Артрит народными средствами суставов стопы код по мкб 10 лечение

Артрит стопы

Лечение артрита стопы, симптомы и подробные фото

Развитие артрита стопы происходит при наличии изменений в синовиальной жидкости (эластичной массе, заполняющей суставную полость и защищающей сустав от повреждения), а также при развитии в нем воспаления.

В том случае, если в один из суставов стопы (подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный или клино-ладьевидный) внедряется воспаление, в суставном сочленении существенно увеличивается объем синовиальной жидкости. Она начинает сдавливать синовиальную оболочку, а та, в свою очередь, за счет наличия большого количества нервных окончаний, начинает практически мгновенно отвечать воспалительной реакцией.

Причины возникновения

Причины делятся на первичные, которые возникли из-за непосредственного повреждения сустава, и вторичные — от осложнений сопутствующих соматических заболеваний. К первичным причинам артрита стопы относят:

• травмы;
• анатомические деформации стопы, примером может служить такое заболевание, как плоскостопие;
• ослабленный иммунитет;
• тяжелая физическая работа;
• беременность;
• переохлаждение.

Последние четыре причины являются не только побудителями возникновения артрита. Но и факторами, усугубляющими его течение, способствующими развитию осложнений. Вторичные причины артрита стопы:

1. Инфекции. Могут быть как специфическими (туберкулез, сифилис, гонорея), при которых характерно повреждение микроорганизмами суставов, так и неспецифическими (стрептококк, пневмококк), происходит возникновение гнойного артрита.
2. Ревматоидный артрит. Данный тип обусловлен аутоиммунной природой. Такое заболевание лечить очень затруднительно, так как оно склонно рецидивировать. Борьба организма с собственной хрящевой тканью может быть спровоцирована наличием у больного плоско-вальгусных стоп, чрезмерным употреблением спиртных напитков, избытком никотина.
3. Псориазные поражения. Одной из стадий проявления этого хронического заболевания является псориатический артрит, поражаются суставы кистей и мелкие суставы стопы.
4. Вызывать подагрический артрит способно нарушение обмена веществ, из-за которого избыток солей мочевой кислоты оседает в суставной полости большого пальца на ноге. Болезнь характеризуется внезапностью и острыми приступами боли, которые блокируют движение и парализуют привычный уклад жизни пострадавшего человека.

Многих факторов можно избежать, правильно относясь к своему здоровью и ведя здоровый образ жизни. Своевременным обращением к врачу можно избежать развитие заболевания.

Симптомы артрита стопы

Как правило, пациенты обращаются в клинику после наступления 2 стадии артрита, когда заболевание начинает сказываться на качестве жизни. При этом симптомы артрита стопы можно поделить на две основные группы специфические и неспецифические (см. фото).

Специфические признаки свойственные исключительно такому заболеванию, как артрит суставов стопы:

• скованность движений по утрам;
• воспалительный процесс — один из признаков артрита стопы
• выраженный болевой синдром в области стопы;
• вальгусные изменения стоп;
• множественные очаги поражения (при инфекционной природе заболевания);
• сыпь и гиперемия.

Неспецифические симптомы свойственны целому ряду разнородных состояний, в том числе, и артриту:

• нарушение суставных функций;
• специфический, хрустящий звук при движении;
• острая боль;
• отечность и покраснение;
• общая интоксикация: слабость, озноб, повышение температуры тела, отсутствие аппетита.

Как выглядит артрит стопы: фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у взрослых.

Диагностика

Диагностика артритов в большинстве случаев не вызывает затруднений – характерные внешние признаки бросаются в глаза, а жалобы пациента не вызывают никаких сомнений по данному поводу.

Гораздо труднее бывает выявить причину артритов стопы и степень двигательных расстройств. О тяжести воспаления можно косвенно судить по количеству и изменению лейкоцитов в обычном общем анализе крови. В этом плане более информативны ревмопробы и исследование крови на С-реактивный белок.

О степени тяжести двигательных расстройств говорят специфические функциональные тесты. Среди инструментальных методов используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Однако и рентгенография стопы в 3-х проекциях по-прежнему результативна. Обязательна диагностика внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек).

Как лечить артрит стопы?

Для каждого вида артрита стопы используются специфические схемы лечения направленные на борьбу с катализаторами воспаления. Однако существует стандартный курс терапии этого заболевания, включающий:

• Нестероидные препараты. Голеностопный сустав подвержен постоянной увеличенной нагрузке. Поэтому воспалительный процесс сразу же отражается на подвижности пациента: распухает нога и малейшие движения могут вызвать сильнейший приступ боли.
• Антибиотики. Острый артрит начинается внезапно, обычно с резкого повышения температуры тела. Пациента бросает в озноб, появляется сильное утомление, а также наблюдается болевой синдром. Снять боль с помощью подручных средств практически невозможно. В острой форме патология лучше всего поддается терапии. Для начала назначают курс антибиотиков.
• Особенно болезненным является пяточный артрит. При артрите в пятке наблюдаются простреливающие боли, которые могут отдавать по всей ноге. Артрит пятки может появиться как последствие плоскостопия. Чтобы снять отек и опухоль назначают препараты группы НПВС. Курс терапии составляет от 7 до 10 дней.
• Если после окончания курса пациенту больно наступить на ногу, дополнительно используют кортикостероиды. Облегчение наступает спустя 2-3 инъекции.
• Специфические препараты. Лечение посттравматического артрита голеностопного сустава может потребовать назначить курс медикаментов для восстановления поврежденных мышц и сухожилий.
• Подагра требует назначения препаратов способствующих выводу мочевой кислоты.
• Мази при ревматоидном артрите оказывают местный обезболивающий эффект. Мази мягко прогревают ткани и способствуют уменьшению отека. Пользоваться мазью необходимо осторожно. Мазь только снимает симптомы, но не устраняет причину воспаления.
• Ревматоидный артрит верхней части стопы и мелких суставов требует использовать лекарства блокирующие работу иммунной системы.
• Хондропротекторы используются в качестве восстанавливающей терапии. Особенно эффективны хондропротекторы на начальной стадии развития заболевания.

При ярко выраженной симптоматике может потребоваться медикаментозная блокада. Блокада приносит избавление от боли уже после первых инъекций, при условии высокой квалификации терапевта проводящего введение.

Дополнительные меры терапии

В острой фазе заболевания возможно наложение гипсовой шины. Вспомогательными методами лечения заболевания являются:

• физиотерапевтические процедуры;
• специальная гимнастика;
• массаж;
• грязелечение;
• амплипульс терапия;
• магнитотерапия;
• гирудотерапию применяют в случае нарушения обмена веществ.
• ношение специальной обуви также дает положительные результаты.

В запущенной стадии артрита может понадобится хирургическое вмешательство: артропластика или эндопротезирование суставов. При значительной деформации большого пальца желательно проведение резекции.

В острый период заболевания необходимо максимально уменьшить нагрузку на поврежденный сустав, и наложить фиксирующую повязку, чтобы избежать увеличения воспаленной области.

Лечение болезни суставов стопы невозможно без выполнения комплекса физических упражнений. Этот пункт является обязательным условием в любой терапевтической схеме артрита. Для лечения суставов стоп комплекс подбирается индивидуально.

Однако, существует несколько универсальных упражнений, которые можно выполнять всем без исключения:

1. Выполняется лежа на спине с вытянутыми руками и ногами. Затем ноги необходимо поднять и на весу попытаться вытянуть носки пальцев максимально сильно. После этого опустить ноги обратно, и только после этого перестать их вытягивать.
2. Сесть на возвышенность, например, на стол. Опустить ноги вниз и вытягивать носки, пытаясь дотянуться ими до пола.
3. Сгибать и разгибать пальцы ног.
4. Лечь на пол, но уже набок. Отводить вытянутую ногу в сторону и возвращать обратно.

Тренироваться нужно начинать нужно в период ремиссии болезни, чтобы не спровоцировать усиление воспаления. Первый раз лучше всего тренироваться под врачебным контролем, чтобы доктор убедился, что все упражнения пациент выполняет правильно.

Народные средства

Рецептов народной медицины для лечения артрита стопы накоплено немало, но любой из них можно рассматривать лишь как полезное дополнение к основной терапии, назначенной доктором.

• Примерно 100 мл сока одного лимона смешать с 50 мл горячей воды, смочить многослойную марлю и приложить к суставу на всю ночь, зафиксировав компресс пищевой пленкой и надев поверх него шерстяной носок;
• Перемешайте перетертые равные доли редьки, репы и листьев хрена и растирайте полученной смесью пораженную область. Повторяйте процедуру 7 дней.
• На прогретый в теплой ванночке сустав нанесите смесь теплой морской соли с несколькими каплями эфирного масла пихты, оберните стопу марлей, пленкой и также утеплите носком.
• Отмерьте 100 г мелко порезанного сабельника, залейте 1 литром водки и оставьте настаиваться на протяжении двух недель. Принимайте получившуюся смесь по одной столовой ложке, обязательно разбавив небольшим количеством воды. Помимо этого, можно накладывать жидкость в виде компресса на поврежденные артритом суставы. После того как настойка кончится, сделайте перерыв 30 дней перед следующим курсом.
• Капустный компресс. Вымытый лист капусты надрежьте для выделения сока, оберните болезненную, воспалённую область, прибинтуйте. Меняйте капусту через час (или раньше), когда сок впитается, лист станет сухим, тёплым. Безвредное, проверенное средство.

Прогноз зависит от степени запущенности заболевания, а также правильности выбранного курса терапии. Если удалось своевременно начать лечение, то прогноз в целом благоприятный. Если же суставы сильно воспалены и развилась серьезная деформация стоп, то лечение предстоит очень болезненное, может не привести к желаемому эффекту – есть риск хромоты, нарушения походки и даже инвалидности.

Источник

Артроз

Человек постоянно находится в движении. С одной стороны это тренирует наш организм, позволяет адоптироваться в окружающей среде. С другой – нагружает опорно-двигательный аппарат, создает травмоопасные ситуации, результатом которых является преждевременного изнашивания суставов. Именно так развивается артроз коленного сустава — один из самых частых диагнозов на приеме у ревматолога и ортопеда-травматолога.

Чтобы не допустить инвалидности, артроз нужно лечить. Из этой статьи вы узнаете все об этом заболевании. В Москве его успешно лечат в медицинском центре «Парамита».

Что такое артроз

Артроз – это заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера с постепенным разрушением хрящевой и разрастанием костной ткани. Процесс сопровождается деформацией, нарушением суставной функции и болями. В последнее время чаще применяется термин остеоартроз (остеоартрит ОА) – группу заболеваний, в основе которых лежит не чисто дистрофические, а дистрофически-воспалительные процессы, приводящие к постепенному разрушению сустава. Все больше специалистов считают, что причины артрозов и остеоартрозов, механизмы их развития одинаковы, то есть, по сути это одно и то же заболевание.

По статистике в разных странах артрозами страдает от 10 до 20% населения. Возрастные нарушения в опорно-двигательном аппарате к 80 годам имеют практически все. При этом больные далеко не всегда вовремя обращаются к врачу и долго лечатся самостоятельно, что приводит к инвалидизации. Тогда как правильно подобранное лечение может избавить от страданий и приостановить прогрессирование заболевания. Коды артроза по МКБ 10: M15-M19.

Причины и механизм развития артроза

Причины развития суставного дегенеративно-дистрофического процесса многообразны. Артроз – это заболевание, начинающееся постепенно на фоне врожденных особенностей строения соединительной ткани, а также длительного микротравмирования, перенесенных острых суставных повреждений и заболеваний. Почти все хронические воспалительные процессы (артриты) со временем переходят в дегенеративно-дистрофические с периодическими рецидивами воспаления. Наконец, самая большая группа артрозов – возрастные.

Факторами, предрасполагающими к развитию и прогрессированию данного патологического процесса являются:

• малоподвижный образ жизни;
• тяжелые профессиональные или спортивные физические нагрузки;
• профессии, связанные с длительным нахождением в положении стоя, без движения;
• лишний вес;
• эндокринные заболевания и гормональные расстройства, приводящие к нарушению кровообращения и обмена веществ: сахарный диабет, атеросклероз, заболевания щитовидной железы, ожирение;
• венозная недостаточность;
• неправильное нерегулярное питание, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) – усиливают обменные нарушения;
• наследственная предрасположенность к заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

Под действием всех перечисленных причин начинают постепенно разрушаться клетки хряща, покрывающего суставные поверхности костей. Хрящ сначала истончается, теряет свою эластичность, а затем растрескивается. Подхрящевая костная ткань начинает тереться о такую же полуразрушенную костную поверхность на другой стороне сочленения и разрушаться. Реакцией костной ткани на такой процесс является ее разрастание, особенно по краям сустава, что приводит к ограничению подвижности и суставной деформации.

Особенностью клеток суставных тканей является способность реагировать на любые, даже незначительные травмы. Разрушенные клетки продуцируют провоспалительные (вызывающие и поддерживающие воспалительный процесс) цитокины. Поэтому разрушение хрящей и костей сопровождается асептическим воспалительным процессом в синовиальной оболочке (синовитом) и выпотом воспалительной жидкости в суставную полость. Периодически развивающееся воспаление способствует еще более активному отмиранию клеток твердых тканей и прогрессированию заболевания.

Процесс длительный, поначалу он никак себя не проявляет, так как хрящевая ткань не содержит нервных окончаний, поэтому болевых ощущений на ранних стадиях у больных нет. Они появляются при травмировании расположенной под хрящом надкостницы и при обострении воспалительных процессов (надкостница и синовиальная оболочка очень хорошо иннервированы).

Тяжелее протекает артроз, развивающийся на фоне хронических воспалительных процессов. Происходит полное разрушение суставных тканей с формированием анкилоза (неподвижности) и инвалидизацией. Возрастные нарушения протекают не так агрессивно и редко приводят к тяжелым нарушениям.

В группе риска женщины после 50 лет, мужчины после 40 лет, лица, страдающие эндокринной патологией и хроническими артритами, а также лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, профессиями, связанными с длительным пребыванием в положении стоя, спортсмены (тяжелоатлеты и занимающиеся травмоопасными видами спорта). Для данных лиц особое значение имеет профилактика артроза.

Симптомы артроза

Признаки артроза появляются не сразу, а через несколько лет после начала дегенеративно-дистрофического процесса или когда присоединяется воспаление.

Первые признаки

Начинается незаметно с болевых ощущений в конечностях на фоне физических нагрузок. Утром, после длительного пребывания в состоянии покоя в суставах появляются так называемые «стартовые боли» в сочетании с легким сковыванием. Все это проходит после начала активных движений. Болевые ощущения ноющие, тупые, не слишком интенсивные. Все это приводит к тому, что больные на ранних стадиях редко обращаются к врачу, предпочитая лечиться народными средствами. Тогда как именно на этой стадии проще всего приостановить прогрессирование заболевания.

Явные симптомы

Болезненность усиливается, становится постоянной, не дает уснуть по ночам, нарастает при изменении погоды. Часто болит вся конечность. Пожилые люди отмечают ломоту в костях, ноющие боли в мышцах и суставах. Особенно часто развивается артроз суставов нижних конечностей – коленного и тазобедренного. Больной быстро устает при ходьбе, суставы при артрозе с трудом сгибаются, формируется тугоподвижность.

Больные жалуются на нестабильность конечности и появление неуверенной походки. В коленях при сгибании появляется грубый хруст из-за того, что лишенные хряща суставные поверхности трутся друг о друга. Он отличается от легкого похрустывания при воспалении — синовите. Колено деформируется за счет краевого разрастания костной ткани. Так как больные стараются меньше двигаться, развивается атрофия (уменьшение в объеме) мышц, отчего походка становится еще более нестабильной.

В верхней конечности артроз чаще развивается после травм или на фоне хронических артритов. Деформация отчетливо видна в межфаланговых суставчиках кисти. На пальцах формируются костные наросты — узелки Гебердена и Бушара, а сама кисть приобретает квадратную форму.

Опасные признаки артроза

К опасным симптомам относятся:

• появление отека и болей в постоянно ноющей конечности – признак воспаления, требующего лечения;
• развитие суставной деформации;
• боли в мышцах и костях конечности;
• неустойчивая походка, нарушение подвижности при сгибании и разгибании конечности;
• постоянная болезненность, переходящая на всю конечность.

Чем опасен артроз

Поэтому в последние годы стали выделять такое заболевание, как остеоартроз или остеоартрит (ОА) в зависимости от того, какой процесс преобладает в суставе – дегенеративно-дистрофический или воспалительный. Именно ОА является причиной тяжелых нарушений функции конечности.

Стадии артроза

Клинико-рентгенологические стадии артроза по классификации Келлгрена–Лоуренса:

1. Нулевая. Больной ощущает дискомфорт, иногда болезненность при ходьбе. На рентгене изменений нет.
2. Начальная (сомнительная). Больного беспокоят умеренные тупые болевые ощущения при продолжительной ходьбе, иногда небольшой хруст при сгибании конечности. На рентгене: незначительное сужение суставной щели, небольшие участки краевых костных дефектов.
3. Легкая. Болезненность усиливается, появляется по утрам вместе с кратковременной скованностью, при движении усиливается. На рентгене при 2 степени видны: четкое сужение суставной щели и единичные костные разрастания (остеофиты) по краям суставных поверхностей.
4. Умеренная (дегенеративная). Появляется ночной болевой синдром. Болят кости и мышцы. Иногда сустав слегка отекает, болезненность усиливается (признак воспаления). На рентгене: еще большее сужение суставной щели и разрастание остеофитов; повышается плотность кости (остеосклероз).
5. Тяжелая (деформирующая). Боли постоянные, ноющие, усиливаются при движении, грубый хруст при сгибании конечности, атрофия мышц и деформация. На рентгене: суставная щель резко сужена, края суставной поверхности значительно разрослись, что привело к изменению структуры и деформации сустава.

Возможные осложнения

Артроз – это заболевание, осложняющееся:

• хроническим, нарастающим от физических нагрузок болевым синдромом;
• суставной деформацией;
• нарушением функции конечности – тугоподвижностью, сменяющейся полной или частичной неподвижностью;
• утратой трудоспособности и инвалидизацией.

Обострения артроза

Для дегенеративных заболеваний характерно медленное прогрессирующее течение. Усиление болевого синдрома появляется при сырой холодной и ветреной погоде, а также при появлении воспаления. Воспалительные процессы протекают с небольшой припухлостью и умеренным усилением болезненности. Как правило, воспалительный процесс носит асептический характер, но при наличии очагов инфекции и хронических заболеваний возможно инфицирование. Поэтому при появлении при артрозе симптомов воспаления лучше обратиться к врачу. Самостоятельно можно сделать следующее:

• принять любое обезболивающее средство – Анальгин, Найз, Парацетамол;
• нанести на кожу над пораженным суставом обезболивающую мазь или гель – Вольтарен, Быструмгель, Пенталгин и др.;
• обеспечить покой больной конечности.

Локализации и клинические формы

Артроз развивается преимущественно в наиболее нагружаемых суставах – коленных и тазобедренных. Но после травмы или на фоне артрита деградационно-дистрофические процессы могут прогрессировать в любом суставе.

Классификация остеоартроза

Существует несколько классификаций. Самыми известными являются:

• Классификация по этиологии (причинам развития):
  1. первичные – причины развития не установлены;
  2. вторичные – развиваются на фоне травм и заболеваний.
• Классификация по клиническим формам:
  1. полиостеоартроз – множественное поражение суставов; делится на узелковый (узелки Гебердена и Бушара) и безузелковый;
  2. олигоостеоартроз – количество пораженных суставов не более двух;
  3. моноостеоартроз – поражение одного сустава;
  4. в сочетании – с остеохондрозом или остеоартрозом позвоночника.
• Классификация по локализации:
  1. межфаланговые;
  2. тазобедренные;
  3. коленные;
  4. другие.

Артроз нижних конечностей

Из-за высокой нагрузки ноги страдают в первую очередь:

• Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) – самый тяжелый. Особенности строения тазобедренного сустава (глубокая суставная впадина, узкая суставная щель) способствуют быстрому развитию дегенеративно-дистрофических нарушений с вовлечением в процесс мышц и связок. Если присоединяется воспаление, то развивается эффект частичной или полной неподвижности. Часто развивается на фоне врожденных дисплазий, вывихов, подвывихов бедра, остеохондропатий (асептический некроз головки бедренной кости – болезнь Пертеса). Симптомы артроза: болезненность вначале появляются только к концу дня, но постепенно нарастает, беспокоит весь день, отдает в паховую и ягодичную область. Чтобы уменьшить болевые ощущения при коксартрозе, больной держит ногу в вынужденном положении, отчего она кажется короче здоровой. Болевой синдром очень сильный, поэтому больные часто соглашаются на эндопротезирование.
• Артроз коленного сустава (гонартроз) – самый частый. Колено выдерживает самые высокие нагрузки и травмируется, поэтому гонартроз развивается чаще всего. Выделяют артрозы двух суставов:
  1. пателлофеморальный – развивается после перенесенных травм в надколенниково-бедренном сочленении и вначале отличается незаметным течением, так как сочленение имеет много хрящей-амортизаторов, долго не позволяющих травмировать кость; но постепенно появляются боли после физических нагрузок, длительной ходьбы или нахождения в положении стоя, при подъеме или спуске с лестницы; со временем они становятся постоянными, тупыми, ноющими, усиливаются при перемене погоды; часто развивается воспаление синовиальной оболочки (синовит), из-за чего боль становится острой;
  2. тибиофеморальный артроз (бедренно-большеберцового сочленения) — развивается реже и протекает легче. Боли при этом отдают вниз, в область голени и стопы; полная неподвижность при гонартрозе наступает редко. Очень важны профилактика и своевременное лечение артроза коленного сустава – это позволит человеку жить без боли. Но даже при запущенном заболевании избавить пациента от боли вполне реально.
• Голеностопный – на голеностоп также падает большая нагрузка, поэтому и артроз в нем развивается часто. Он также часто травмируется и дегенеративный процесс носит посттравматический характер. Он поражается также при реактивном артрите. Симптомы: заболевание длительно протекает бессимптомно, но потом появляются боли. Вначале при физической нагрузке, а затем постоянные, ноющие. Характерна также скованность движений после продолжительного отдыха, которая проходит в течение получаса. Полная неподвижность голеностопа встречается редко и только если в основе заболевания лежит длительно протекающий воспалительный процесс.
• Пятка – артроз может развиваться в области подтаранного или таранно-пяточно-ладьевидного сочленений после перенесенных травм и заболеваний. Долго никак себя не проявляют затем начинают появляться болезненные ощущения в пятке, постепенно приобретающие постоянный мучительный характер. Инвалидизация встречается редко.

Артроз верхних конечностей

Артроз в суставах рук развивается реже. Основные особенности локализаций в отдельных суставах:

1. Артроз плечевого сустава. Обычно развивается после травм и на фоне микротравмирования у спортсменов-тяжелоатлетов, а также у лиц, занимающихся тяжелой физической работой. Акромиальный (акромиально-ключичный) артроз является следствием травм и воспалительных процессов. Протекает вначале незаметно, но потом появляются болевые ощущения в верхней части плеча, отдающие в локоть и в шею, скованность движений и хруст при движении. Болезненность может носить постоянный изматывающий характер. Иногда сопровождается воспалением, что способствует прогрессированию заболевания. При отсутствии лечения развивается частичный анкилоз.
2. Локтевой артроз – встречается редко в основном у шахтеров, кузнецов и работников некоторых других профессий, имеющих дело с виброинструментами. Симптомы: боли в локте при сгибании и разгибании руки, скованность после длительного отдыха. При отсутствии лечения – стойкое нарушение функции.
3. Артроз суставов кисти. Чаще всего дегенеративный процесс развивается в запястно-пястном суставе I пальца, так как он обычно подвергается травматизации при бытовых работах. Проявляется периодически появляющейся тупой болезненностью в наружной стороне ладони, отдающей в большой палец.
4. Артроз суставов пальцев. Развивается при выполнении мелких работ (вязание, вышивание, шитье). В дистальных (самых верхних) межфаланговых суставах патологический процесс проявляется он в виде разрастаний костной ткани – узелков Гебердена, суставных болей обычно не бывает или они появляются лишь изредка, например, при перемене погоды. В проксимальных межфаланговых суставах заболевание проявляется в виде таких же костных разрастаний на суставах пальцев, расположенных ниже, – узелков Бушара.

Хруст в суставах — когда стоит беспокоиться

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Источник