Болезни аллергической природы анафилактического шока при лекарственной терапии

Анафилактический шок

Анафилактический шок – это острое патологическое состояние, которое возникает при повторном проникновении аллергена, в результате чего развиваются тяжелые гемодинамические нарушения и гипоксия. Основными причинами развития анафилаксии являются поступление в организм различных медикаментов и вакцин, укусы насекомых, пищевая аллергия. При тяжелой степени шока быстро наступает потеря сознания, развивается кома и при отсутствии неотложной помощи – летальный исход. Лечение заключается в прекращении поступления в организм аллергена, восстановлении функции кровообращения и дыхания, при необходимости – проведении реанимационных мероприятий.

МКБ-10

Общие сведения

Анафилактический шок (анафилаксия) – это тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся при контакте с чужеродными веществами-антигенами (медикаментозными средствами, сыворотками, рентгеноконтрастными препаратами, пищевыми продуктами, при укусах змей и насекомых), которая сопровождается выраженными нарушениями кровообращения и функций органов и систем.

Анафилактический шок развивается примерно у одного из 50 тысяч человек, причем количество случаев этой системной аллергической реакции растет с каждым годом. Так, в Соединенных Штатах Америки каждый год регистрируется более 80 тысяч случаев развития анафилактических реакций, и риск возникновения хотя бы одного эпизода анафилаксии в течение жизни существует у 20-40 миллионов жителей США. По данным статистики, примерно в 20% случаев причиной развития анафилактического шока является использование лекарственных препаратов. Нередко анафилаксия заканчивается летальным исходом.

Причины

Аллергеном, приводящим к развитию анафилактической реакции, может стать любое вещество, попадающее в организм человека. Анафилактические реакции чаще развиваются при наличии наследственной предрасположенности (отмечается повышение реактивности иммунной системы – как клеточной, так и гуморальной). Наиболее частой причиной анафилактического шока являются:

• Введение медикаментозных средств. Это антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), гормональные средства (инсулин, адренокортикотропный гормон, кортикотропин и прогестерон), ферментные препараты, анестетики, гетерологичные сыворотки и вакцины. Гиперреакция иммунной системы может развиться и на введение рентгеноконтрастных препаратов, используемых при проведении инструментальных исследований.
• Укусы и ужаления. Еще одна причинный фактор возникновения анафилактического шока — укусы змей и насекомых (пчел, шмелей, шершней, муравьев). В 20-40% случаев ужаления пчел жертвами анафилаксии становятся пчеловоды.
• Пищевая аллергия. Анафилаксия нередко развивается на пищевые аллергены (яйца, молочные продукты, рыбу и морепродукты, сою и арахис, пищевые добавки, красители и ароматизаторы, а также биопрепараты, используемые для обработки плодов овощей и фруктов). Так, в США более 90% случаев тяжелых анафилактических реакций развивается на лесные орехи. В последние годы участилось количество случаев развития анафилактического шока на сульфиты – пищевые добавки, используемые для более длительной сохранности продукта. Эти вещества добавляют в пиво и вино, свежие овощи, фрукты, соусы.
• Физические факторы. Заболевание может развиваться при воздействии различных физических факторов (работа, связанная с мышечным напряжением, спортивные тренировки, холод и тепло), а также при сочетании приема некоторых пищевых продуктов (чаще это креветки, орехи, куриное мясо, сельдерей, белый хлеб) и последующей физической нагрузки (работа на приусадебном участке, спортивные игры, бег, плавание и т. д.)
• Аллергия на латекс. Учащаются случаи анафилаксии на изделия из латекса (резиновые перчатки, катетеры, шинную продукцию и др.), причем нередко наблюдается перекрестная аллергия на латекс и некоторые фрукты (авокадо, бананы, киви).

Патогенез

Анафилактический шок представляет собой немедленную генерализованную аллергическую реакцию, которая обусловлена взаимодействием вещества с антигенными свойствами и иммуноглобулина IgE. При повторном поступлении аллергена высвобождаются различные медиаторы (гистамин, простагландины, хемотаксические факторы, лейкотриены и др.) и развиваются многочисленные системные проявления со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов.

Это коллапс сосудов, гиповолемия, сокращение гладких мышц, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отеки различной локализации и другие патологические изменения. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, парализуется сосудодвигательный центр, уменьшается ударный объем сердца и развиваются явления сердечно-сосудистой недостаточности. Системная аллергическая реакция при анафилактическом шоке сопровождается и развитием дыхательной недостаточности из-за спазма бронхов, скопления в просвете бронхов вязкого слизистого отделяемого, появления кровоизлияний и ателектазов в ткани легких, застоя крови в малом круге кровообращения. Нарушения отмечаются и со стороны кожных покровов, органов брюшной полости и малого таза, эндокринной системы, головного мозга.

Симптомы анафилактического шока

Клинические симптомы анафилактического шока зависят от индивидуальных особенностей организма больного (чувствительность иммунной системы к конкретному аллергену, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.), способа проникновения вещества с антигенными свойствами (парентерально, через дыхательные пути или пищеварительный тракт), преобладающего «шокового органа» (сердце и сосуды, дыхательные пути, кожные покровы). При этом характерная симптоматика может развиваться как молниеносно (во время парентерального введения медикамента), так и через 2-4 часа после встречи с аллергеном.

Характерны для анафилаксии остро возникающие нарушения работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления с появлением головокружения, слабости, обморочных состояний, аритмии (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д.), развитием сосудистого коллапса, инфаркта миокарда (боли за грудиной, страх смерти, гипотензия). Респираторные признаки анафилактического шока – это появление выраженной одышки, ринореи, дисфонии, свистящего дыхания, бронхоспазма и асфиксии. Нейропсихические расстройства характеризуются выраженной головной болью, психомоторным возбуждением, чувством страха, тревоги, судорожным синдромом. Могут появляться нарушения функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Кожные признаки анафилаксии – появление эритемы, крапивницы, ангиоотека.

Клиническая картина будет отличаться в зависимости от тяжести анафилаксии. Выделяют 4 степени тяжести:

• При I степени шока нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 20-40 мм рт. ст. Сознание не нарушено, беспокоит сухость в горле, кашель, боли за грудиной, чувство жара, общее беспокойство, может быть сыпь на коже.
• Для II степени анафилактического шока характерны более выраженные нарушения. При этом систолическое АД опускается до 60-80, а диастолическое – до 40 мм ртутного столба. Беспокоит чувство страха, общая слабость, головокружение, явления риноконъюнктивита, высыпания на коже с зудом, отек Квинке, затруднения при глотании и разговоре, боли в животе и пояснице, тяжесть за грудиной, одышка в покое. Нередко появляется повторная рвота, нарушается контроль процесса мочеиспускания и дефекации.
• III степень тяжести шока проявляется снижением систолического АД до 40-60 мм рт. ст., а диастолического – до 0. Наступает потеря сознания, зрачки расширяются, кожа холодная, липкая, пульс становится нитевидным, развивается судорожный синдром.
• IV степень анафилаксии развивается молниеносно. При этом больной без сознания, АД и пульс не определяются, отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Необходимы неотложные реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента.

При выходе из шокового состояния у больного сохраняется слабость, вялость, заторможенность, лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в сердце. Может отмечаться тошнота, рвота, боли по всему животу. После купирования острых проявлений анафилактического шока (в первые 2-4 недели) нередко развиваются осложнения в виде бронхиальной астмы и рецидивирующей крапивницы, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, системной красной волчанки, узелкового периартериита и пр.

Диагностика

Диагноз анафилактического шока устанавливается преимущественно по клинической симптоматике, так как времени на подробный сбор анамнестических данных, проведение лабораторных анализов и аллергологических проб не остается. Помочь может лишь учет обстоятельств, во время которых наступила анафилаксия – парентеральное введение лекарственного средства, укус змеи, употребление в пищу определенного продукта и т. д.

Во время осмотра оценивается общее состояние больного, функция основных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной). Уже визуальный осмотр пациента с анафилактическим шоком позволяет определить ясность сознания, наличие зрачкового рефлекса, глубину и частоту дыхания, состояние кожных покровов, сохранение контроля над функцией мочеиспускания и дефекации, наличие или отсутствие рвоты, судорожного синдрома. Далее определяются наличие и качественные характеристики пульса на периферических и магистральных артериях, уровень артериального давления, аускультативные данные при выслушивании тонов сердца и дыхания над легкими.

После оказания неотложной помощи пациенту с анафилактическим шоком и ликвидации непосредственной угрозы для жизни проводятся лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой:

• Лабораторные тесты. При проведении лабораторного общеклинического обследования выполняют клинический анализ крови (чаще выявляется лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов), оценивается выраженность респираторного и метаболического ацидоза (измеряется pH, парциальное давление углекислого газа и кислорода в крови), определяется водно-электролитный баланс, показатели системы свертывания крови и др.
• Аллергологическое обследование. При анафилактическом шоке предусматривает определение триптазы и ИЛ-5, уровня общего и специфического иммуноглобулина E, гистамина, а после купирования острых проявлений анафилаксии – выявление аллергенов с помощью кожных проб и лабораторного исследования.
• Инструментальная диагностика. На электрокардиограмме определяются признаки перегрузки правых отделов сердца, ишемия миокарда, тахикардия, аритмия. На рентгенограмме органов грудной клетки могут выявляться признаки эмфиземы легких. В острый период анафилактического шока и в течение 7-10 дней проводится мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, ЭКГ. При необходимости назначается проведение пульсоксиметрии, капнометрии и капнографии, определение артериального и центрального венозного давления инвазивным методом.

Дифференциальная диагностика проводится с другими состояниями, которые сопровождаются выраженным снижением АД, нарушениями сознания, дыхания и сердечной деятельности: с кардиогенным и септическим шоком, инфарктом миокарда и острой сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии, синкопальными состояниями и эпилептическим синдромом, гипогликемией, острыми отравлениями и др. Следует отличать анафилактический шок от сходных по проявлениям анафилактоидных реакций, которые развиваются уже при первой встрече с аллергеном и при которых не задействованы иммунные механизмы (взаимодействие антиген-антитело).

Иногда дифференциальная диагностика с другими заболеваниями затруднена, особенно в ситуациях, когда имеется несколько причинных факторов, вызвавших развитие шокового состояния (сочетание различных видов шока и присоединение к ним анафилаксии в ответ на введение какого-либо медикамента).

Лечение анафилактического шока

Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке направлены на скорейшее устранение нарушений функции жизненно важных органов и систем организма. В первую очередь необходимо устранить контакт с аллергеном (прекратить введение вакцины, лекарственного средства или рентгеноконтрастного вещества, удалить жало осы и т. п.), при необходимости – ограничить венозный отток путем наложения жгута на конечность выше места введения лекарства или ужаления насекомым, а также обколоть это место раствором адреналина и приложить холод. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (введение воздуховода, срочная интубация трахеи или трахеотомия), обеспечить подачу в легкие чистого кислорода.

Проводится введение симпатомиметиков (адреналина) подкожно повторно с последующим внутривенным капельным введением до улучшения состояния. При тяжелой форме анафилактического шока внутривенно вводится допамин в индивидуально подобранной дозе. В схему неотложной помощи включаются глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, бетаметазона), проводится инфузионная терапия, позволяющая восполнить объем циркулирующей крови, устранить гемоконцентрацию и восстановить приемлемый уровень артериального давления. Симптоматическое лечение включает использование антигистаминных средств, бронхолитиков, диуретиков (по строгим показаниям и после стабилизации АД).

Стационарное лечение пациентов с анафилактическим шоком проводится в течение 7-10 дней. В дальнейшем необходимо наблюдение для выявления возможных осложнений (поздние аллергические реакции, миокардит, гломерулонефрит и т. д.) и их своевременного лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременности проведения адекватных лечебных мероприятий и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Больные, перенесшие эпизод анафилаксии, должны состоять на учете у участкового аллерголога. Им выдается быть выдан аллергологический паспорт с отметками о факторах, вызывающих явления анафилактического шока. Для предупреждения подобного состояния контакт с такими веществами должен быть исключен.

Источник

Анафилаксия и анафилактический шок — симптомы и лечение

Что такое анафилаксия и анафилактический шок? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, аллерголога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Анафилаксия — это острая аллергическая реакция, опасная для жизни . Чаще развивается у детей и подростков [25] . Обычно с опровождается поражением кожи, нарушением дыхания и пищеварения, иногда нарушается работа сердечно-сосудистой и нервной системы. Может привести к анафилактическому шоку, при котором резко снижается артериальное давление, вплоть до 0 мм рт. ст. в тяжёлых случаях. Это состояние требует немедленного введения адреналина и оказания медицинской помощи [1] .

Реакция при анафилаксии развивается быстро — от нескольких минут до 24 часов, но иногда бывает отсроченной и возвратной. Отсроченная реакция возникает только через 3 – 6 часов после контакта с аллергеном, например пшеницей или красным мясом [23] . При возвратной реакции возникает несколько эпизодов анафилаксии, обычно в течение суток, без повторного контакта с аллергеном.

По сравнению со статистикой прошлых лет, заболеваемость анафилаксией увеличилась. В 2006 году её оценивали в 0,5–2 %, т. е. 500-2000 случаев на 100 000 человек [24] . В 2013 году этот показатель составил 1,5–7,9 % [28] .

Вызвать анафилаксию может любой продукт или вещество . У детей её развитие чаще связано с пищей, у взрослых — с лекарствами и ядом насекомых.

К пищевым причинам относят:

• коровье и козье молоко;
• рыбу, моллюсков и ракообразных;
• орехи, в основном арахис и фундук;
• куриные яйца;
• пшеницу, гречку и сою [5][21] .

В редких случаях анафилаксию вызывает сельдерей, киви и семена кунжута.

Среди лекарств , которые обычно вызывают острую аллергическую реакцию, выделяют:

• антибактериальные препараты (например, цефалоспорины, ванкомицин и сульфаниламиды), особенно антибиотики пенициллинового ряда [27] ;
• аспирин и другие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты);
• рентгеноконтрастные вещества — вызывают анафилаксию в 5 – 8 % случаев гиперчувствительности, смертью заканчивается 1 из 75 000 случаев [10][20] ;
• латекс, из которого сделаны резиновые перчатки, катетеры, клизмы, презервативы, детские соски и резиновые игрушки, — становится причиной анафилаксии у 9,7 % медработников и 4,3 % населения в целом [29] ;
• наркотические анальгетики и миорелаксанты (например, морфин , тиопенталнатрия , метогекситон, пропофол , альтезин, бупренорфин , фентанил , сукцинилхолин, панкуроний, атракурий и векуроний). Чаще анафилаксия возникает во время общей анестезии, чем при местном или спинальном обезболивании — в одном случае на 10 000 – 20 000 человек [12] .

Плановая вакцинация крайне редко приводит к острой аллергической реакции. Как показало глобальное исследование ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), из 7,6 млн введённых доз вакцин только 5 стали причиной анафилаксии у детей. Ни один из этих случаев не привёл к смерти [6] .

Вакцины, вызвавшие анафилаксию, как правило, вводились в комбинации:

• корь – краснуха – паротит;
• гепатит B;
• дифтерия – столбняк;
• коклюш – дифтерия – столбняк;
• гемофильная инфекция типа b;
• живая оральная вакцина против полиомиелита [6] .

Яд насекомых — пчёл, ос, шмелей и муравьёв — провоцирует анафилаксию у 3 % взрослых и 1 % детей [5] . Каждый год в США от него умирает 40 – 50 человек [22] .

К редким причинам анафилаксии относят аллергию на сперму и реакцию на прогестерон, уровень которого повышается перед менструацией [3] .

В 24 – 26 % случаев определить причину анафилаксии не удаётся. Такую реакцию называют идиопатической [2] .

Факторы риска развития анафилаксии :

• Аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма , экзема и аллергический ринит[33] . Они повышают вероятность анафилактического шока, связанного с пищей, латексом и рентгеноконтрастным веществом.
• Системный мастоцитоз — увеличение концентрации тучных клеток в коже, костном мозге, желудке и других органах. Сопровождается зудом, высыпанием, покраснением кожи и нарушением пищеварения. Анафилаксия на фоне этой болезни чаще приводит к тяжёлым сердечно-сосудистым осложнениям.
• Физическая нагрузка. Способствует развитию анафилаксии, если перед тренировкой был контакт с аллергеном.

Факторы, усугубляющие течение анафилаксии :

• приём наркотиков;
• фоновые сердечно-сосудистые заболевания;
• системные реакции, которые возникали раньше;
• приём ингибиторов АПФ и бета-блокаторов [30] .

Симптомы анафилаксии

К симптомам анафилаксии относят:

• поражение кожи и слизистой — зуд, покраснение, крапивница , плотные отёки любой локализации ;
• дыхательные нарушения — свистящее дыхание, одышка, осиплость голоса, лающий кашель, боль за грудиной, отёк носовой полости, носо- и ротоглотки, иногда возникает заложенность носа с водянистыми выделениями ;
• поражение пищеварительного тракта — отёк языка, затруднённое глотание, тошнота, рвота, боли в животе, диарея;
• дополнительные симптомы — снижение артериального давления, головная боль, головокружение , обморок , усиленное потоотделение, учащённое сердцебиение, страх скорой смерти.

Чем быстрее появляются симптомы, тем тяжелее протекает анафилаксия.

Иногда скорость развития реакции зависит от того, каким путём аллерген попал в организм. Например, при укусе насекомого или внутривенном введении лекарства анафилаксия возникает в течение первых минут . При контакте аллергена с кожей или слизистой, например во время еды, реакция развивается медленнее — через 10 – 30 минут. Хотя при аллергии на арахис анафилаксия может развиться сразу после контакта со слизистой.

Первые симптомы анафилаксии вариабельны. Иногда реакция начинается со слабости и потливости. Возникает зуд и покалывание, лицо становится болезненным, особенно вокруг рта, отекают веки, губы и другие участки кожи и слизистой. Площадь покраснения увеличивается, образуется сыпь в виде крапивницы. Больного начинает тошнить, появляется чувство страха и беспокойства. Может возникнуть рвота, понос и боли в животе.

Иногда возникает чувство стеснения в глотке, горле и груди, приступ удушья, кашля и другие дыхательные нарушения, больной может потерять сознание. При развитии серьёзных нарушений сердце начинает биться чаще, артериальное давление падает.

В тяжёлых случаях возникает анафилактический шок — крайняя стадия анафилаксии. Давление опускается ниже критической отметки — 70/40 мм рт. ст. Серьёзные нарушения приводят к остановке дыхания и кровообращения, часто с летальным исходом. Спасти жизнь может только вовремя оказанная помощь [8] .

Симптомы анафилаксии у детей

Признаки анафилаксии у детей разнообразны. Часто возникает крапивница, зуд кожи, отёк лица, языка и гортани , возможна многократная рвота. Ребёнку становится трудно глотать, он шумно дышит, изо рта течёт слюна. Может возникать одышка или кашель с сухими свистящими хрипами. Иногда меняется поведение: ребёнок начинает плакать, становится вялым, заторможенным или, наоборот, раздражительным, перестаёт играть, тянется к родителям. Возможна потеря сознания.

Патогенез анафилаксии

В основе анафилаксии лежит реакция гиперчувствительности 1-го типа. Она называется анафилактической , или иммуноглобулин-Е зависимой реакцией.

Всё начинается с первого контакта организма с аллергеном. Такое «знакомство» называется сенсибилизацией. В этот период образуются антитела — иммуноглобулины Е, или IgE. Они прикрепляются к тучным клеткам. Симптомы аллергии при этом не возникают, поэтому никто не замечает этот период и даже не догадывается, что в организме появились антитела.

Сенсибилизация может случиться при контакте со «скрытыми» аллергенами, например со «следами» яйца или арахиса в домашней пыли. В этом случае п ервая «встреча» с аллергеном может произойти дома, пока ребёнок играет на ковре. Но сенсибилизация возможна и на свежем воздухе [32] .

На повторный контакт с раздражителем сенсибилизированный организм реагирует выбросом медиаторов воспаления: гистамина, лейкотриенов, триптазы, простагландинов, цитокинов и др. Они высвобождаются при связывании антител и частиц аллергена с рецепторами тучных клеток и базофилов.

На выброс медиаторов воспаления организм реагирует следующим образом:

• При выделении гистамина возникает заложенность носа и отёк Квинке, дыхание становится шумным.
• При выбросе гистамина и лейкотриенов расширяются сосуды, повышается проницаемость их стенок, снижается артериальное давление, учащается сердцебиение, человек может потерять сознание.
• При высвобождении триптазы и простагландинов утолщается стенка дыхательных путей и возникает спазм бронхов, который приводит к свистящему дыханию, кашлю и/или одышке с затруднённым выдохом.
• Желудочно-кишечная система реагирует на медиаторы воспаления тошнотой, рвотой, болью в животе и диареей.
• Реакция кожи включает покраснение, зуд и крапивницу [9] .

Иногда развитие анафилаксии не связано с IgE. Такую реакцию называют анафилактоидной, или псевдоаллергической . Медиаторы воспаления при псевдоаллергии выбрасываются за счёт прямой активации некоторыми веществами, например соединениями йода, действием холода или физической нагрузки [5] .

Несмотря на разный механизм развития этих реакций, тучные клетки и базофилы выделяют одни и те же активные вещества, поэтому симптомы и принципы лечения практически не отличаются. Единственная разница заключается в том, что симптомы псевдоаллергии могут возникнуть сразу после первого контакта с аллергеном, а признаки анафилаксии — только после повторного контакта. Спрогнозировать развитие этих реакций практически невозможно.

Анафилактический шок — наиболее тяжёлое проявление анафилаксии. При его развитии увеличивается св ёртываемость крови, её ток резко замедляется. Из-за активации тромбоцитов в капиллярах образуются микротромбы, которые нарушают микроциркуляцию. На фоне таких изменений начинают страдать внутренние органы: лёгкие, сердце, почки, эндокринные железы и нервная система. Нарушение их работы может стать причиной смерти.

Классификация и стадии развития анафилаксии

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют пять вариантов анафилаксии:

• типичный вариант — помимо нарушений кровообращения поражается кожа и слизистые, возникает крапивница, отёк Квинке и бронхос пазм (кашель и свистящее, затруднённое дыхание);
• гемодинамический вариант — на первый план выступает нарушенное кровообращение (или становится единственным проявлением анафилаксии), сопровождается гипотонией, учащённым сердцебиением и сильными болями в области сердца;
• асфиктический вариант — преобладают признаки острой дыхательной недостаточности, такие как кашель, осиплость голоса, удушье и цианоз (синюшная окраска кожи);
• абдоминальный вариант — сочетается со вторым и третьим вариантом анафилаксии, из-за поражения органов брюшной полости на первый план выходят боли в животе, тошнота, рвота и понос;
• церебральный вариант — сочетается со вторым и третьим вариантом анафилаксии, преобладают нарушения центральной нервной системы: судороги, возбуждение или обморок, головокружение, чувство приближающейся смерти.

По характеру течения анафилаксию разделяют на пять форм:

• Злокачественная форма — начинается остро с быстрого падения артериального давления, нарушения сознания, бронхоспазма, усиления одышки и чувства нехватки воздуха. Не чувствительна к интенсивной терапии, быстро прогрессирует до развития тяжёлого отёка лёгких, стойкого снижения давления и глубокой комы, часто с летальным исходом.
• Острая доброкачественная форма — сопровождается умеренным нарушением тонуса сосудов и симптомами дыхательной недостаточности. При своевременном адекватном лечении полностью купируется.
• Затяжная форма — симптомы анафилаксии не такие острые, как при первой реакции, они сохраняются в течение 1–72 часов. Отличается плох им ответом на лечение, нередко приводит к развитию осложнений: пневмонии , гепатиту и энцефалиту.
• Рецидивирующая форма — после устранения симптомов анафилактический шок возникает ещё раз. Иногда становится более тяжёлым и острым, чем предыдущий.
• Абортивная форма — наиболее благоприятное течение анафилаксии. Кровообращение нарушается минимально. Признаки аллергии быстро проходят [11] .

По интенсивности симптомов выделяют четыре степени тяжести анафилаксии:

• I степень : артериальное давление снижается на 30 – 40 мм рт. ст. Сознание не нарушено. Больной становится вялым или возбуждённым, возникает страх смерти, чувство жара, шум в ушах, головная боль и сжимающая боль за грудиной. Кожа краснеет, иногда появляется крапивница, отёк Квинке, насморк, аллергический конъюнктивит , кашель и пр.
• II степень : артериальное давление падает ниже 90 – 60/40 мм рт. ст. Появившиеся до этого симптомы прогрессируют.
• III степень — анафилактический шок : пациент теряет сознание, давление падает до 60 – 40/0 мм рт. ст. Нередко возникают судороги, проступает холодный липкий пот, губы синеют, зрачки расширяются. Сердце бьётся тихо, в неправильном ритме, пульс нитевидный.
• IV степень : не получается определить давление. Сердце останавливается, человек перестаёт дышать. Требуется сердечно-лёгочная реанимация.

Осложнения анафилаксии

Иногда лёгкие симптомы анафилаксии прогрессируют, приводя к тяжёлым необратимым последствиям, вплоть до летального исхода. Смерть, как правило, наступает из-за несвоевременного введения адреналина , тяжёлых респираторных и сердечно-сосудистых осложнений, например:

• выраженной обструкции — сильного спазма бронхов, который сопровождается дыхательной недостаточностью;
• сосудистого коллапса — резкого снижения артериального давления из-за потери сосудистого тонуса и уменьшения объёма циркулирующей крови [12] .

Диагностика анафилаксии

Наиболее важным инструментом в диагностике анафилаксии и определении её причины является тщательный опрос пациента и его семьи. Обычно доктор задаёт ряд вопросов:

• Есть ли у пациента и его родственников аллергические заболевания, например ринит или бронхиальная астма?
• Возникала ли раньше анафилаксия или другие аллергические реакции?
• Контактировал ли пациент с возможными причинно-значимыми аллергенами за несколько часов до развития реакции, например с пищей, лекарствами, латексом или ядом насекомых?
• Где и когда возникла анафилаксия: в помещении или на улице, днём или ночью?
• Сколько длилась реакция?
• Чем лечили анафилаксию, как быстро подействовало лекарство? Повторились ли симптомы после купирования?
• Была ли недавно лихорадка на фоне инфекции или другого заболевания?

Чтобы обнаружить «скрытый» аллерген, стоит внимательно изучить все этикетки продуктов и препаратов, которые принимал пациент.

Заподозрить анафилаксию можно по одному из трёх общепринятых мировых критериев диагностики анафилаксии. К ним относят:

1. Реакцию в виде отёка губ, языка и гортани, сыпи и зуда, которая развивается меньше чем за два часа и сопровождается:
2. либо респираторными симптомами — ощущением нехватки воздуха, кашлем с хрипами, шумным дыханием;
3. либо признаками гипотонии — нарушением сознания, бледностью кожи, брадикардией .
4. Быстрое развитие реакции с появлением не менее двух симптомов:
5. поражением кожи или слизистой оболочки;
6. дыхательными нарушениями;
7. признаками снижения артериального давления;
8. повторяющейся рвоты и спастических болей в животе.
9. Быстрое падение артериального давления после контакта с известным аллергеном: верхнее (систолическое) давление снижается больше чем на 30 % [7] .

У взрослых артериальное давление обычно опускается ниже 90 мм рт. ст. У детей младше 10 лет показатели гипотонии зависят от возраста [13] .

Возраст ребёнка	Систолическое давление при анафилаксии
0–28 дней	меньше 60 мм рт. ст.
1–12 месяцев	меньше 70 мм рт. ст.
1–10 лет	меньше 70 мм рт. ст. + возраст в годах × 2

Лабораторное обследование направленно на поиск причинно-значимого аллергена. Оно включает:

• и ммуноферментный анализ (ИФА ) — выявление специфических иммуноглобулинов IgE к возможным аллергенам или их компонентам , например к пище, лекарствам или яду насекомых [14] ;
• кожное аллергологическое тестирование;
• анализ крови на С3, С4 компоненты комплемента — чаще проводится при изолированных отёках, чем при анафилаксии;
• определение уровня метилгистамина в моче — альтернативный метод, малодоступен;
• исследование уровня триптазы в крови в первые часы развития реакции.

Уровень триптазы при анафилаксии повышен. Но полагаться на один образец результатов обследования нельзя, поэтому показатели этого фермента определяют дважды:

• во время приступа (максимум до 3 часов после) [11] ;
• в здоровом состоянии, но не раньше чем через два дня после купирования приступа (базовый уровень).

В рутинной практике такое исследование практически не применяется из-за относительно высокой стоимости и низкой доступности в большинстве стационаров, принимающих экстренных больных.

Оптимальным методом диагностики остаются кожные пробы. При кожном аллерготестировании могут возникнуть системные реакции, требующие экстренной помощи. Поэтому данные тесты должны проводиться с большой осторожностью, а при тестировании с ядами насекомых и некоторыми лекарствами — только в условиях стационара.

Наиболее современным тестом является аллергочип ISAC. Он помогает определить уровень специфических IgE к 112 различным аллергенам и их компонентам (за исключением лекарственных препаратов) . Тест состоит из различных аллергокомпонентов , но некоторые из них не встречаются в регионах России . Специальной подготовки для тестирования не требуется. Для выявления специфических иммуноглобулинов достаточно сдать кровь.

По стоимости кожная проба на один аллерген может оказаться дороже, чем при аллергодиагностике ISAC. Но так как аллергочип включает в себя 112 аллергенов, итоговая цена будет дороже, чем у кожной аллергопробы.

Анафилаксию и анафилактический шок следует отличать от других состояний:

• острого приступа бронхиальной астмы — обычно развивается в течение нескольких дней, кожные симптомы отсутствуют, артериальное давление в пределах нормы или повышено;
• обморока — кожных и респираторных симптомов нет, иногда наблюдается брадикардия;
• ангиоотёка — при этом состоянии введённый глюкокортикостероид мало эффективен или вовсе не помогает ;
• других видов шока — травматического (после травмы), постгеморрагического (после кровопотери), септического (на фоне тяжёлой инфекции).

Лечение анафилаксии

При подозрении на анафилаксию пациента нужно как можно скорее госпитализировать в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.

Первая помощь при анафилаксии

Тот, кто оказывает неотложную помощь, должен зафиксировать:

• когда начался приступ;
• как долго он длится;
• как меняется состояние пациента;
• какие лекарства давали пациенту, чтобы купировать симптомы.

План действий следующий:

• Как можно скорее прекратить контакт пациента с предполагаемым аллергеном.
• Вызвать скорую помощь.
• Пока скорая в пути, в мышцу бедра с внешней стороны ввести раствор эпинефрина ( адреналина ), желательно не позже трёх минут от начала приступа. Доза зависит от веса пациента: 0,1 мл на 10 кг массы тела. Максимальная разовая доза адреналина для взрослых — 0,5 мл, для детей — 0,3 мл [11] .

Вес пациента	Доза эпинефрина
5 кг	0,05 мл
10 кг	0,1 мл
15 кг	0,15 мл
20 кг	0,2 мл
40 кг	0,3 мл детям 0,4 мл взрослым
от 50 кг	0,5 мл

Больше трети пациентов требуется несколько введений эпинефрина. Укол повторяют через 5–15 минут [16] . Ввести препарат можно с помощью одноразового шприца-ручки, который используют в Европе, но в России такие шприцы с адреналином не зарегистрированы.

Если вводить эпинефрин обычным шприцем, его обязательно нужно развести :

• согласно Российским клиническим рекомендациям, 1 мл эпинефрина разводят в 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, препарат вводят порциями в течение 5 – 10 минут [11] ;
• согласно Европейским рекомендациям, ту же дозу эпинефрина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения — 12 – 60 мл/ч [7] .

После введения эпинефрина нужно уложить больного на спину, ноги приподнять выше головы под углом 45°, беременную пациентку уложить на левый бок. Важно оставаться в этом положении, чтобы поддерживать стабильность кровообращения. При преждевременном переходе в сидячее или вертикальное положение человек может умереть [31] .

Важно следить за артериальным давлением пациента, его пул ьсом и дыханием . У взрослых и детей старше 10 лет давление не должно опускаться ниже 100 мм рт. ст., у детей младше 10 лет — ниже 90 мм рт. ст. Пульс должен быть не реже 60 ударов в минуту. При остановке сердца и дыхания нужно немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию. При затруднённом дыхании врач подаёт кислород.

Также нужно наладить венозный доступ или сохранить его при внутривенном введении лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Для этого назначают раствор Рингера или физиологический раствор хлорида натрия. Также внутривенно вводят глюкокортикостероид: метилпреднизолон или гидрокортизон.

При выраженных кожных реакциях можно дать больному антигистаминный препарат, например цетиризин: детям с 6 месяцев — 5 мг, взрослым и детям старше 6 лет — 10 мг. Подобные препараты не могут остановить развитие анафилаксии, но они устраняют кожный зуд и уменьшают отёк слизистой.

При бронхиальной обструкции или астме используют бронхолитик, например сальбутамол или беродуал. Его вводят через небулайзер, дозированный аэрозольный или порошковый ингалятор [17] .

Предсказать дальнейшее течение анафилаксии после купирования аллергической реакции невозможно. В течение месяца работа внутренних органов может быть нарушена, поэтому пациенты должны наблюдаться у врача амбулаторно [15] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при анафилаксии всегда серьёзен, всё зависит от рациональности и своевременности лечения. Но даже при правильно оказанной медицинской помощи человек может умереть [18] .

• аллергические заболевания, например бронхиальная астма, экзема и аллергический ринит;
• системный мастоцитоз;
• приём наркотиков;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• лечение ингибиторами АПФ;
• предшествующий случай системной реакции.

Чтобы повысить шанс благоприятного исхода, пациента учат распознавать ранние признаки надвигающейся анафилаксии [19] . Больному следует узнать контакты своего лечащего аллерголога и скорой помощи, чтобы экстренно обратиться при появлении первых симптомов анафилаксии.

Пациенту с анафилаксией следует приобрести 0,1 % раствор эпинефрина в ампулах. Как правило, его хранят дома в холодильнике при +4 °С и берут с собой при необходимости. Рекомендуется носить медицинский браслет или карточку, где указано аллергическое заболевание, причинные аллергены и план оказания первой медицинской помощи.

В процедурных кабинетах, стоматологиях, роддомах и учреждениях, где проводят вакцинацию, тесты на аллергию или рентгеноконтрастные исследования, должен быть противошоковый набор. После прививки или введения препарата рекомендуется 30 минут находиться под наблюдением врача.

Если анафилаксия была вызвана введением рентгеноконтрастного вещества, в следующий раз таким пациентам рекомендуется применять новые, современные гипоосмолярные средства. Для подготовки к медицинским процедурам или оперативному лечению можно использовать глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты [12] .

Источник