Терапевтическая лечебная тактика
Эффективность медикотерапевтических технологий в структуре ЛРП во многом зависит от уровня реабилитационного потенциала наркологических больных. Базовые схемы психофармакотерапии назначаются только при наличии очерченной клинической симптоматики или ведущих синдромов заболевания: обострение патологического влечения к ПАВ, астенические (неврастенические), аффективные (депрессии и дистимии), поведенческие расстройства (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение) и интеллектуально-мнестические нарушения. При этом необходимо учитывать соматическую патологию, которая особо ярко выражена у больных со средним и низким УРП, и оказывать больным необходимую терапевтическую помощь. Дозировки и продолжительность применения лекарственных средств определяются на основании учета тяжести обозначенных синдромокомплексов. Естественно, немаловажное значение также имеет и ряд следующих факторов: количество употреблявшегося ПАВ в сутки, длительность злоупотребления алкоголем, тяжесть соматических заболеваний, вес больного и пр. Но, поскольку, при прочих равных условиях, выраженность симптоматики коррелирует с тяжестью основного заболевания и уровнем реабилитационного потенциала больных, то соответственно корригируются и дозы назначаемых лекарств.
На всех этапах реабилитации наркологических больных следует широко внедрять физиотерапевтические технологии (электросон, злектрофорез, окситермия, массаж, иглорефлексотерапия и др.). Практика показывает, что большинство наркологических больных охотно пользуются физиотерапевтическими технологиями и, что очень важно, верят в их эффективность. Кроме того, их использование повышает престиж и терапевтическую значимость любого реабилитационного учреждения.
В качестве психологических реабилитационных мероприятий используются психологическое и психотерапевтическое консультирование, психокоррекция и психотерапия – раздельно и в сочетании. Психокоррекционная и психотерапевтическая реабилитационная работа направляется на усиление мотивации больных на участие в средне продолжительных и продолжительных реабилитационных программах, на устранение аффективных, личностных и поведенческих расстройств, формирование или восстановление социально приемлемых качеств.От УРП больных зависит многообразие и интенсивность использования фармакотерапевтических, физиотерапевтических и психотерапевтических технологий.
Высокий УРП. Чаще всего наркологические больные с высоким УРП проходят реабилитацию в амбулаторных условиях, продолжая учебу или работу, но в ряде случаев могут направляться на реабилитацию в условиях стационаров.
Нередко на адаптационном и интеграционном, а иногда и на стабилизационном этапах ситуационно или аутохтонно возникает обострение влечения к алкоголю, что вызывает необходимость назначения, наряду с блокаторами опийных рецепторов, средств, подавляющих влечение к психоактивным веществам, — это нейролептики, антидепрессанты и антиконвульсанты. В ряде случаев проводятся пирогенная терапия.
У ряда больных с высоким УРП на первых этапах реабилитации имеют место персистирующие астенические (неврастенические) расстройства. Их купирование необходимо для успешного проведения реабилитационных мероприятий. С этой целью назначаются ноотропы биогенные стимуляторы, витамины, аминокислоты, биологические активные добавки (БАД), аромо- и физиотерапия. При более сложной симптоматике невротического уровня – нейролептики. В ряде случаев, особенно при признаках обострения влечения к ПАВ – блокаторы опиатных рецепторов. Длительность лечения — от 1 до 2 месяцев. На адаптационном и интеграционном этапах могут наблюдаться аффективные расстройства в виде неглубоких депрессий и дистимий. В этих случаях требуется назначение антидепрессантов, при нарушениях сна — малых доз гипнотиков, нейролептиков, антиконвульсантов, физиотерапии. Продолжительность лечения зависит от состояния конкретного больного, составляя в среднем 2-2,5 месяца.
Средний УРП. У больных со средним УРП, как правило, длительно сохраняются патологическое влечение к алкоголю и астенические (неврозоподобные) состояния, а также эмоциональные расстройства. Лечение этих состояний принципиально не отличается от выше описанного у больных с высоким УРП. Однако, терапевтические мероприятия проводятся более интенсивно, с использованием парентерального (внутримышечного, внутривенного) введения лекарственных средств — с учетом выраженности и терапевтической резистентности имеющихся психопатологических нарушений.
Кроме того, на адаптационном и интеграционном этапах реабилитации в условиях стационара у больных нередко возникают поведенческие расстройства, связанные с декомпенсацией психопатии, психопатизацией личности, обострением влечения к ПАВ. Своевременное выявление этих расстройств и их интенсивное лечение позволяет удержать больных в реабилитационной программе. С этой целью назначаются нейролептики в нарастающих дозировках до достижения терапевтического эффекта. В дальнейшем дозы этих препаратов снижаются до поддерживающих. Используются также антиконвульсанты, проводится курсовая пирогенная терапия, назначаются блокаторы опиатных рецепторов. Характерное для больных со средним УРП интеллектуально-мнестическое снижение создает трудности для проведения психокоррекции и психотерапевтического воздействия, направленного на формирование жизненной перспективы, включение их в нормативные семейно-социальные отношения. В этой связи больные нуждаются в длительном лечении ноотропами и аминокислотами, которые назначаются курсами по 2 месяца до 3-4 раз в год. Показано применение витаминов, прежде всего группы В.
Низкий УРП. Контингент больных с низким УРП характеризуется максимальной выраженностью клинических синдромов, характерных для лиц, страдающих наркологическими заболеваниями. На этапах адаптации и интеграции больные зачастую не уверены в своевременности и правильности сделанного выбора – отказаться от употребления ПАВ, менять свое отношение к труду и учебе, проявлять личную активность в достижении любых и особенно социально значимых целей. Периодически их беспокоит обострившееся влечение к ПАВ, аффективные нарушения (депрессии, дисфории), расстройства сна. Характерны быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, памяти, концентрации внимания. Продолжительное время остаются склонность к инсинуациям и нечестности, необязательность, лень, халатное отношение к трудовым обязанностям и пр. Эти обстоятельства постулирует необходимость длительного (на всех этапах реабилитации), интенсивного и комплексного медикаментозного лечения, направленного на максимально возможную редукцию психопатологических расстройств и астеноневратической симптоматики. Используются нейролептики, гипнотики, антиконвульсанты, антидепрессанты, корректоры поведения, витаминотерапия, физиотерапия и пр. Усиливается психотерапевтическая и психокоррекционная работа. Особый акцент делается на усиление мотивации на необходимость участия в среднепродолжительных и долгосрочных реабилитационных программах.
Источник
5.3. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен
Постельный режим и возвышенное положение конечности может уменьшить болевой синдром, однако строгий постельный режим существенно не влияет на частоту развития ТЭЛА, при условии что верифицированный тромбоз не является флотирующим. Более того, болевой синдром и отек уменьшаются гораздо быстрее при ранней активизации и адекватной компрессии нижних конечностей с помощью специализированного компрессионного трикотажа 2—3-го класса. Когда отек нестабилен (т. е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости.
Неоспорима необходимость адекватной антикоагулянтной терапии как основы лечения больных с ТГВ (в том числе бессимптомного). Антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ при обоснованном подозрении на ТГВ может быть начата до инструментальной верификации диагноза.
1. Внутривенно болюсом 80 МЕ/кг (или 5000 МЕ) и инфу зия с начальной скоростью 18 МЕ/кг в 1 ч (или 1250— 1300 МЕ/ч), затем подбор дозы МЕ по значениям АЧТВ. Цель — поддержка АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории.
1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки
2. Подкожно 150 анти-Ха МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки
Фрагмин (Далтепарин) 1. Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки
2. Подкожно 200 анти-Ха МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз в сутки
1. Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки
2. Подкожно 172 анти-Ха МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 раз в сутки
В начале становления флебологии как отдельной хирургической специальности одним из главных вопросов, требующих незамедлительного решения, был вопрос профилактики ТЭЛА при флеботромбозах. После разработки в 1959 г. метода внешней пликации полой вены матрацными швами и внешней пликации клеммами удалось определить дальнейшее направление решения проблемы острых глубоких флеботромбозов и их осложнения — ТЭЛА. До 1967 г. метод, в сочетании с консервативной терапией, оставался единственным клиническим подходом в данной проблеме. Несмотря на то что выполнение технологии внешнего парциального клипирования клеммами сопряжено с необходимостью травматичного хирургического доступа и практически невыполнимо у тяжелобольных пациентов, данный подход в ограниченных ситуациях применяется и совершенствуется до настоящего времени (например, с использованием эндовидеоскопической техники). Созданный и примененный клинически в 1967 г. внутрипросветный зонтичный кава-фильтр Моббина—Аддина явился первым опытом подобного эндоваскулярного вмешательства. Дальнейшее развитие данного направления велось преимущественно по пути совершенствования конструкции кавафильтров и изучения их влияния на гемодинамику и клиническое течение основного процесса. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения и неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, флотирующий тромб с узким основанием, невозможность его удаления оперативно, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией.
У молодых пациентов при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 сут после установки при устранении угрозы ТЭЛА.
Уже неоднократно отмечено, что в результате установки кава-фильтров в ближайшем периоде с частотой 1,5—8% могут возникать ТЭЛА, а в сроки до 3 лет с частотой 12—25% возникает тромбоз нижней полой вены.
В основе посттромботической болезни лежит затруднение венозного оттока, которое приводит к патофизиологическим изменениям, характерным для хронической венозной недостаточности: отеку, гиперпигментации и липодерматосклерозу. Именно нарушение венозного оттока, вызванное обструкцией, приводит к наиболее тяжелым формам посттромботической болезни. Таким образом, лечебная тактика, направленная на удаление тромба, является патофизиологически обоснованной и в значительной степени снижает риск тяжелой посттромботической болезни.
После завершения тромбэктомии из илеофеморального сегмента интраоперационно следует выполнить флебографию/ -скопию для оценки проходимости подвздошных вен. В качестве дополнительного высокоинформативного метода интраоперационного контроля можно использовать внутрисосудистое УЗИ.
Уровень тромбоза ниже общей подвздошной вены позволяет проводить вмешательство без введения в просвет вены катетеров и других травмирующих инструментов.
Принципиально решение проблемы хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного сегмента сегодня рассматривается в двух направлениях: решение вопроса методом переключения флебогемодинамики на глубокую бедренную вену и путем восстановления естественного потока с возможным сохранением клапанного аппарата собственно бедренной и/или подколенной вен. Если наличие эмбологенного тромба в сегменте можно считать абсолютным показанием к активной тактике, то при обтурирующих тромбах вопрос решается с учетом давности процесса. Известно, что эффективная тромбэктомия возможна только при тромбах давностью не более 3—7 сут [Савельев В. С., 2001]. Существует расхожее мнение о том, что следует придерживается осторожной тактики при хирургическом удалении тромбомасс из бедренно-подколенного сегмента, завершая операцию перевязкой или резекцией приустьевого сегмента собственно бедренной вены, оценивая ближайшие результаты как хорошие по отсутствию симптомов хронической венозной недостаточности. Расчет при таком подходе ведется на переключение основного венозного потока на глубокую вену бедра, которая и должна обеспечить устойчивый отток. Однако известно, что последняя только в 38% случаев имеет прямую связь с подколенной веной [Mavor G. E., Galloway J. M., 1967].
Именно поэтому предложен способ тромбэктомии при лечении эмбологенного флеботромбоза, направленный не только на удаление тромба, но и на сохранение бедренной вены как полноценного органа, включая систему клапанов.
Показано [Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., 2008], что циркулярное выделение вены приводит к выраженному нарушению интрамурального кровообращения и, как следствие, рубцовым изменениям в стенке, клапанной деформации.
Поэтому в ходе доступа из перивенозных тканей выделяется только передневнутренняя стенка вены на протяжении 1— 2 см, по возможности повреждая адвентицию только по линии разреза и не более чем на 1/2 окружности.
На 1—1,5 см выше проекции основания флотирующей части тромба и обязательно выше проксимального клапана бедренной вены в поперечном направлении накладываются П-образные швы-держалки монофиламентной нитью 6/0, между которыми поперечно производится вскрытие просвета вены.
Флотирующая часть тромба при повышении внутрибрюшного давления (натуживании пациента) самопроизвольно вывихивается в рану под давлением обратного тока крови. После получения ретроградного кровотока свободную вену выше места инцизии прижимают мягким тупфером или пальцем.
При адекватном размере флеботомического отверстия, в ряде случаев, выведенный тромб может служить временным тампоном, препятствующим истечению крови в рану.
Затем при помощи интенсивной поступательной компрессии мягких тканей голени и бедра удаляют тромбы из дистальных глубоких вен нижней конечности.
При невозможности полного удаления тромбомасс на всем протяжении вены в обязательном порядке необходимо убедиться и оценить качество антеградного потока через ПКБВ. Последнее необходимо для оценки перспективы сохранения функции клапана. Если добиться антеградного кровотока не удается, а стенка бедренной вены в зоне операции подвержена воспалительным или рубцово-склеротическим изменениям, следует выполнить ее перевязку ниже впадения глубокой бедренной вены, так как высока вероятность ретромбоза.
При адекватном антеградном кровотоке, убедившись в отсутствии подвижных частей тромба, П-образные швы подтягивают, при этом образуется клапаноподобная дубликатура, обеспечивающая временный гемостаз. Также временный гемостаз легко осуществляется пальцевым прижатием выше и ниже флеботомического дефекта (через массу перивазальных тканей.
В послеоперационном периоде продолжается парентеральное введение антикоагулянтов. Параллельно подбирают дозу оральных антикоагулянтов до достижения целевого значения МНО (2,0—3,0)
Источник
