Что такое адъювантная лекарственная терапия

Материалы конгрессов и конференций

II РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей»

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ГИПОТЕЗЫ И ПРАКТИКА.

Тюляндин С.А.
Онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Важнейшим этапом лечения раннего рака молочной железы является адъювантная терапия. Системная терапия с использованием цитостатиков или гормональных препаратов после хирургического удаления опухоли способна увеличивать как безрецидивную, так и общую выживаемость больных. Рандомизированные исследования, проведенные в Европе и США в конце 70-х годов, убедительно показали, что химиотерапия улучшает прогноз больных пременопаузального возраста с наличием метастазов в региональные лимфоузлы(1;2). Впоследствии назначение тамоксифена продемонстрировало улучшение отдаленных результатов лечения по сравнению с контролем в группе больных пожилого возраста(3;4). Эти результаты стимулировали поиск оптимальных режимов проведения системной терапии и определение показаний к ее проведению в зависимости от факторов прогноза(5). До недавнего времени адъювантная химиотерапия была зарезервирована для больных с метастазами в подмышечных лимфоузлах с сохранной менструальной функцией. Исследованиями последних лет значительно расширены показания к проведению химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия у постменопаузальных больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы.

Считалось, что для больных в постменопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы и наличием рецепторов эстрогенов в опухоли препаратом выбора является тамоксифен. В исследовании Fisher et al. больным старше 50 лет с наличием положительных рецепторов назначали либо тамоксифен в течение 5 лет, либо 4 курса химиотерапии комбинацией доксорубицин и циклофосфан с последующим приемом тамоксифена в течение 5 лет(6). Сочетание химиотерапии и тамоксифена достоверно увеличило продолжительность безрецидивной и общей выживаемости. В исследовании Albain et al.(7) больным в постменопаузе с положительными рецепторами проводилось лечение тамоксифеном на продолжении оставшейся жизни или 4 курса химиотерапии СAF с последующим назначением тамоксифена или одновременный прием тамоксифена и проведение 4 курсов СAF. В настоящее время известны лишь предварительные данные, где группы химиотерапии и тамоксифена были объединены для сравнения с приемом одного тамоксифена. Показано, что больные, получавшие химиогормональное лечение, имели достоверно большую безрецидивную выживаемость, сведения о продолжительности жизни не были представлены.

Результаты мета-анализа показали, что проведение химиотерапии больным старше 50 лет с метастазами в подмышечные лимфоузлы достоверно увеличивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 5,4% (с 38% в группе без химиотерапии до 43,4% в группе химиотерапии) и на 2,3% 5-ти летнюю общую выживаемость (с 46,3% до 48,6% соответственно)(8). Таким образом, накапливается все больше данных о целесообразности проведения адъювантной химиотерапии больным в постменопаузе с наличием метастазов в лимфоузлах. Это является терапией выбора у больных с отрицательными рецепторами к эстрогену и прогестерону в опухоли. Однако, и при положительных рецепторах проведение химиотерапии, в первую очередь с включением антрациклинов, с последующим назначением тамоксифена улучшает результаты лечения. Вероятно, назначение тамоксифена можно считать достаточным для проведения адъювантной терапии у больных с высоким содержанием рецепторов эстрогенов или прогестерона (>50 фмоль/мг белка). Проведение адъювантной терапии тамоксифеном показано также у больных старше 70 лет.

Адъювантная химиотерапия у больных с отсутствием метастазов в подмышечных лимфоузлах.

Ранее у больных с отсутствием метастазов в подмышечные лимфоузлы адъювантная химиотерапия не проводилась. В настоящее время в литературе опубликовано несколько важнейших рандомизированных исследований, результаты которых послужили основанием для рекомендаций по лечению больных с отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах. В исследовании NSABP B-209 , в которое включено около 3000 больных с отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах и положительными гормональными рецепторами, назначали тамоксифен в течение 5 лет, комбинированную химиотерапию в составе метотрексата и 5-фторурацила в течение 6 месяцев с последующим назначением тамоксифена в течение 5 лет или 6 курсов СMF с последующим приемом тамоксифена в течение 5 лет. Если объединить две химиотерапевтические группы, то проведение химиотерапии достоверно увеличило безрецидивную (p 2 в/в и циклофосфан 600 мг/м 2 в/в однократно каждые 3 недели 4 курса). В третьей группе больные сначала получали 4 курса АС, а затем спустя 6 месяцев 4 курса СMF с в/в введением циклофосфана. По данным 4-х летнего наблюдения отдаленные результаты лечения больных были одинаковыми во всех трех группах. Авторы сделали вывод о том, что реиндукция CMF не улучшает результаты лечения. Однако, несмотря на равнозначные результаты комбинаций AC и CMF, был сделан вывод о целесообразности использования АС. Во всех последующих исследованиях в качестве контрольной группы NSABP использовала назначение 4 курсов АС. Преимущество АС авторы видят в более короткой продолжительности терапии (АС заканчивается на 63 день от начала химиотерапии, а СМF — на 154 день). При проведении всего запланированного объема лечения АС (4 курса) само введение препаратов занимает 4 дня, в то время как при CMF (6 курсов) — 84 дня. Для купирования тошноты и рвоты при использовании АС противорвотные назначались в течение 12 дней, а при CMF в течение 84 дней. Добавьте сюда более редкую необходимость визитов к врачу при получении АС, и станет понятно, что как экономически, так и практически комбинация АС более оправдана, удобна и проста как для больных, так и для медперсонала. Более короткая продолжительность адъювантной терапии без потери эффективности приобретает особую актуальность в свете необходимости проведения лучевой терапии большинству больных в связи с выполнением органосохраняющей операции. В этом случае целесообразно начинать проведение лучевой терапии сразу после окончания адъювантной химиотерапии. Считается, что основное преимущество CMF перед комбинациями с включением антрациклинов — это отсутствие алопеции, которая крайне болезненно воспринимается большинством женщин. Исследование В-15 показало, что при назначении CMF у 71% пациенток наблюдалась алопеция, из них у 41% она носила выраженный характер (II и более степень по классификации ВОЗ).

По данным мета-анализа 11 рандомизированных исследований (около 7000 больных), сравнивавших эффективность CMF и антрациклин-содержащих комбинаций, последние уменьшают риск развития рецидива на 12 % и смерти на 11% по сравнению с CMF8 . Это приводит к улучшению 5-летней безрецидивной выживаемости на 3,2% (с 54,1% при CMF до 57,3% при использовании антрациклинов) и 5-летней общей выживаемости на 2,7% (с 68,8% до 71,5%). Большее число больных и длительный срок наблюдения позволят выявить, небольшую добавку за счет применения антрациклинов к безрецидивной и общей выживаемости больных раком молочной железы, а также четко определить риск возникновения сердечной недостаточности и острого миелоидного лейкоза, обусловленного антрациклинами.

Делаются попытки включения в режимы адъювантной химиотерапии и других активных при лечении рака молочной железы цитостатиков, таких как таксаны или винорельбин. В настоящее время известны предварительные данные большого рандомизированного исследования, в котором 3170 больным с наличием метастазов в подмышечные лимфоузлы (из них 62% в пременопаузе) получали химиотерапию с использованием комбинации АС. Контрольной группе проводили 4 курса АС каждые 3 недели, экспериментальной группе после этого назначали паклитаксел в дозе 175 мг/м 2 каждые 3 недели 4 курса. Анализ результатов после 18 месяцев наблюдения показал, что добавление паклитаксела достоверно уменьшает риск развития прогрессирования на 22% и смерти на 26% по сравнению с контрольной группой(15). Аналогичные исследования проводятся с использованием препарата доцетаксел.

Оптимальная стратегия проведения адъювантной терапии больным раком молочной железы постоянно совершенствуется. Многие нерешенные вопросы являются стимулом для планируемых многоцентровых рандомизированных исследований. Итогом недавно проведенных исследований стали более широкие показания к проведению адъювантной химиотерапии. Еще недавно химиотерапия была показана только больным в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы. В настоящее время только больным с низкой степенью риска при отсутствии метастазов в подмышечные лимфоузлы и больным старшей возрастной группы (старше 70 лет) с положительными рецепторами не показано проведение химиотерапии. Для всех остальных групп больных независимо от менструального и рецепторного статуса и состояния подмышечных лимфоузлов доказана целесообразность проведения химиотерапии.

С увеличением числа больных в рандомизированных исследованиях стало очевидно небольшое (не более 5% прибавки безрецидивной и общей выживаемости) преимущество антрациклин-содержащих комбинаций над CMF8;(10). Учитывая меньшую продолжительность терапии (4 однодневных курса каждые 4 недели), простоту введения и удобство для пациентов и медперсонала, становится понятным, почему комбинации с включением антрациклинов постепенно вытесняют CMF. При этом стало очевидным, что классический CMF с приемом циклофосфана per os обеспечивает лучшие результаты лечения, чем многочисленные его модификации с внутривенным введением(11). Подчеркивается важность проведения адъювантной химиотерапии с определенной интенсивностью. Уменьшение доз препаратов и/или интервалов между курсами ведет к неизбежной потере эффективности терапии.

Появились первые свидетельства целесообразности использования в качестве адъювантной химиотерапии новых противоопухолевых препаратов, зарекомендовавших себя при лечении больных с метастатическим процессом, например таксанов. Гормональная терапия тамоксифеном широко используется как самостоятельно, так и в комбинации с адъювантной химиотерапией. Оптимальной с точки зрения противоопухолевой эффективности и токсичности является ежедневная доза препарата 20-30 мг при продолжительности приема не менее 5 лет (14). Целесообразность более длительного приема препарата изучается в проводящихся в настоящее время исследованиях.

Остается открытым вопрос о роли выключения функции яичников у больных в пременопаузе с положительными рецепторами.

Можно надеяться, что в ближайшие годы онкологи получат в свои руки новые эффективные лекарственные препараты для лечения рака молочной железы, применение которых адъювантно предотвратит прогрессирование болезни и смерть у наибольшего числа больных.

1. Bonadonna G, Brussamolino E, Valagussa P, et al. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N.Engl.J.Med. 1976;294:405-410.

2. Fisher B, Carborne P, Economou SG, et al. L-phenylalanine mustard (L-PAM) in the management of primary breast cancer: a report of early findings. N.Engl.J.Med. 1975;292:117-122.

3. Carmichael J, Possinger K, Phillip P. Advanced Breast Cancer: A Phase II Trial With Gemcitabine. J.Clin.Oncol. 1995;13:2731-2736.

4. Nolvadex Adjuvant Trial Organization. Controlled trial of tamoxifen as a single adjuvant agent in the management of early breast cancer. Br.J.Cancer 1988;57:608-611.

5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy: 133 randomized trials involving 31,000 re-currences and 24,000 deaths among 75,000 women. Lancet 1992;339:1-15-71-85.

6. Fisher B, Redmond C, Legault-Poisson S, et al. Postoperative chemotherapy and tamoxifen compared with tamoxifen alone in the treatment of positive-node breast cancer patients aged 50 years and older with tumor responsive to tamoxifen: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-16. J.Clin.Oncol. 1990;8:1005-1018.

7. Albain KS, Green S, Osborne K, et al. Tamoxifen versus cyclophosphamide, Adriamycin and 5-FU plus either concurrent or sequential tamoxifen in postmenopausal, receptor-positive, node-positive cancer: a Southwest Oncology Group phase III intergroup trial (SWOG-8814, INT-0100). Proc.ASCO 1997;16:128a.

8. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the random trials. Lancet 1998;352:930-942.

Источник

Адъювантная химиотерапия

Адъювантной называется химиотерапия, которая проводится после основного лечения, как правило, хирургического вмешательства. Её цель — уничтожить злокачественные клетки, микрометастазы, которые могли остаться в организме пациента, и тем самым снизить риск рецидива рака.

Помимо классических химиопрепаратов, в качестве адъювантной терапии могут быть назначены и другие виды лечения:

• Гормональные препараты при злокачественных опухолях, чувствительных к гормонам, например, раке молочной железы, простаты.
• Таргетные препараты — лекарственные средства, которые блокируют определенные молекулы, способствующие прогрессированию заболевания, поддерживающие жизнедеятельность раковых клеток.
• Иммунопрепараты активируют иммунную систему и помогают ей распознавать, уничтожать опухолевые клетки.
• Лучевая терапия — метод лечения, во время которого используют ионизирующие излучения, чтобы уничтожить опухолевые клетки. Иногда ее применяют в сочетании с химиопрепаратами — такое лечение называется химиолучевой терапией. Она более эффективна, чем каждый из двух методов по отдельности, но сопровождается более высоким риском развития серьезных побочных эффектов.

Как проводится адъювантная химиотерапия?

В зависимости от типа химиопрепаратов, их вводят внутривенно или принимают в виде таблеток путем проглатывания. Обычно применяют комбинации химиопрепаратов с разными механизмами действия, это помогает повысить эффективность лечения. Адъювантная химиотерапия может сочетаться с таргетной, гормональной, лучевой терапией, иммунотерапией, — схема лечения зависит от типа и стадии рака.

Как правило, адъювантную химиотерапию начинают через 3–5 недель после хирургического вмешательства. Такая пауза нужна для того, чтобы успело произойти заживление тканей и восстановление организма пациента. Проводят фиксированное количество курсов лечения, общая продолжительность зависит от типа и стадии рака.

Оценить эффективность адъювантной химиотерапии в каждом конкретном случае практически невозможно. Раковые клетки, которые, возможно, остались в организме человека, не обнаруживаются с помощью доступных методов диагностики. Задача химиопрепаратов — не допустить рецидива заболевания.

Польза послеоперационной химиотерапии оценивается в клинических исследованиях, в которых участвуют многие пациенты. Ученые оценивают результат и видят, что в группах пациентов, которым вводили химиопрепараты, отмечается более высокая выживаемость. Эти данные ложатся в основу протоколов лечения, в которых расписаны все схемы терапии, доказавшие свою эффективность. Врачи в международной клинике Медика24 руководствуются самыми современными версиями международных протоколов.

В чем разница между адъювантной и неоадъювантной химиотерапией?

В отличие от адъювантной, неоадъювантную терапию проводят до хирургического вмешательства. Она также помогает снизить вероятность рецидива. Кроме того, химиопрепараты уменьшают размеры злокачественного новообразования, благодаря чему хирургам становится его проще удалить. Иногда после курса неоадъювантной химиотерапии неоперабельный рак становится операбельным.

При разных типах рака может быть назначена только адъювантная, только неоадъювантная или обе эти разновидности химиотерапии.

Показания к адъювантной химиотерапии рака

Все химиопрепараты могут вызывать побочные эффекты, поэтому перед назначением лечения после операции врач должен тщательно оценить потенциальную пользу и риски. На принятие решения влияют следующие факторы:

• Тип рака. Например, адъювантная химиотерапия приносит большую пользу при раке молочной железы, толстой кишки, яичек, яичников, легких, поджелудочной железы. При ряде других онкологических заболеваний она практически не влияет на риск рецидива и выживаемость.
• Стадия заболевания. Если рак удалось диагностировать на самых ранних стадиях, зачастую бывает достаточно только хирургического лечения. Риск рецидива после операции стремится к нулю и без химиопрепаратов. Если опухоль успела глубоко прорасти в стенку органа, распространиться в окружающие ткани, регионарные лимфоузлы — как правило, после удаления новообразования назначают адъювантную химиотерапию.
• Количество пораженных опухолью лимфатических узлов. Чем их больше, тем выше вероятность того, что раковые клетки останутся в организме после операции.
• Чувствительность опухолевых клеток к гормональным препаратам. Этот фактор имеет решающее значение при назначении гормональной терапии.
• Степень злокачественности. Чем более агрессивен рак, тем выше риск рецидива. Эту характеристику оценивают во время гистологического исследования.
• Молекулярно-генетические характеристики раковых клеток важно оценивать перед назначением таргетной терапии, иммунотерапии. Эти препараты воздействуют на определенные : если их нет в опухолевой ткани, лечение будет неэффективным.

Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона

Применение адъювантной химиотерапии при некоторых типах злокачественных опухолей

Адъювантная химиотерапия при раке молочной железы

При раке молочной железы адъювантное лечение после хирургического вмешательства проводится при стадиях. При IV стадии (рак с метастазами) радикальное лечение обычно невозможно.

При раке груди в качестве адъювантной терапии могут применяться:

• Химиопрепараты. Курс продолжается 3–6 месяцев или дольше.
• Гормональные препараты. Их нужно принимать годами.
• Таргетные препараты применяют до 1 года. Чаще всего это препарат трастузумаб (Герцептин) при раке.
• Лучевая терапия — облучение молочной железы, лимфатических узлов. Курс продолжается 3–7 недель.

Адъювантная химиотерапия при раке толстой кишки

Адъювантную химиотерапию назначают после хирургического удаления рака толстой кишки III стадии. Также ее применяют в ряде случаев при определенных показаниях на II стадии:

• Высокая степень злокачественности по данным гистологического исследования.
• Прорастание опухоли в близлежащие кровеносные или лимфатические сосуды.
• Во время операции хирург удалил менее 12 близлежащих лимфатических узлов.
• Позитивный край резекции: во время исследования удаленной опухоли обнаружены раковые клетки вблизи линии разреза.
• Злокачественная опухоль заблокировала просвет кишки или привела к перфорации (образованию сквозного отверстия) стенки.
• Наличие в опухолевых клетках определенных генетических изменений.

Лечение проводят разными комбинациями препаратов, чаще всего применяют схемы FOLFOX ( + лейковорин + оксалиплатин) и CapeOx (капецитабин + оксалиплатин).

Адъювантная химиотерапия при раке яичников

Эпителиальный рак яичников часто рецидивирует после хирургического лечения даже на ранних стадиях, поэтому адъювантная химиотерапия проводится при этом заболевании практически всегда:

• При стадиях IA и IB (опухоль в одном или обоих яичниках, маточных трубах, которая не прорастает на их наружную поверхность) лечебная тактика зависит от степени злокачественности (G). При низкой степени злокачественности (G1) обычно достаточно только хирургического лечения. При средней и высокой степени злокачественности () после операции проводят адъювантную химиотерапию комбинацией карбоплатина (или цисплатина) и паклитаксела (или доцетаксела). Курс химиотерапии включает 3–6 циклов.
• При стадии IC (если опухоль находится на наружной поверхности яичника, маточной трубы, или обнаружены раковые клетки в брюшной полости) всегда показан курс адъювантной химиотерапии.
• При стадии II (рак, который распространился на соседние органы) после операции проводят не менее 6 курсов химиотерапии. Некоторым женщинам химиопрепараты вводят в брюшную полость (интраперитонеально).
• При III (опухоль, распространившаяся в лимфатические узлы) и IV (рак с метастазами) стадиях может быть выполнена операция, во время которой хирург стремится удалить как можно больший объем опухоли, после чего проводят курс химиотерапии. Некоторым женщинам назначают таргетный препарат бевацизумаб (Авастин).

Адъювантная химиотерапия при раке легкого

При немелкоклеточном раке легкого адъювантную химиотерапию и/или лучевую терапию проводят в большинстве случаев при резектабельных опухолях на A стадиях. Рак на стадии IIIB в большинстве случаев уже является нерезектабельным, у этих пациентов лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия становятся основными методами лечения.

Мелкоклеточный рак легкого может быть удален хирургически только на I стадии, и то далеко не во всех случаях. После операции всегда проводят курс химиотерапии.

Адъювантная химиотерапия при раке поджелудочной железы

В случае с резектабельным раком поджелудочной железы (если опухоль не распространяется за пределы органа и может быть удалена хирургически) адъювантная химиотерапия или химиолучевая терапия являются золотым стандартом. Обычно применяют химиопрепараты гемцитабин (Гемзар) или . Хирургия в сочетании с химиопрепаратами — единственный шанс добиться ремиссии.

В международной клинике Медика24 применяются все современные группы химиопрепаратов, таргетных, гормональных препаратов, иммунопрепаратов. Наши опытные онкологи составляют программу лечения в соответствии с современными международными протоколами, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Решения в сложных случаях принимаются на врачебных консилиумах.

Материал подготовлен врачом-онкологом, заведующим отделением онкологии международной клиники Медика24 Ибрагимовым Эльханом Кямрановичем.

Источник