1.3. Депонирование лекарственных веществ
При распределении в организме некоторые ЛВ могут задерживать- ся и накапливаться в различных тканях. Происходит это в основном вследствие обратимого связывания ЛВ с белками, фосфолипидами и нуклеопротеинами клеток. Этот процесс носит название депони- р о в а н и е . Вещества могут депонироваться в различных тканях, что отчасти зависит от физико-химических свойств ЛВ. В соедини- тельной ткани могут накапливаться полярные соединения, жиро-
вая ткань — основное место депонирования липофильных веществ. Концентрация вещества в месте его депонирования (в депо) может быть очень высокой. Так, концентрации противомалярийного средс- тва хлорохина в печени, где он избирательно накапливается, в 1000 раз превышают его концентрации в плазме крови.
Некоторые вещества, избирательно накапливаясь в определенных органах и тканях, оказывают там специфическое действие. Например, йод, необходимый для синтеза тиреоидных горомонов, концентриру- ется в щитовидной железе, а фтор, принимающий участие в формировании костной ткани, накапливается в костях и зубах.
Депонирование некоторых ЛВ может привести к развитию побочных эффектов. Тетрациклины, связываясь с кальцием, накапливаются в кос- тной ткани, в том числе в зубах, что может привести к нарушению формирования скелета при внутриутробном развитии плода и пигментации и повреждению зубов у маленьких детей. Поэтому назначение тетрацик-линов противопоказано беременным женщинам и детям до 8 лет.
Однако действие большинства ЛВ развивается не в местах их депо- нирования. Из депо вещества постепенно высвобождаются в кровь и распределяются в другие органы и ткани, достигая места своего действия. При этом депонирование может привести или к удлине- нию (пролонгированию) действия препарата, или к возникновению эффекта последействия. Эффект последействия возникает, например, при введении средства для внутривенного наркоза тиопентала натрия, высоколипофильного соединения, в большом количестве накаплива- ющегося в жировой ткани. Сразу после введения тиопентал распреде- ляется в головной мозг и вызывает непродолжительный наркоз (около 15 мин), после прекращения которого развивается посленаркозный сон (в течение 2-3 ч), связанный с центральным действием препарата, высвобождаемого из жирового депо.
Самый распространенный вид депонирования ЛВ — связывание с белками плазмы крови. Слабокислые соединения (нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды) связываются в основном с альбуминами, а слабые основания — с α1-кислым гли- копротеином и другими белками плазмы крови. Некоторые вещества (глюкокортикоиды, препараты железа) избирательно связываются с определенными плазменными белками (транскортином, трансфер-рином).
Связывание ЛВ с белками плазмы крови — обратимый процесс, который может быть представлен следующим образом:
ЛВ + белок ↔ комплекс ЛВ-белок
Комплексы ЛВ-белок не проникают через мембраны клеток и через межклеточные промежутки в эндотелии сосудов (не фильтруются они и в капиллярах почечных клубочков) и поэтому служат своеобразным резервуаром (депо) данного вещества в крови.
Связанные с белками ЛВ не достигают места своего действия и поэтому не проявляют фармакологической активности. Но поскольку это связывание обратимо, часть ЛВ постепенно, по мере снижения концентрации свободного вещества в плазме крови высвобождается из комплекса с белком и оказывает фармакологическое действие. Иногда оно развивается медленнее, чем при применении ЛВ, не связы- вающихся с белками плазмы крови. При связывании с плазменными белками замедляется также проникновение ЛВ в печень и фильтра- ция в почках, что приводит к снижению скорости биотрансформации и выведения ЛВ и, следовательно, к пролонгированию их действия.
Для большинства ЛВ связывание с белками плазмы крови неспе- цифично. Разные ЛВ могут связываться с одними и теми же белками с достаточно высоким аффинитетом, при этом они конкурируют за места связывания на белковых молекулах и могут вытеснять друг друга. В таких случаях большое значение имеет степень связывания веществ с белками при их терапевтических концентрациях в крови. Например, толбутамид (гипогликемическое средство, применяемое при сахарном диабете) приблизительно на 96% связывается с белками плазмы крови, т.е. в свободном (активном) состоянии в крови находится только около 5% вещества. При одновременном назначении сульфаниламидов, также интенсивно связывающихся с белками плазмы крови, происходит быс- трое вытеснение толбутамида из мест связывания, что приводит к значительному повышению концентрации свободного вещества в крови. В результате, как правило, развивается чрезмерное гипогликемическое действие, но менее продолжительное, так как одновременно ускоряется биотрансформация толбутамида и его выведение из организма. Особую опасность представляет одновременное назначение сульфанилами- дов и антикоагулянта варфарина, связывающегося с белками плазмы крови на 99%. Быстрое повышение концентрации свободного варфарина (препарата с малой широтой терапевтического действия) может привести к резкому снижению свертываемости крови и кровотечениям.
Вытеснение из связи с белками не приводит к клинически значи- мому изменению концентрации свободного вещества в крови, если
ЛВ связывается с белками менее чем на 90%. Значение имеют также другие факторы, такие как медленное вытеснение вещества, депони- рование вещества в тканях, что уменьшает концентрацию свободного ЛВ в крови и, следовательно, устраняет причину его токсического действия. Поэтому лишь вытеснение немногих ЛВ из связи с белками плазмы крови приводит к клинически значимым последствиям.
Источник
Рынку добавили воздуха
В чрезвычайных обстоятельствах правительство приняло ряд срочных мер, чтобы обеспечить эпидемическую безопасность, организацию специализированных госпиталей, потребности системы здравоохранения и граждан в средствах индивидуальной защиты и лекарственных препаратах. Какие из них оказались успешными, в чем состоят основные уроки пандемического периода и какие решения целесообразно сохранить на будущее? На все эти вопросы ответили эксперты, которых «РГ» собрала за «круглым столом» на тему «Регуляторные уроки пандемии».
В период пандемии правительство ввело ряд изменений в сфере обращения лекарств. Какие из антикризисных регуляторных мер стали наиболее значимыми и доказали свою эффективность?
Алексей Алехин, директор департамента развития фармацевтической и медицинской промышленности Минпромторга РФ:
— Одной из наиболее эффективных мер, предпринятых правительством РФ, стало введение процедуры ускоренной регистрации лекарств, медизделий и внесения изменений в регистрационное досье в части дополнительных производителей фармацевтической субстанции. Она была введена постановлением N 441. Правительство также приняло аналогичное постановление N 430, которое касается медизделий. В случае возникновения чрезвычайной ситуации предусмотрены упрощенные меры в отношении регистрации отдельных категорий медицинских изделий, разрешен ввоз в РФ указанных незарегистрированных медизделий в объеме, необходимом для проведения испытаний (исследований) и государственной регистрации без получения разрешения Росздравнадзора. Также допускается реализация незарегистрированных в РФ медицинских изделий одноразового использования без получения разрешения Росздравнадзора, если указанные изделия зарегистрированы в установленном порядке в стране-производителе. Кроме того, в постановление N 430 были внесены изменения, касающиеся уточнения порядка и сроков представления документов для получения заключения Росздравнадзора. Расширен перечень медицинских изделий, который на сегодня содержит уже 363 позиции.
Благодаря введенным нормам отечественные производители в максимально сжатые сроки зарегистрировали и вывели на рынок два лекарственных препарата, предназначенных для применения при новой коронавирусной инфекции, — фавипиравир и левилимаб. Они производятся в России по полному производственному циклу, что также гарантирует надежность и своевременность лекарственного обеспечения. Зарегистрировано и введено в обращение более 120 тест-систем на наличие вирусных РНК и антител к коронавирусной инфекции.
В период пандемии впервые введен механизм проведения инспекций на соответствие требованиям надлежащей производственной практики по видео-конференц-связи. Для этого постановлением правительства РФ от 29 мая N 789 внесены изменения в Правила организации и проведения инспектирования производителей лекарственных средств на соответствие требованиям правил GMP. Внесены также изменения в порядок выдачи заключений о соответствии производителя лекарственных средств указанным требованиям в части продления срока действия заключений GMP, которые истекли в период с 15 марта по 31 декабря с.г., на 12 месяцев со дня, следующего за днем истечения срока действия таких заключений. Кроме того, в отдельных случаях предусмотрена возможность выдавать заключение GMP по результатам инспектирования производственной площадки по документам, в том числе с использованием средств дистанционного взаимодействия, включая аудио- или видеосвязь.
Не менее важно и принятое постановление правительства РФ от 21 марта с.г. N 322, вносящее изменения в правила предоставления из федерального бюджета субсидий федеральному государственному автономному учреждению «Российский фонд технологического развития» в целях стимулирования деятельности в сфере промышленности. В рамках указанных изменений фонд организовал новую программу предоставления льготных займов «Противодействие эпидемическим заболеваниям». Эта программа оказалась востребованной предприятиями фармпромышленности — в рамках программы одобрено финансирование по 25 проектам на сумму более 7,2 миллиарда рублей.
Валентина Косенко, заместитель руководителя Росздравнадзора:
— Наиболее значимым представляется постановление правительства РФ N 441. В нем были установлены особенности регистрации и экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных препаратов в рамках регистрации и/или внесения изменений в регистрационное досье на лекарственный препарат. Кроме того, при Минздраве РФ была создана Межведомственная комиссия по вопросу принятия решения о возможности временного обращения серии (партии) лекарственного препарата для медицинского применения. Он касался препаратов, предназначенных для применения в условиях угрозы возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации. Принятые нормативные правовые акты направлены на облегчение процедур регистрации и ввода в гражданский оборот лекарственных препаратов, при этом сохраняя высокий уровень гарантии их качества, безопасности и эффективности при применении.
Юрий Олефир, генеральный директор Национального центра экспертизы средств медицинского применения (НЦЭСМП) Минздрава РФ:
— Для целей экспертизы и регистрации лекарственных средств ключевым документом стало постановление правительства РФ N 441. Оно вступило в силу с 14 апреля и будет действовать до 1 января 2021 года. Согласно п. 3 постановления, на период ЧС особенности проведения экспертизы качества лекарственных средств и экспертизы отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата для медицинского применения могут устанавливаться рабочей группой, созданной при Минздраве РФ. Группа может сократить объем таких экспертиз, а также рассмотреть возможность замены лабораторных экспертиз исследованиями (испытаниями), проводимыми в соответствии со ст. 52.1 ФЗ N 61 «Об обращении лекарственных средств». Предусмотрена возможность предоставления неполного пакета документов, допускаются послабления при государственной регистрации лекарственного препарата, являющегося комбинацией ранее зарегистрированных лекарственных препаратов.
Также определено, что Минздрав РФ должен осуществить госрегистрацию лекарственного препарата в срок, не превышающий 20 рабочих дней с момента получения заявления и соответствующих документов. На проведение экспертиз и оформление соответствующего заключения у экспертного учреждения имеется 15 рабочих дней. После того как Минздрав РФ получит заключение, в течение двух рабочих дней ведомство должно принять решение о регистрации лекарственного препарата или об отказе в регистрации. Такое регистрационное удостоверение выдается со сроком действия до 1 января 2021 года, но обращение на территории Российской Федерации допускается до истечения их срока годности.
В настоящий момент лекарственные препараты, зарегистрированные в соответствии с постановлением, — это препараты, для которых есть обнадеживающий пул доклинических и клинических данных, но остается ряд вопросов по доказанности их клинического эффекта. Как правило, они разрешены к применению только в условиях стационара. При соблюдении всех предостережений и указанных способов применения эти препараты достаточно безопасны.
Владимир Шипков, исполнительный директор Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM):
— Пандемия COVID-19 потребовала чрезвычайных и экстраординарных мер всех участников сферы лекарственного обеспечения по оптимизации мер регулирования, направленных на обеспечение бесперебойности поставок лекарственных препаратов и скорейшего доступа к пациентам необходимых препаратов и медицинских изделий. Экстренная ситуация, как никогда прежде, показала важность регулирования отрасли по принципу умной и гибкой регуляторики, необходимость комплексного и быстрого решения проблем с допуском препаратов на рынок, оперативной перестройки операционных и организационных вопросов, использования механизмов «регуляторного доверия» и признания результатов зарубежных регуляторных оценок и решений, эффективного использования ресурсов регуляторов и отрасли.
Ольга Пентегова, заместитель генерального директора Ассоциации российских фармацевтических производителей:
— В этот период были приняты как минимум три решения, которые значимо повлияли на рынок. Первое — резрешение дистанционной торговли. Этот закон в течение нескольких лет не принимался, у него были и сторонники, и противники. Указ президента ускорил его принятие в чрезвычайной ситуации пандемии. Это давно ожидаемая возможность для бизнеса, но механизм ее реализации еще надо оттачивать. Законом разрешена дистанционная торговля безрецептурными лекарствами. Доставка рецептурных при необходимости может быть разрешена правительством до конца текущего года. При этом мы расцениваем это как своего рода пилотный проект, который позволит в будущем доработать его окончательно по обоим направлениям и успешно организовать доставку в том числе и рецептурных продуктов. Очень взбудоражило фармрынрок постановление правительства, которое давало право закупать и реализовывать средства индивидуальной защиты (СИЗ) у единственной компании. В том, что наши врачи на первом этапе своевременно их не получили, виноваты именно те, кто его лоббировал. И хорошо, что хватило ума через несколько дней его в мягкой форме приостановить. Я считаю, что его надо полностью отменять.
Важную роль сыграло постановление N 441, которое позволяет в чрезвычайной ситуации в ускоренном порядке регистрировать, проводя ограниченные клинические исследовании (КИ), те препараты, которые могут повлиять на спасение жизни. Оно также дало возможность подавать документы на проведение КИ и другие процедуры на электронном носителе, а не на бумаге. Эти решения во многом положительно сказались на лечении пациентов с коронавирусной пневмонией.
Светлана Завидова, исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям (АОКИ):
— Среди регуляторных изменений в сфере обращения лекарственных средств, задуманных как ответ на вызовы пандемии, наше наибольшее внимание также привлекли «Особенности обращения лекарственных препаратов для медицинского применения», утвержденные постановлением правительства Российской Федерации N 441.
В частности, механизм применения лекарственных препаратов в период чрезвычайной ситуации по показаниям, не указанным в инструкциях по медицинскому применению. Пункты 29-35 документа это допускают, называя «применением off-label», «изучением эффективности применения», «научным исследованием эффективности применения», а в одном месте даже «малоинтервенционным исследованием», несмотря на то что лечение совершенно нового заболевания по определению не может считаться малоинтервенционным.
Благодаря терминологической неоднозначности разрешение на применение потенциально эффективного препарата в экстренной ситуации одновременно оказывается упрощенным порядком получения доказательств эффективности препаратов в исследованиях с участием людей, организаторов которых постановление правительства фактически освобождает от соблюдения международных стандартов для такого рода исследований.
В частности, необязательной становится независимая оценка протокола исследования, не прописаны требования к получению информированного согласия и способы контроля за их соблюдением. Также не упоминается страхование жизни и здоровья участников, не предусмотрена оценка квалификации исследователей, не предполагается никакого внешнего (ни государственного, ни общественного) контроля за безопасностью пациентов — и это еще не полный список. У АОКИ не вызывает никаких возражений применение off-label при острой необходимости в рамках прописанных в законе процедур. Но крайне тревожит открывающаяся лазейка для неконтролируемых исследований и регистрации по новым показаниям препаратов без соблюдения стандартов доказательной медицины. На основании постановления могут быть расширены показания в инструкции по применению лекарственного средства, препарат может быть внесен в официальные рекомендации по лечению. Все это создает риски не только для участников таких экспериментов, но и для конечных потребителей.
Особенно тревожит, что под прикрытием постановления в СМИ уже появлялись бравурные заявления разработчиков о невероятной эффективности препаратов для лечения COVID-19 на основании данных, собранных с применением не проходивших независимую оценку и не предъявленных публично процедур. Нам известно о нескольких таких случаях. В качестве примера можно привести пресс-релиз ФМБА от 22 апреля 2020 г. с громкими утверждениями об эффективности мефлохина. В этом пресс-релизе утверждалось, что достоверные выводы об эффективности препарата будут сделаны разработчиком до конца мая. Но никакой информации с результатами не появилось до сих пор. Остается неясным, зачем участники эксперимента подвергались риску, если это исследование не приводит к приращению научного знания в профессиональном сообществе.
Какие из принятых решений необходимо сохранить и распространить на обычную практику, чтобы повысить уровень доступности лекарств для пациентов, в том числе и незарегистрированных в РФ?
Алексей Алехин: В настоящее время в связи с удорожанием стоимости сырья и упаковки все острее встает вопрос рентабельности производства лекарственных препаратов нижнего ценового сегмента. Предусмотренные постановлением правительства N 441 механизмы, предоставляющие возможность перерегистрации предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП и предназначенные для профилактики, диагностики и лечения COVID-19, должны быть доработаны и распространены на весь перечень. Это позволит предотвращать риски возникновения дефектуры таких препаратов.
Кроме того, механизмы, позволяющие в ускоренном порядке пройти клинические исследования и процедуру государственной регистрации также хорошо себя зарекомендовали. Их внедрение в дальнейшем позволит обеспечить доступ пациентов к препаратам прорывной терапии.
Изменения, предусмотренные постановлением правительства РФ N 789 в отношении инспектирования по документам в условиях карантинных ограничений, возможно применять не только в период распространения коронавирусной инфекции, но и других ограничений, предусмотренных постановлением.
Валентина Косенко: Порядок регистрации, установленный постановлением правительства РФ N 441, действует до 1 января 2021 года. По нашему мнению, порядок регистрации лекарственных препаратов с последующим пострегистрационным наблюдением может быть распространен на дальнейший срок с целью скорейшего обеспечения пациентов инновационными лекарственными препаратами.
Ольга Пентегова: Дистанционную торговлю лекарствами, несомненно, необходимо совершенствовать. Но, безусловно, надо будет анализировать практику и дорабатывать ее механизм. Кроме того, постановление N 441 действует до конца года. При ЧС оно однозначно полезно, но в обычных условиях, наверное, в полном виде сохранять все эти меры не стоит.
Светлана Завидова: АОКИ надеется, что с окончанием пандемии спешно принятые регуляторные документы тоже утратят силу или же будут отредактированы таким образом, чтобы не создавать дополнительных угроз жизни и здоровья людей. Но есть одна особенность в работе регуляторных органов, проявившаяся весной этого года, которая, мы надеемся, сохранится и после победы над коронавирусом. Мы увидели, что сотрудники Минздрава РФ даже в условиях серьезных ограничений, связанных с соблюдением социального дистанцирования, способны рассматривать заявки на проведение клинических исследований с невероятной скоростью. Заявки на тестирование препаратов для лечения COVID-19 рассматриваются максимум за неделю вместо обычных трех месяцев. И это та практика, которую, по нашему мнению, необходимо сохранить и распространить для повышения уровня доступности лекарств для пациентов.
Владимир Шипков: АIPM активно участвовала в разработке комплекса мероприятий регуляторного характера в период пандемии, предлагая использовать опыт ведущих регуляторных агентств мира. Многие из этих предложений нашли отражение в соответствующих постановлениях правительства РФ, затрагивающих вопросы оптимизации клинических исследований, регистрации лекарственных препаратов, проведения документальных и дистанционных инспекций на соответствие GxP, использования электронного документооборота и многое другое. Очень важно оценить этот опыт и использовать его для перезагрузки системы фармацевтического регулирования в России. Это может существенно увеличить эффективность всей системы и обеспечить рынок необходимыми лекарственными препаратами.
Оксана Монж, генеральный директор компании «Санофи» в странах Евразийского региона, председатель Совета директоров AIPM:
— В России абсолютным приоритетом всех компаний фармотрасли стало обеспечение бесперебойных поставок лекарств. Органы государственной власти, компании-конкуренты, пациентские организации — все мы стали работать вместе быстрее и эффективнее. Сократились сроки и общее число необходимых согласований по многим вопросам, многократно ускорилось внедрение новых цифровых инструментов. Если регистрация клинических исследований в России стандартно обычно занимает около 5 месяцев, то в ситуации пандемии нестандартный подход и открытость регулятора позволили сделать это в разы быстрее. Однако по-прежнему есть и нерешенные проблемы, в частности, во внедрении маркировки лекарств. Несмотря на ажиотажный спрос на многие препараты в период пандемии, когда приоритеты сместились с наладки линий для маркировки на бесперебойное обеспечение возросшего спроса, а также запрет на поездки специалистов сервисных организацией в РФ, срок внедрения маркировки остался прежним — с 1 июля, а переходный период — очень сложным процессуально. В результате возник риск для непрерывности поставок сотен наименований препаратов и их доступности для российских пациентов. Уже сейчас на таможне задерживаются партии препаратов. Мы считаем необходимым в кратчайшие сроки устранить существующие регуляторные пробелы. Ведь только сохранив дух сотрудничества, слушая и слыша друг друга, фокусируясь на потребностях пациентов, мы можем вместе построить по-настоящему пациентоориентированное здравоохранение.
Василий Игнатьев, генеральный директор группы компаний «Р-Фарм», вице-председатель Совета директоров AIPM:
— Пандемия научила нас работать в новых условиях — это относится и к отрасли в целом, и к регуляторам. В апреле было принято несколько фундаментальных документов, которые беспрецедентно изменили регуляторную среду. Многие из нововведений, пока временных, целесообразно сохранить и в будущем. Речь, в частности, об ускоренном получении разрешений на клинические исследования, когда проблема является социально значимой, о переходе на электронный документооборот при подаче регистрационных досье и досье на клинические исследования, а в перспективе — об ускоренной регистрации лекарств и медицинских изделий, проведении инспекций в виртуальном и заявительно-документальном форматах. Надо пытаться создавать объективные критерии, по которым применение таких мер будет возможно в дальнейшем. Тренд очень позитивный. Одной из основных задач по мере выхода из пандемии будет сохранение всех рациональных решений, принятых в этот период.
Катерина Погодина, управляющий директор компании «Янссен» Россия и СНГ, генеральный директор компании «Джонсон&Джонсон», член Совета директоров AIPM:
— В короткие сроки всем заинтересованным сторонам удалось наладить открытый и эффективный диалог, который обеспечил стабильность оказания медицинской помощи не только пациентам с COVID-19, но и с другими хроническими заболеваниями. Необходимо и дальше развивать пациентоориентированные практики, которые обеспечили бы устойчивое и непрерывное оказание помощи пациентам и повысили бы доступность для них инновационной терапии вне зависимости от внешних вызовов и угроз. В частности, необходимо продолжать налаживать механизмы предоставления помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, включая и злокачественные заболевания крови, а также выработать новые подходы, чтобы обеспечить непрерывность терапии современными лекарствами в амбулаторном сегменте, и дальше повышая безопасность, качество и эффективность онкологической помощи в стране. Мы надеемся, что такие подходы будут выработаны, и готовы внести свой вклад в их реализацию.
Источник
