Аптечное изготовление лекарственных форм: проблемы, требующие правового решения
В статье перечислены основные проблемы, связанные с изготовлением лекарственных средств в условиях производственной аптеки. Сохранение и развитие аптечного производства лекарств сдерживается в т. ч. наличием ряда нерешенных вопросов организационно-правового характера, а именно: из чего изготовлять? Что изготовлять? Как изготовлять? Где изготовлять? В статье приведены ссылки на действующие нормативные правовые акты, в т. ч. требующие пересмотра.
Производственные аптеки являются необходимым звеном системы лекарственного обеспечения, поскольку позволяют удовлетворить потребности здравоохранения в лекарственных формах, не имеющих промышленных аналогов, обеспечить индивидуальное дозирование лекарственных веществ, а также изготовить лекарственные формы без консервантов и других неиндифферентных добавок. Лекарственные формы аптечного изготовления неизменно пользуются спросом у пожилого населения, для новорожденных детей и т. п.
При этом следует отметить, что производственных аптек становится все меньше в связи с тем, что производственная функция является нерентабельной для аптечной организации из-за своего малого объема, и многие частные аптечные организации стараются избавиться от такого «обременения».
Сохранение и развитие аптечного изготовления сдерживается в т. ч. наличием ряда нерешенных вопросов организационно-правового характера, а именно: из чего изготовлять? Что изготовлять? Как изготовлять? Где изготовлять? Рассмотрим каждый из перечисленных вопросов.
Из чего изготовлять?
Аптечный ассортимент лекарственных субстанций весьма ограничен. Необходимо его расширение за счет современных субстанций, позволяющих изготовлять высокоэффективные лекарственные формы антигипертензивных, противосудорожных, психотропных и других лекарственных средств в индивидуальных дозировках.
Рецептура как в аптеках, так и в учебниках по фармацевтической технологии полвека остается неизменной и в настоящее время неконкурентноспособной во многом вследствие устаревших, малоэффективных фармацевтических композиций — рецептурных прописей. Для расширения ассортимента высокоэффективных лекарственных субстанций, дозирующихся миллиграммами, необходим их выпуск в малых фасовках, от 5—10 г — для использования в аптеках. Однако производители на это не идут. Например, Фенобарбитал порошок выпускается отечественным производителем в минимальной расфасовке по 1 кг. Такого количества аптеке, даже при условии прикрепленной к ней на снабжение медицинской организации психо-неврологического профиля, хватит на 2—3 года. А теперь, при условии того, что Фенобарбитал переведен в список III психотропных веществ, остро встанет вопрос хранения этой субстанции, чувствительной к влажности.
Отсутствие современных субстанций в аптеках приводит к тому, что для нужд педиатрии изготавливаются порошки измельчением таблеток L-тироксина, дигоксина, каптоприла и др.
Для изготовления лекарственных форм требуются не только лекарственные, но и вспомогательные вещества: трилон Б (для стабилизации инъекционного раствора натрия гидрокарбоната), кислота хлористоводородная (для стабилизации инъекционных растворов новокаина гидрохлорида, глюкозы и др.), метабисульфит натрия (антиоксидант в глазных каплях, содержащих калия йодид) и др. В качестве вспомогательного вещества ранее широко использовался сахарный сироп, полностью исчезнувший из аптек. Для стабилизации суспензий необходимы камеди и другие компоненты. В соответствии с требованиями ст. 56 Федерального закона №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» при изготовлении лекарственных форм в аптечных организациях используются фармацевтические субстанции, включенные в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения. И здесь возникает проблема регистрации, если эта субстанция не используется при производстве лекарственных препаратов. Порядок включения таких субстанций в Государственный реестр определен п. 2 ст. 33 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств»: «Фармацевтическая субстанция, неиспользуемая при производстве лекарственных препаратов, может быть включена в государственный реестр лекарственных средств на основании заявления разработчика, производителя лекарственного средства либо уполномоченного ими юридического лица при условии проведения в отношении такой фармацевтической субстанции экспертизы качества фармацевтической субстанции в порядке, установленном статьей 34 настоящего Федерального закона». В свою очередь, ст. 34 предусматривает взимание с производителя государственной пошлины за включение фармацевтической субстанции, не используемой при производстве лекарственных препаратов, которая в соответствии со ст. 333.32.1. НК РФ: «Размер государственной пошлины за совершение действий уполномоченным федеральным органом исполнительной власти при осуществлении государственной регистрации лекарственных препаратов» составляет 100 000 рублей. Кроме оплаты пошлины производитель обязан представить документы на свою субстанцию, перечень которых определен ст. 18 вышеуказанного закона: схема технологического процесса производства лекарственного препарата, ее описание и/или схема технологического процесса производства фармацевтической субстанции, ее описание;
документ, переведенный на русский язык, подтверждающий соответствие производителя фармацевтической субстанции требованиям правил организации производства и контроля качества лекарственных средств, выданный компетентным органом страны производителя фармацевтической субстанции, заверенный в установленном порядке и содержащий:
а) наименование фармацевтической субстанции (международное непатентованное или химическое и торговое наименования);
б) наименование и адрес производителя фармацевтической субстанции;
в) срок годности фармацевтической субстанции;
документ, содержащий сведения о показателях качества фармацевтической субстанции, используемой при производстве лекарственных препаратов;
нормативная документация или нормативный документ на фармацевтическую субстанцию либо указание соответствующей фармакопейной статьи.
При малом объеме потребности аптечных организаций в субстанциях такой порядок регистрации вряд ли будет интересен производителям.
Необходимо правовое решение вопросов обеспечения аптек малыми фасовками современных субстанций и возможности использования вспомогательных веществ, выпускающихся химической и пищевой промышленностью, в аптечном изготовлении лекарств.
Что изготовлять?
Ассортимент лекарственных форм аптечного изготовления можно существенно расширить за счет сиропов и суспензий для детской практики, содержащих современные субстанции, сухих концентратов микстур и растворов для лекарственного электрофореза, современных лекарственных композиций в индивидуальных дозировках и других новых разработок.
Сроки годности ЛС, изготовляемых в аптеках, требуют экспериментального обоснования и пересмотра с учетом современной рецептуры (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.97 №214 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках»).
Десятилетиями не меняются тара и упаковка лекарственных форм аптечного изготовления. За рубежом в аптеках широко применяются крахмальные облатки для упаковки порошков (гигиеничная и удобная в применении альтернатива бумажным и вощаным капсулам), ранее также использовавшиеся в отечественной фармации, и было бы целесообразно возобновить их выпуск.
Необходимо правовое решение возможности применения полимерной тары в аптечном изготовлении жидких и мягких лекарственных форм.
Как изготовлять?
Проблема изготовления ЛС в аптечных организациях усугубилась после вступления в силу Федерального закона №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
В соответствии с ч. 1 ст. 56: «Изготовление лекарственных препаратов аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, осуществляется по рецептам на лекарственные препараты, по требованиям медицинских организаций, ветеринарных организаций в соответствии с правилами изготовления и отпуска лекарственных препаратов, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Однако на сегодняшний день уполномоченным органом утверждена лишь инструкция по изготовлению жидких лекарственных форм, да и то в прошлом веке. Правила отпуска лекарственных форм Минздравом не разрабатывались вовсе. При этом ч. 3 Закона устанавливает, что «маркировка лекарственных препаратов, изготовленных аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и оформление таких препаратов должны соответствовать правилам, указанным в части 1 настоящей статьи». Но приведенный выше текст ч. 1 ст. 56 ничего не говорит о маркировке! Каким образом аптеке выполнить законодательные требования по изготовлению лекарственных средств?
Следует отметить, что единственный действующий приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.10.1997 №308 «Об утверждении Инструкции по изготовлению в аптеках жидких лекарственных форм» давно нуждается в пересмотре в соответствии с современной рецептурой. Дискуссионным является требование учета для каждого лекарственного вещества максимальной концентрации в процентах (C max), при которой изменение общего объема укладывается в норму допустимого отклонения. Необходимость проведения вычислений по формуле, приведенной в приказе, по нашему мнению, замедляет производственный процесс и не способствует повышению качества лекарств.
Следует теоретически и экспериментально обосновать предел концентрации индивидуального вещества в растворе (например, 2%), превышение которого требует учета коэффициента увеличения объема при изготовлении жидкой лекарственной формы.
Не имеет правового решения вопрос внутриаптечной заготовки экстемпоральных лекарственных форм по часто повторяющимся прописям. Рассматривать ли это как серийное производство? Хотелось бы дождаться необходимых нормативно-правовых документов от Минздрава России, отвечающих на вопрос: «Как изготовлять?»
Где изготовлять?
Требования к санитарному режиму в аптечных организациях не менялись с 1997 г. Первоочередной задачей является пересмотр приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.10.1997 №309 (ред. от 24.04.2003) «Об утверждении Инструкции по санитарному режиму аптечных организаций (аптек)» в отношении помещений и оборудования и, по нашему мнению, смягчение требований к изготовлению нестерильных лекарственных форм.
Приказ содержит рекомендации, не соответствующие современным требованиям к обеспечению качества лекарственных средств. Так, например, в современных условиях производства следует заменить «ветошь» — источник механических загрязнений — неткаными материалами, и др.
Также нуждается в коренном пересмотре приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.1997 №214 «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках». Особенно актуальным является проблема оснащения аптек современным аналитическим оборудованием (Приложение А «Средства измерений и испытательное оборудование, применяемые для аналитических работ в аптеках»). Для аптечного изготовления лекарственных форм из современных субстанций нужно соответствующее аналитическое оборудование, прежде всего хроматографы и др.
Провизор-аналитик с пипеткой в руках не соответствует современному уровню развития фармации. По нашему мнению, в современных педиатрических центрах, где особенно остро стоит нерешенная в настоящее время проблема индивидуального дозирования для детей «взрослых» лекарственных препаратов, обязательным условием лицензирования должно быть наличие производственной аптеки, оснащенной современным аналитическим оборудованием и обеспеченной необходимыми субстанциями.
Для решения перечисленных проблем, связанных с аптечным изготовлением ЛС, необходима организационная и методическая поддержка со стороны Минздрава РФ. Заинтересованные представители профессионального сообщества готовы принять участие в разработке необходимой документации по вопросам изготовления ЛС в аптечных организация
Источник
Аптечное изготовление лекарственных форм проблемы требующие правового решения
Существует мнение, что рецептурно-производственные аптеки и аптеки медицинских организаций изжили себя, что они были нужны лишь в условиях дефицита лекарственных препаратов (ЛП), и при насыщении рынка надобность в них исчезла. Тем более, что это еще нерентабельно, да и хлопотно.
Новое поколение врачей не сориентировано на экстемпоральную рецептуру. Эфирное пространство заполонила реклама ЛП заводского производства. ЛП, изготовляемые в аптеке, являясь рецептурными, никогда не рекламировались и лишены возможности продемонстрировать, преимущества экстемпоральной рецептуры, при этом их эффективность не вызывает сомнения. Проблема «быть или не быть» производственным аптекам активно обсуждается специалистами образовательных организаций и практическими работниками отрасли [1–5].
Производственные аптеки являются необходимым звеном системы лекарственного обеспечения, поскольку позволяют удовлетворить потребности здравоохранения в лекарственных формах, не имеющих промышленных аналогов, обеспечить индивидуальное дозирование лекарственных веществ, а также изготовить лекарственные формы без консервантов и других неиндифферентных добавок. Производственных аптек становится все меньше в связи с тем, что производственная функция является нерентабельной для аптечной организации из-за своего малого объема и многие частные аптечные организации стараются избавиться от такого «обременения». Сохранение и развитие аптечного изготовления сдерживается, в т. ч. наличием ряда нерешенных вопросов организационно-правового характера, а именно: из чего изготовлять? Что изготовлять? Как изготовлять? Где изготовлять? [1].
Совсем иная картина в развитых странах, где роль практикующего фармацевта растет, несмотря на разнообразие выпускаемых промышленностью лекарственных форм. Способствует этому не столько экономический фактор, сколько потребность особых групп пациентов в разнообразных лекарственных формах и дозировке. Речь идет о целой гамме препаратов, начиная от педиатрической или дерматологической практики, заканчивая лекарствами для лечения онкологических заболеваний и даже для пострадавших при террористических атаках. По данным Professional Compounding Centers of America (PCCA), в США ежегодно по рецептам врачей изготавливается 30–40 млн лекарственных препаратов. Такая популярность в среде медиков объясняется несколькими обстоятельствами. Препараты, изготовленные в аптеке, более эффективны, если учесть, что прописаны врачом и изготовлены фармацевтом с учетом индивидуальных особенностей пациента, в то время как препараты заводского изготовления предназначены для среднестатистического больного. Кроме того, они более качественны – всегда можно установить, кто, когда и как изготавливал каждую капсулу, каждый раствор (в промышленном производстве контроль ведется посерийно). Препараты, изготовленные в аптеке, более безопасны: уровень подготовки и ответственности фармацевтов очень высок, поскольку они находятся в непосредственном контакте с пациентом и врачом [3].
Производственная аптека имеет большую гибкость и может производить довольно широкий перечень лекарственных средств, причем в ряде случаев значительно превосходящих заводские аналоги по соотношению цена/качество. Кроме того, закупочная цена лекарственных препаратов в значительной степени зависит от политики ценообразования фармдистрибьютора и от брендовой составляющей цены, а препараты собственного аптечного изготовления дополнительных наценок не имеют. В результате в ряде случаев стоимость лекарственных средств, изготовленных аптекой, оказывается ниже их заводских аналогов [4].
Рассматривать вопрос об изготовлении ЛП в условиях аптеки нужно, учитывая возможность аптечной организации обеспечить надлежащее качество. Мнение, что качество ЛП аптечного изготовления ниже, чем у выпущенных промышленностью, не обосновано. Конечно, оснащение аптек не удовлетворяет стандартам GМР, а затраты на модернизацию помещения и оборудования не подъемные для аптеки. Однако для обеспечения надлежащего качества в аптеке Областной клинической больницы (ОКБ) имеются необходимые помещения, оборудование и технические средства. В своей работе аптека придерживается принципа: готовить ЛП так, чтобы гарантировать их соответствие назначению и обеспечению безопасности, качества и эффективности. Для обеспечения качества в рецептурно-производственном отделе аптеки имеется высококвалифицированный персонал: 2 провизора-технолога, провизор – аналитик, 4 фармацевта. Это специалисты первой и высшей категории. Трудно представить, что кадры, владеющие технологией изготовления ЛП, могут оказаться не удел в случае закрытия отдела.
Восстанавливать прежние объемы аптечного изготовления, наверное, и не стоит, однако приготовление некоторых лекарственных форм «ex tempore» должно быть сохранено. Нельзя забывать, что человек индивидуален и подчас требуется особая дозировка, не выпускаемая фармацевтическими предприятиями. Индивидуально подобранный состав ЛП, отсутствие консервантов, красителей и других вспомогательных веществ сводит к минимуму риск побочных эффектов.
Существующий ассортимент промышленного производства не может восполнить весь спектр ЛП, необходимый пациентам, тем более, что есть прописи, которые не выпускаются промышленностью. Это, прежде всего, лекарственные формы для детей и новорожденных.
Существует группа растворов, которые можно изготавливать только в аптеках – растворы для электрофореза, суть которого сводится к лечебным воздействиям на организм больного электрического тока и введения при этом воздействии в ткани больного лекарственного вещества. Для электрофореза требуются водные растворы лекарственных веществ: новокаина, димедрола, цинка сульфата, магния сульфата, кальция хлорида и многих других. На сегодня для электрофореза промышленных лекарственных форм не существует. Их не может быть в принципе, потому что в эти водные растворы не могут быть введены консерванты, которые под действием электрического тока способны проникать через кожу и оказывать токсическое действие.
На сегодня остается актуальным аптечное изготовление ЛП для стационаров. В ОКБ наиболее востребованными являются стерильные растворы для наружного применения: раствор борной кислоты 2 %, 4 % по 200 мл, 400 мл; раствор натрия хлорида 10 % по 100 мл, 200 мл, 400 мл; раствор фурацилина 0,02 % по 350 мл, раствор хлоргексидина биглюконата 0,05 % по 400 мл; глицерин по 5 г, 10 г, масло вазелиновое по 5 г, 10 г, 100 г. В табл. 1 приведена информация о наличии зарегистрированных ЛП аналогичного состава и фармацевтических субстанциях (ФС) для их изготовления, а также причины, определяющие необходимость изготовления данных ЛП в медицинской организации.
Стерильные растворы для наружного применения
Источник
