Бактерии с множественной лекарственной устойчивостью

Лекарственная устойчивость к туберкулезу

По инициативе ВОЗ с 1993 года туберкулез был объявлен национальным бедствием, а 24 марта стало ежегодным Всемирным днем борьбы с туберкулезом.

Терминология лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Распространены 3 термина: ЛУТ, МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ.

ЛУТ (лекарственно-устойчивый туберкулез) — туберкулез с устойчивостью высеянных микобактерий как минимум к 1 лекарственному препарату.

МЛУ-ТБ (множественная лекарственная устойчивость) — туберкулез с устойчивостью к 2 наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам (изониазиду и рифампицину). МЛУ имеют 32% впервые заболевших и 76% больных с рецидивом туберкулеза.

ШЛУ-ТБ (широкая лекарственная устойчивость) — туберкулез с МЛУ и дополнительной устойчивостью ко всемфторхинолонам и к 1 из 3 антибиотиков группы аминогликозидов (капреомицину, канамицину или амикацину).

Абсолютный ЛУТ — устойчивость ко всем применяемым препаратам. В Беларуси диагностируется почти у 50% пациентов с ШЛУ-ТБ.

Причины устойчивости микобактерий.

Появление устойчивости к антибактериальным препаратам — естественный биологический процесс, возможный благодаря мутации генов бактерий. В итоге мутантная бактерия выживает и дает начало новой колонии устойчивых бактерий. Также бактерии способны обмениваться генами.

Распространению устойчивых микобактерий способствовали:

дефекты лечения (перерывы, прием в неполной дозе, прием только 1 препарата и т.д.),

«почивание на лаврах» в 1970-80 гг., когда туберкулез в Беларуси считался почти побежденным, а фармакологи прекратили поиск новых противотуберкулезных средств. В 1990-х годах это привело к большим проблемам.

Особенности лечения туберкулеза.

Лечение чувствительного туберкулеза длится 6-8 месяцев, в первые 2 месяца назначается 4 препарата.

Лечение МЛУ-ТБ длится от 20 до 36 месяцев (2-3 года), а ШЛУ-ТБ — минимум 36 месяцев. В обоих случаях изначально назначается по 5-6 препаратов сразу. Для лечения такого туберкулеза фтизиатры снова используют лекарства, от которых по разным причинам отказались в прошлые десятилетия.

Каждый случай лекарственно-устойчивого туберкулеза рассматривается на консилиуме врачей. Обычно у таких больных много сопутствующих болезней.

Профилактика возникновения лекарственной устойчивости у пациентов с МЛУ-ТБ заключается в строгом контроле лечения на всех этапах (дома, амбулаторно, в стационаре). Лечение одного пациента с МЛУ стоит от 5 тысяч долларов. Помогает Глобальный фонд по борьбе со малярией, туберкулезом и СПИДом.

Абсолютный ЛУТ лечится альтернативными методами. Например, с помощью коллапсотерапии: в грудную полость вводится воздух, легкое сжимается, сдавливается, в патологическом очаге происходит заживление. Хирургическое лечение — удаление пораженной части легкого.

Распространенность туберкулеза в Беларуси

Беларусь входит в число 18 европейских стран, неблагополучных по туберкулезу. Здесь относительно высокая распространенность МЛУ-ТБ, но ситуация лучше, чем в России и на Украине. В последние годы заболеваемость и смертность от туберкулеза снижаются.

Диагностика туберкулеза.

жалуется на кашель дольше 3 недель,

лихорадку (повышенную температуру),

то нужно обязательно взять анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Быстрое обнаружение и диагностика устойчивости микобактерий проводится в противотуберкулезных учреждениях с помощью молекулярно-генетических методов (ПЦР, LPA, GeneXpert) в течение нескольких часов. Раньше на это требовалось около 3 месяцев, т.к. микобактерии растут очень медленно. В перспективе экспресс-методы будут доступны и в лабораториях общелечебной сети.

Задача врачей широкого профиля — заподозрить туберкулез и выявить его на начальном этапе. Благодаря гранту Глобального фонда совместно со специалистами РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии проводится постоянное обучение врачей разного профиля.

Кто болеет туберкулезом.

В 2015 году в Беларуси заболело 3 тысячи 35 человек (в том числе 56 медработников, из них по Минской области 7 случаев).

Заболеть может любой. 80% больных — в трудоспособном возрасте, большинство — мужчины (это обусловлено частым употреблением алкоголя и курением). Особенно высок риск при ослаблении иммунитета, этому способствуют:

низкий уровень жизни,

тяжелые условия работы,

Риск возрастает также при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, приеме глюкортикоидов и цитостатиков.

Нужна ли вакцинация от туберкулеза?

Нужна из-за высокой распространенности туберкулеза. Вакцина живая, поэтому требуется точное соблюдение всех правил прививки. Вакцина защищает только от генерализованных (распространенных по организму) форм инфекции. В случае болезни привитый ребенок переболеет в более легкой форме.

Перспективы борьбы с ЛУТ

Разработаны качественно новые лекарства: бедаквелин,имипенем+циластатин,деламанид.

Создание более совершенных вакцин, создающих стойкий иммунитет.

Источник

Топ опасных микроорганизмов с устойчивостью к противомикробным препаратам

В 2013 году Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) опубликовали первый отчет об угрозах резистентности к антибиотикам, в котором была описана нарастающая опасность устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. В отчете были проведены данные, что каждый год в США не менее 2 миллионов человек заражаются устойчивой к антибиотикам инфекцией, и, по меньшей мере, 23 000 человек из них умирают.

В 2019 году CDC подготовили новый отчет о самых опасных микробах с антибактериальной резистентностью, за исключением вирусов (например, ВИЧ или грипп) и паразитов.

• Карбапенем-устойчивые штаммы Acinetobacter

Acinetobacter — возбудитель тяжелой пневмонии, кожных раневых инфекции, инфекций мочевыводящих путей и сепсиса. Эти инфекции, как правило, возникают у пациентов в отделениях интенсивной терапии. Устойчивый к карбапенемам Acinetobacter может нести мобильные генетические элементы, которые легко передаются между аналогичными бактериями. Некоторые из них могут вырабатывать фермент карбапенемазу, который снижают эффективность карбапенемов. Некоторые штаммы Acinetobacter устойчивы почти ко всем известным антибиотикам, ввиду чего новые лекарства находятся в активной разработке.

• Candida auris(C. auris)

C. auris впервые идентифицированный в 2009 году в Азии, после чего был идентифицирован, как одна из основных причин тяжелых грибковых инфекций во всем мире. Для C. auris характерна множественная лекарственная устойчивость, а некоторые штаммы обладают устойчивостью ко всем основным доступным классам противогрибковых препаратов. Данный микроорганизм может переноситься на коже пациентов бессимптомно, не вызывая инфекцию, что определяет его высокую распространенность. При этом некоторые распространенные дезинфицирующие средства для здравоохранения не эффективны для их устранения.

• Clostridioides difficile (C. difficile)

Инфекция C. difficile поражает тысячи людей каждый год. Основной фактор риска развития инфекции C. difficile — приём антибиотиков, которые ослабевают колонизационную резистентность нормального кишечного микробиома человека. Другая причина возникновения инфекции C. difficile — длительное пребывание в медицинских учереждениях. Однако, рациональное применение антибиотиков оказалось эффективной стратегией по снижению заболеваемости — так, в период с 2011 по 2015 год наблюдалось снижение числа случаев C. difficile у людей в возрасте 65 лет или старше в учреждениях длительного ухода.

• Карбапенем-резистентные штаммы Enterobacteriaceae (CRE)

Пациенты, которым требуются имплантированные медицинские изделия (например, катетеры) и пациенты, принимающие длительные курсы антибиотиков, наиболее подвержены риску CRE-инфекций. Карбапенем-резистентные штаммы Enterobacteriaceae также могут нести мобильные генетические элементы, которые позволяют бактериям избегать антибактериальных эффектов от карбапенемов, что снижает эффективность от проводимого лечения и влечет распространение инфекционного процесса. По данным CDC, в 2017 году в США зафиксировано 13 100 случаев госпитализации пациентов с CRE-инфекцией, из которых погибло около 1100 пациентов.

• Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae)

N. gonorrhoeae вызывает гонорею, передающуюся половым путем, что может привести к опасной для жизни внематочной беременности и бесплодию, а также повысить риск заражения и передачи ВИЧ. У многих людей, страдающих гонореей, симптомы могут отсутствовать, поэтому необходима своевременная диагностика путем рутинного скрининга с быстрым и эффективным лечением. Однако, развитие антибактериальной резистентности к возбудителю гонореи стремительно растет — за последний год в США выявлено около 550 000 пациентов с резистентными к лечению штаммами.

• Резистентные штаммы Campylobacter

Инфекционные заболевания, вызываемые Campylobacter, ежегодно выявляются у 1,5 миллиона пациентов и несут около 270 миллионов долларов прямых медицинских расходов в США. Среди всех случаев, 29% возбудителей имеют сниженную восприимчивость к фторхинолонам (например, ципрофлоксацину), макролидам (например, азитромицину) или другим антибиотикам, применяемым для лечения тяжелых кампилобактериальных инфекций. Campylobacter распространяется на людей через сырую или недоваренную курицу, непастеризованное молоко, загрязненную пищу и воду, а также при прямом контакте с животными. Штаммы Campylobacter с пониженной антибактериальной восприимчивостью чаще встречаются в странах с низким и средним уровнем дохода, что подвергает путешественников риску развития ассоциированных с ним заболеваний. За прошедший год 448400 пациентов в США были госпитализированы с инфекционными заболеваниями, вызванной резистентными штаммами Campylobacter.

• Резистентные штаммы Candida

Некоторые виды грибка Candida хорошо известны как возбудители инфекции ротовой полости, кожи и влагалища, но эти микробы также являются частой причиной сепсиса у тяжелых пациентов, длительно находящихся в медицинских учреждениях. Большинство инфекций Candida у людей вызвано Candida albicans, который имеет очень низкий уровень лекарственной устойчивости. Тем не менее, другие виды Candida, в том числе Candida glabrata, являются более устойчивыми и смертоносными инфекциями. Кроме того, появляются новые, высокоустойчивые виды, такие как Candida auris, которые сложно идентифицировать и которые могут обладать высокой сопротивляемостью к противогрибковым средствам. По данным CDC, в 2017 году в США зафиксировано 34800 случаев инфекции резистентных штаммов Candida, из которых 1700 пациентов погибло.

• Пре дставители Enterobacteriaceae, продуцирующиеβ- лакт амазы широког о спектра (FSBI)

β- лактамазы широкого спектра — это ферменты, которые расщепляют распространенные антибиотики первой линии (такие как пенициллины и цефалоспорины), делая их неэффективными в отношении самых различных бактерий. Одними из таковых являются представители нормальной кишечной микробиоты — энтеробактерии. Во многих случаях, инфекции, вызванные продуцирующими ESBL представителями энтеробактерий, требуют более сложного лечения, что ограничивает спектр антибиотиков для данных штаммов. Так, в 2017 году в США зафиксировано 197400 случаев инфекции, вызванной представителями Enterobacteriaceae, продуцирующие β- лактамазы широкого спектра, из которых погибло свыше 9000 пациентов.

• Ванкомицин-резистентные штаммы Enterococcus(VRE)

Около 30% всех энтерококковых инфекций устойчивы к ванкомицину, что значительно сокращает количество вариантов лечения. Наиболее подвержены заражению пациенты, которые подверглись трансплантации органов или проходящих противоопухолевую терапию. Предположительно, ключевым фактором риска для развития VRE-инфекции у таких пациентов является длительное пребывание в медицинских учреждениях или отделениях интенсивной терапии. К сожалению, VRE становится все более устойчивым к различным антибиотикам, что вызывает опасения, что оставшиеся лекарства для лечения VRE могут стать неэффективными. Так, в 2017 году VRE обнаружен у 54500 пациентов, что привело к летальному исходу у 5400 больных.

• Мультирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa( P. aeruginosa )

Инфекции, вызываемые синегнойной палочкой (P. aeruginosa), обычно характерны у тяжелых пациентов, находящихся на длительном лечении в больнице, или у больных с ослабленной иммунной системой. Особенно опасным считается развитие инфекционного процесса у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Некоторые типы лекарственно-устойчивых штаммов P. aeruginosa устойчивы практически ко всем антибиотикам, включая карбапенемы — такие штаммы также содержат мобильный генетический элемент, который продуцирует карбапенемазу.

• Резистентные штаммы SalmonellaTyphi

Возбудитель брюшного тифа Salmonella Typhi вызывает в Соединенных Штатах приблизительно 5700 случаев инфицирования и 620 случаев госпитализации в год. Во всем мире ежегодно происходит от 11 до 21 миллиона случаев инфицирования. Брюшной тиф требует лечения антибиотиками, которое осложняется повышением резистентности штаммов — так, штаммы Salmonella Typhi часто невосприимчивы к ципрофлоксацину, что ограничивает подходы к лечению. Большинство людей заражаются во время поездок в эндемичные страны, где заболевание широко распространено (места с плохой санитарией и отсутствием безопасной питьевой воды). Следует помнить,что вакцинация перед поездкой в страны, где распространено заболевание, может предотвратить развитие заболевания.

• Резистентные штаммы других представителей Salmonella

Нетифоидная сальмонелла вызывает около 1,35 миллиона инфекций, 26 500 госпитализаций и 420 случаев смерти в год в Соединенных Штатах, в результате чего ежегодные прямые медицинские расходы оцениваются в 400 миллионов долларов. Люди могут заразиться сальмонеллой от употребления в пищу загрязненных пищевых продуктов или от контакта с фекалиями от инфицированных людей или животных (включая прикосновения к животным или их окружению). Антибиотики, такие как ципрфлоксацин, азитромицин и цефтриаксон эффективны для лечения пациентов с тяжелыми сальмонеллезными инфекциями, однако резистентные штаммы сальмонелл могут быть более серьезными и иметь более высокий уровень смертности.

• Резистентные штаммы Shigella

Инфекции, вызываемые шигеллами становятся все более устойчивыми с 2013 года. Шигеллу трудно контролировать, поскольку она легко и быстро распространяется между людьми, в том числе в результате половой жизни. Особую обеспокоенность часто вызывают вспышки Shigella с множественной лекарственной устойчивостью среди мужчин, имеющих нетрадиционные половые контакты. В США ежегодно регистрируется около 450 000 случаев возникновения инфекции, вызванной шигеллами, а прямые медицинские расходы оцениваются в 93 миллиона долларов. Группы высокого риска включают маленьких детей, людей с ослабленной иммунной системой и путешественников в страны с небезопасной водой и плохими санитарными условиями.

• Метицилин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus (S. aureus)(MRSA)

Инфекция MRSA обладает устойчивостью ко многим антибиотикам первой линии. В 2017 году медицинские расходы на борьбу с данной инфекцией в США превысили 1,7 миллиардов долларов, что позволило снизить количество инфекций MRSA в целом. Однако, прогресс в профилактике сепсиса, вызванного MRSA, неуклонно замедляется. Наибольшему риску подвергнуты люди, употребляющие инъекционные наркотики (вероятность развития инфекции MRSA у наркоманов выше в 16 раз).

• Резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)

В целом, в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется более 2 миллионов случаев пневмококковых инфекций, что приводит к летальному исходу более чем у 6000 пациентов. Свыше 30% штаммов пневмококка устойчивы к одному или нескольким клинически значимым антибиотикам, что усложняет проводимое лечение. Однако, S. pneumoniae является одним из единственных микробов, перечисленных в этом отчете, для которого разработана эффективная вакцина (пневмококковая конъюгатная вакцина — PCV).

• Резистентные штаммыMycobacterium tuberculosis

Туберкулез остается одним из самых смертельных инфекционных заболеваний в мире. Для лечения туберкулеза рекомендованы четыре антибиотика первой линии: рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол. Однако, развитие устойчивости к любому из этих препаратов, ограничивает возможности лечения и подвергает пациента риску неизлечимого туберкулеза. В большинстве случаев туберкулез излечим однако люди с лекарственно-устойчивой формой туберкулёза подвержены дорогостоящему и длительному лечению, которое может иметь опасные для жизни побочные эффекты.

Источник: Centers for Disease Control and Prevention , National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID) , Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP), 2019

Источник