Автоматизированное рабочее место врача лечебного отделения

Тема 10: «Автоматизированное рабочее место (арм) врача лечебного отделения – основные функции и принципы работы»

Научно-методическое обоснование темы:

Автоматизированное рабочее место (АРМ) врача предназначено не только для ведения историй болезни, их хранения и составления отчетов. Его особенное и важнейшее назначение – оказывать постоянную и разностороннюю помощь врачу в его рассуждениях и решениях, напоминать и подсказывать, страховать от ряда ошибок, предоставлять информацию для размышления, а временами включаться в диалог с врачом или даже принимать решения независимо от него (но на основе введенных им сведений). АРМ ведёт себя, как внимательный, строгий, компетентный и ничего не забывающий помощник.

Если Вы используете АРМ врача, значит, Вы избавились от «писанины» и авторучка нужна Вам только для подписи, освободились от всех калькуляций: расчёты, списки и отчёты выдаются автоматически, разгрузили свою память и отказались от памятных записок в кармане халата.

Виды арМов и их функции.

АРМ врача – это инструмент для повседневной работы, так или иначе связанной с историями болезни. Две группы его функций – основные и неотъемлемые: одна – введение, хранение, анализ и обобщение историй болезни, другая – обеспечение информационных связей врача с остальными участниками лечебно-диагностического процесса. Есть и группа вспомогательных функций, они помогают врачу ориентироваться в богатой и разнообразной информационной обстановке (справочные сведения, связь с разработчиком, страховочное копирование накопительных данных, восстановление из страховочных копий и др.)

АРМ врача поликлиники – терминальный программный комплекс МИС, предназначенный для участкового врача или «узкого» специалиста поликлиники, а также для медицинской сестры. Функциями этого АРМа являются

1) формирование и ведение поликлинических историй болезни с регистрацией врачебных назначений и их результатов;

2) интеллектуальная поддержка врача при принятии медицинских и медико-организационных решений.

3) обеспечение взаимосвязей врача с другими участниками лечебно-диагностического процесса;

4) формирование еженедельного плана лечебно-диагностической и профилактической работы на врачебном участке;

5) формирование таблиц и списков для обобщения и анализа работы с пациентами участка.

6) регистрация и передача главному врачу хозяйственных и организационных проблем врачебного участка (кабинета).

Основа АРМа — поликлинические электронные истории болезни. Их структура варьирует: у участкового терапевта она не совсем такая, как у педиатра или акушера-гинеколога, свои особенности есть у офтальмолога, психиатра, хирурга. Но различия тут немногочисленны и не затрагивают базовой информации о пациенте. Это позволяет один и тот же АРМ настраивать на разные условия использования. Отдельные «специализированные» АРМы врача нерациональны за одним исключением: во фтизиатрии совершенно своеобразная группировка контингентов и такая же своеобразная отчётность вынуждают создавать самостоятельный АРМ фтизиатра.

Полноценное функционирование АРМа врача поликлиники возможно только в целостной МИС «Поликлиника», куда, как минимум, должны входить АРМ главного врача поликлиники и программный комплекс для учёта и анализа заболеваемости, а по максимуму – ещё и АРМы «Больничный лист», «Вакцинопрофилактика», «Флюорография», «Экспертиза смертности, инвалидности и онкозапущенности», «Лаборатории и диагностические кабинеты», «Физиотерапия» и «Регистратура».

В приведенном перечне «Регистратура» поставлена на последнее место намеренно. По опыту и убеждению автора, это тот объект, который легче всего автоматизировать, но именно он нуждается в автоматизации в последнюю очередь. Хотя бы потому, что проблемы записи к врачу связаны не с регистратурой, а с работой врачей, с её организацией, с тем, как используется время врача.

АРМ врача стационара –терминальный программный комплекс МИС, предназначенный для врачей госпитального отделения и заведующего отделением, а также для палатных медсестёр и старшей медицинской сестры. Функциями этого АРМа являются

1) формирование и ведение госпитальных историй болезни с регистрацией врачебных назначений и их результатов;

2) обеспечение взаимосвязей лечащих врачей с заведующим отделением и другими участниками лечебно-диагностического процесса;

3) интеллектуальная поддержка врача и заведующего отделением при принятии медицинских и медико-организационных решений.

4) формирование ежедневной сводки, отражающей текущую работу отделения и возникающие в ней проблемы;

5) формирование списков и таблиц для обобщения и анализа работы отделения и каждого врача в отдельности, для сравнительной характеристики работы врачей и для оценки дифференцированной работы заведующего отделением с врачами.

6) регистрация и передача главному врачу хозяйственных и организационных проблем отделения.

Основа АРМа — электронные истории болезни. Их структура и особенности работы с ними незначительно варьируют в зависимости от профиля отделения, обычно это учитывается при настройке одного и того же АРМа на конкретные условия применения.

В стационаре АРМ врача служит инструментом сразу для всех врачей отделения и его заведующего (в отличие от поликлиники, где АРМ привязан к одной территории обслуживания — участку). Это вызвано особенностями организации госпитальной работы. Во-первых, здесь велико повседневное воздействие заведующего отделением на конкретные действия лечащих врачей. Во-вторых, врач стационара нередко, помимо «своих» больных, должен включаться в сферу ответственности коллег (дежурные врачи, меняющиеся каждые сутки реаниматоры и неонатологи; совместное ведение оперированного больного реаниматором и хирургом). Поэтому каждому врачу нужен полный доступ к историям болезни всех больных отделения. Соответственно, и ежедневные сводки отделения, и списки, и аналитические таблицы представляют интерес не только для заведующего, но — во всём их объем — и для каждого врача отделения.

Полноценное функционирование АРМа врача стационара возможно только в целостной МИС «Стационар», куда, как минимум, должны входить АРМ «Приёмный покой» и АРМы руководителей стационара, а по максимуму — ещё и АРМы «Больничный лист», «Лаборатории и диагностические кабинеты», «Физиотерапия» и «Психотерапия».

Источник

АРМ врача стационара

Общая информация

Назначение

Автоматизированное рабочее место врача профильного отделения стационара (АРМ врача) в режиме реального времени обеспечивает пользователя оперативной информацией о пациентах, находящихся на лечении в отделении по месту работы врача, а также сведениями о занятости палат отделения.

Функции АРМ

В АРМ врача Пользователю доступны следующие действия:

• работа с журналом направлений;
• работа с журналом приемного направления;
• работа с журналом исследований и консультаций;
• работа с журналом оперативных вмешательств;
• работа с журналом уведомлений;
• печать списка пациентов по палатам;
• просмотр кратких данных истории болезни;
• создание направления на МСЭ;
• работа с запросами данных случаев лечения пациента в другие МО.

а также операции с историей болезни пациента:

• работа с Электронной медицинской картой пациента;
• редактирование истории болезни;
• ввод данных о переводе в другую палату;
• ввод данных об изменении лечащего врача;
• ввод данных о выписке пациента (в том числе планирование);
• внесение сведений о расходе медикаментов и оказанных услугах
  и др.

Условия доступа к функционалу АРМ

Начало работы с АРМом

Описание главной формы АРМ врача стационара

Основные элементы интерфейса главной формы АРМ:

• Панель настройки даты/периода отображения записей в списке;
• Панель фильтров;
• Список заявок;
• Журнал рабочего места;
• Панель управления с кнопками быстрого доступа к основным командам;
• Боковая панель для доступа к расширенным функциям АРМ.

Выбор АРМ

После авторизации в Системе, отобразится главная форма АРМ врача стационара, либо место работы, указанное по умолчанию.

Место работы пользователя – в заголовке формы отображается название автоматизированного рабочего места пользователя в виде гиперссылки, в котором осуществляется работа пользователя. Используется для просмотра информации об имеющихся местах работы и для смены места работы.

Выбор даты/периода отображения записей в списке

Для выбора даты/периода за который будут отображаться записи в списке главной формы используется Календарь.

Для выбора дня или диапазона дат используются следующие инструменты:

• Календарь — позволяет выбрать день, или диапазон дат.
• Предыдущий и Следующий — переход на день или период раньше/позже.

В списке отобразятся записи за выбранный интервал/на выбранную дату.

Панель фильтров

Для отображения панели фильтров списка заявок:

1. Нажмите кнопку Фильтры, расположенную в шапке списка заявок.
2. Отобразится строка для ввода параметров фильтра.
3. Введите критерий в соответствующее поле, нажмите клавишу Enter.
4. Список заявок будет отфильтрован в соответствии с указанным значением в фильтре.
5. Для сброса значений фильтра нажмите кнопку Очистить.

Считать с карты — для получения данных с электронной карты пациента. Для использования функционала должен быть установлен плагин для считывания данных, заданы соответствующие настройки.

Для поиска человека в списке заявок следует ввести данные в следующие поля по выбору пользователя:

• Отделение — поле не редактируется, по умолчанию — отделение-место работы пользователя.
• Врач — для выбора лечащего врача, значение поля выбирается из списка сотрудников отделения. По умолчанию — все.
• Фамилия, Имя, Отчество — Ф.И.О. пациента.

ДР — дата рождения.

Журнал рабочего места

Журнал рабочего места состоит из следующих разделов:

• Сведения о пациентах и палатах;
• Просмотр данных пациента.

Сведения о пациентах и палатах

В списке пациентов отображается информация о пациентах отделения врача, с группировкой по палатам, с информацией о занятости палат. Первый уровень — палаты, второй уровень — койки.

В системе предусмотрены следующие виды палат:

• Общая — желтый цвет.
• Женская — красный цвет.
• Мужская — синий цвет.
• Палаты повышенной комфортности отмечены знаком +.

Пациенты не определенные в палату отображаются в списке ниже палат отделения (на койках).
Пациенты, переведенные из других отделений, сгруппированы в папке Переведены из других отделений.

На занятых койках отображаются сведения о пациенте, занимающем койку:

• Пол — в виде иконки;
• ФИО;
• Возраст;
• № карты;
• Диагноз;
• Дата поступления;
• Дата выписки;
• Выполнение МЭСа в днях и в процентах.

В виде иконок отображается информация о поле пациента, о выписке, о запланированных и исполненных операциях.

При наведении курсора мыши на иконку отобразится всплывающая подсказка.

Просмотр данных пациента

Область для просмотра информации о выбранном пациенте в списке пациентов.

При выборе пациента в панели просмотра отображается краткая информация из истории лечения, которая содержит:

• полные сведения о пациенте;
• отделение и лечащий врач;
• дату поступления;
• дату выписки;
• данные о ЛВН;
• диагноз;
• МЭС: наименование и срок лечения;
• индикатор выполнения МЭС;
• данные об оперативном лечении.

Журнал событий пациента

Архивные данные

Архивные записи отображаются в соответствующем разделе.

Все архивные данные доступны только для просмотра.

Записи помещаются в архив за прошедший год, удаляются по окончанию отчетного года.

Панель управления

Панель управления списком заявок позволяет выполнить следующие действия:
Пользователь, работая в АРМ врача профильного отделения, может выполнить следующие действия:

Открыть ЭМК пациента — открыть электронную медицинскую карту пациента.

Доступ к ЭМК пациента может быть ограничен в соответствии с настройками Системы.

• Выписать пациента из отделения — см. Исход госпитализации: Добавление.
• Добавить пациента — добавление пациента в список пациентов отделения. Кнопка неактивна, если в настройках МО установлен флаг Запретить создание КВС в профильных отделениях (см. подробнее: Настройки: Стационар).

Печать — для вывода на печать учетного документа, согласия/отказа, а также списка пациентов:

• Список.
• Листок прибытия.
• Листок убытия.
• 114/у — Сопроводительный лист и талон к нему – вывод на печать формы 114/у «Сопроводительный лист станции (отделения) СМП и талон к нему». См. подробнее: Сопроводительный лист и талон к нему.
• Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (009/у) – вывод печатной формы за указанный период.
• Лист регистрации переливания трансфузионных сред (005/у).
• 097/У «История развития новорожденного» –форма доступна для ЭМК новорожденного.

• Группировать список пациентов:
  • По палатам — по номерам палат.
  • По режимам — общий, полупостельный, постельный, строгий постельный, без режима.

    По статусам — вновь поступивший, в отделении, к выписке, переведены из других отделений, выписан, не поступал.

    Папка Переведены из других отделений отображается при любом виде группировки.

    

    Выполнение действий можно осуществить либо при помощи кнопок в панели управления, либо при помощи контекстного меню:

    

    Действия, выполнение которых в отношении выбранного пациента невозможны, обозначены серым цветом (заблокированы).

    Кнопки работы с формой – используются для управления формой.

    Боковое меню главной формы АРМ
    

    Боковая панель расположена в левой части формы, для удобства работы она может быть скрыта/развернута.

    Для отображения/ скрытия боковой панели используется кнопка используется кнопка с изображением стрелки в верхней части формы. Для прокрутки кнопок боковой панели используются кнопки расположенные вверху и внизу списка.

    

    вызов журнала направлений.

    

    вызов журнала направлений на МСЭ.

    

    вызов журнала назначений.

    

    просмотр журнала уведомлений.

    

    просмотр журнала выбывших из стационара.

    

    работа с направлениями и протоколами на патолого-анатомическое вскрытие , прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала и цитологическое диагностическое исследование

    

    вызов меню для выбора регистра соответствующего типа.

    

    

    

    вызов формы для формирования отчетов

    

    вызов формы для просмотра информации по журналу извещений

    

    вызов формы для выбора и редактирования шаблонов.

    

    вызов формы для работы с медицинскими свидетельствами соответствующего типа Медсвидетельства.

    

    вызов формы Журнал запросов.

    Работа в АРМ

    Госпитализация пациента

    Для госпитализации пациента:

    • Если пациент поступил из приемного отделения, то пациент отображается в списке пациентов главной формы АРМ.
      1. Выберите запись в списке, нажмите кнопку Действия на панели управления.
      2. Укажите палату пребывания пациента: в отобразившемся контекстом меню выберите пункт Перевод в палату, выберите номер палаты.

    Для редактирования данных карты выбывшего из стационара выберите на панели управления Открыть ЭМК. Отобразится электронная медицинская карта пациента (далее — ЭМК).

    Доступ к ЭМК пациента может быть ограничен в соответствии с настройками Системы.

    Работа с электронной медицинской картой пациента

    Для доступа к электронной медицинской карте пациента:

    Выберите пациента в списке пациентов на главной форме АРМ врача стационара.

    Нажмите кнопку Открыть ЭМК. Отобразится электронная медицинская карта пациента.

    Доступ к ЭМК пациента может быть ограничен в соответствии с настройками Системы.

    При работе с ЭМК пользователю АРМ доступны следующие действия:

    • Ввод данных о пребывании пациента в стационаре
    • Выписка назначений
    • Создание эпикриза, дневниковых записей, произвольных документов.

    Подробнее о работе с ЭМК см.:

    Работа с картой выбывшего из стационара

    Для редактирования карты выбывшего из стационара:

    1. Выберите пациента в списке главной формы АРМ врача стационара.
    2. Нажмите кнопку Действия, выберите пункт Редактировать КВС.

    Заполните обязательные поля формы, обозначенные зеленым цветом:

    Вид оплаты

    Дата и время поступления

    Введите дополнительную информацию по случаю лечения в поля формы.

    В разделе 6.Движение нажмите кнопку Добавить.

    Заполните обязательные поля формы:

    Заполните поля формы, по завершении редактирования нажмите кнопку Сохранить.

    Редактирование КВС доступно пользователю, добавившему КВС, либо врачу-специалисту стационара.

    Нажмите кнопку Сохранить.

    Пациент отобразится в списке главной формы АРМ врача стационара.

    Ввод данных о пребывании пациента в стационаре

    Для ввода данных о пребывании пациента:

    1. Откройте ЭМК пациента.
    2. Выберите в дереве событий в левой части экрана нужный случай госпитализации по дате госпитализации. В правой части формы отобразится интерактивный документ Случай стационарного лечения. В разделе «Движение пациента» нажмите кнопку Редактировать. Отобразится форма Движение пациента.
    3. Для ввода диагноза в поле Диагноз введите код диагноза или нажмите кнопку Поиск для выбора значения диагноза из справочника.
    4. Укажите стадию диагноза.
    5. В поле Вид оплаты укажите значение ОМС.
    6. Если для диагноза имеется МЭС, выберите соответствующее значение в поле МЭС.
    7. Если необходимо, введите дополнительные данные в поля формы.
    8. Нажмите кнопку Сохранить.

    Выписка назначений

    Для добавления назначений с типом Режим, Диета, Наблюдение, Лекарственное лечение:

    1. Нажмите кнопку Добавить рядом с соответствующим типом назначения или нажмите кнопку рядом с заголовком раздела Назначения, выберите необходимый тип назначения из меню пункта Добавить назначение. Отобразится форма ввода данных в соответствии с выбранным типом назначения.
    2. Добавьте информацию о назначении.
    3. Сохраните изменения. Добавленное назначение отобразится в разделе Назначения.

    Для добавления назначения с типом Манипуляции и процедуры, Оперативное лечение, Лабораторная диагностика, Функциональная диагностика, Консультационная услуга:

    1. Нажмите кнопку Добавить рядом с соответствующим типом назначения или нажмите кнопку рядом с заголовком раздела Назначения, выберите необходимый тип назначения из меню пункта Добавить назначение. Отобразится форма Добавление назначения.
    2. Укажите услугу.
    3. Укажите МО для выписки назначения в другую МО, если необходимо.
    4. Отметьте состав услуги, если услуга комплексная.
    5. Выберите место оказания.
    6. Укажите время в расписании или поставьте пациента в очередь.

    Для назначений с типом Манипуляции и процедуры, Лекарственное лечение в стационаре доступно создание курсов лечения. В курсе может быть один или несколько медикаментов. Курс состоит из дневных назначений, каждое из которых также имеет список медикаментов.

    После сохранения данных запись о назначении добавляется в список назначений.

    При выборе назначений Оперативное лечение, Консультационная услуга, Манипуляции и процедуры, Лабораторная диагностика, Инструментальная диагностика – доступна автоматическая запись на оказание услуги.

    Исполнение назначений

    Форма Лист назначений предназначена для ввода данных о выполнении назначений, просмотра данных по назначениям, выписанных пациенту круглосуточного стационара.

    Для вызова формы в ЭМК пациента нажмите кнопку рядом с заголовком раздела Назначения, в выпадающем меню выберите пункт Лист назначений. Отобразится форма Лист назначений.

    Отметка о выполнении назначений выставляется в календаре, путем выбора прямоугольника на пересечении строки назначения и нужной даты.

    Для назначений с типом Режим и Диета отметка об исполнении назначения не требуется.

    • Для ввода данных о назначении с типом Лекарственное лечение с использованием медикаментов:
      1. Выберите невыполненное назначение курса левой кнопкой мыши, в контекстном меню выберите пункт Выполнить либо Выполнить с использованием медикамента, отобразится форма списания документа.
      2. Выберите медикамент в списке, укажите количество списываемых или отменяемых приемов и нажмите кнопку Списать на панели управления списком.
      3. По окончании работы с формой нажмите кнопку Закрыть.
         Для указанного назначения будет установлен признак выполнения.
    • Для ввода данных о выполнении назначения с типом Манипуляции и процедуры:
      1. Выберите невыполненную процедуру левой кнопкой мыши, в контекстном меню выберите пункт Выполнить.
      2. Выберите пункт Выполнить. Для указанной процедуры будет установлен признак выполнения.
    • Для выполнения назначения с типом Наблюдение:
      1. Выберите невыполненное наблюдение левой кнопкой мыши, в контекстном меню выберите пункт Выполнить.
      2. Заполните поля формы. Нажмите кнопку Сохранить. Для указанного назначения будет установлен признак выполнения.
         Исполнение назначений с типом Лабораторная диагностика, Оперативное лечение, Инструментальная диагностика, Консультационная услуга выполняются специалистами соответствующих АРМ.
    • Для выполнения назначений с типом Лабораторная диагностика и Оперативное лечение в АРМ врача стационара, в ЭМК пациента:
      1. Нажмите кнопку + рядом с заголовком раздела Услуги.
      2. Выберите пункт Оперативное лечение или Общие услуги для выполнения назначения с типом Оперативное лечение или Лабораторная диагностика соответственно.
      3. Отобразится форма выполнения оперативной или общей услуги.
      4. В поле Назначение выберите добавленное назначение.
      5. Заполните поля формы.

    Нажмите кнопку Сохранить. Для указанного назначения будет установлен признак выполнения.

    Добавление осмотра, эпикриза, дневниковых записей, произвольных документов

    Работа со следующими типами документов выполняется при помощи шаблонов:

    • Осмотр;
    • Дневниковую запись;
    • Эпикриз;
    • Прочие документы.
    1. Нажмите кнопку + рядом с заголовком соответствующего раздела. Отобразится форма выбора шаблона документа. В верхней части формы отображается тип документа.
    2. Выберите в списке соответствующий шаблон. Для подтверждения действия нажмите кнопку Выбрать.
    3. Заполните разделы документа вручную.
    4. При работе с документами доступно автоматическое заполнение полей при помощи справочника структурированных параметров. Справочник отображается в левой части экрана при переходе курсором в разделы:
       • Жалобы при поступлении;
       • Анамнез заболевания;
       • Анамнез жизни;
       • Осмотр.
    5. Для работы со справочником установите флаг напротив соответствующего значения, и нажмите кнопку Далее. Чтобы не выбирать предложенное значение нажмите кнопку Пропустить.

    Перевод пациента в отделение реанимации

    Выписка пациента

    Для оформления выписки пациента:

    1. Откройте ЭМК пациента.
    2. Выберите соответствующий случай стационарного лечения.
    3. Нажмите кнопку Указать исход напротив раздела Исход госпитализации.
    4. Выберите тип выписки в контекстном меню, например, Выписка. Отобразится форма ввода данных Исход госпитализации.
    5. Укажите Дату и время выписки, Исход заболевания, Причину выписки.
    6. Нажмите кнопку Сохранить.
       После закрытия ЭМК пациента, запись с пациентом будет перемещена из списка главной формы АРМ в Журнал выбывших.

    Для просмотра журнала нажмите кнопку Открыть журнал выбывших на боковой панели АРМ.

    При выписке пациента, удалении КВС или удалении движения освобождается койка, если она была закреплена за пациентом.

    Источник