить потенциалы, которые возникают в скелетных мышцах при возбуждении мышечного волокна, а вторые определить функциональное состояние мышц и периферических нервов;
• Биопсия мышечного волокна, с ее помощью можно выявить атрофические, разрушительные процессы;
• Иммунобиохимические, иммуногистохимические исследования, необходимые при подозрении на аутоиммунную патологию.

Лечение миопатий

В настоящее время патогенетической терапии для большинства миопатий не существует, однако разрабатываются методы генной и клеточной терапии, а для миопатий, связанных с болезнями накопления, — терапия, позволяющая замещать недостаточность фермента в организме. Для некоторых заболеваний лечение уже доступно. К ним относятся болезнь Помпе.

Помимо патогенетического лечения проводятся симтоматическая терапия. Она включает различные классы препаратов, усиливающих процессы обмена веществ, увеличивающих мышечную силу, поддерживающих нормальную работу нервной системы, головного мозга, сердца, органов пищеварения 3 .

Немедикаментозное лечение включает целый ряд терапевтических методик, направленных на улучшение качества жизни, социализации. К ним относится лечебная физкультура, физиотерапия, психологическая реабилитация, массаж, другие.

Прогноз наследственных миопатий может быть различным. Крайне важна своевременная диагностика.

Источник