Лекция № 30 Антиангинальные средства
Санкт-Петербургский фармацевтический техникум
Л Е К Ц И Я № 30
Тема: «Антиангинальные средства»
Антиангинальные средства (греч. antiпротив + лат. angina pectoris – грудная жаба) – лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии, а также лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не анальгезирующим действием.
При всех видах стенокардии возникает несоответствие между кровоснабжением миокарда и его потребностью в кислороде.
Классификация антиангинальных средств:
I. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода.
1. Органические нитраты;
2. Блокаторы кальциевых каналов;
3. Разные средства.
II. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.
III. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.
1. Коронарорасширяющие средства миотропного действия;
2. Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм;
3. Кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.
I. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода
1. Органические нитраты
Нитраты одни из старейших лекарственных средств, применяемых в медицинской практике со второй половины 19-го века (в 1879 г. доктор Мюрелл изучил действие нитроглицерина сначала на себе, а затем среди больных стенокардией в виде 1%-го спиртового раствора).
Для купирования приступов стенокардии применяют препараты, которые вводят сублингвально (обеспечивают быстрый эффект):
– капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина;
– аэрозоль 1% для сублингвального применения: НИТРОСПРЕЙ , НИТ-
– 1% спиртовой раствор нитроглицерина (по 1-2 капли на сахар).
При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, при этом его действие развивается через 1-2 минуту и продолжается около 30 мин. При этом пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень.
Кроме того, выпускают лекарственные формы нитроглицерина в ампулах
для внутривенного капельного введения: водный раствор нитроглицерина 0,1%
и 0,5% в ампулах ( НИТРО , ПЕРЛИНГАНИТ , НИТРО ПОЛЬ ИНФУЗ, НИТРОДЖЕКТ ).
Для предупреждения приступов стенокардии используют таблетки пролонгированного действия (микрокапсулированные) для приема внутрь ( НИТ-
РО МАК РЕТАРД , НИТРОГРАНУЛОНГ , НИТРОНГ ФОРТЕ , СУСТАК ФОРТЕ ). После приема этих препаратов действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается до 5 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, эти таблетки содержат более высокие дозы нитроглицерина, чем препараты для сублингвального введения.
Применяют также трансдермальные терапевтические системы (ТДТС) – специальный пластырь ( НИТРОДЕРМ , ДЕПОНИТ 10 ), который наклеивают на здоровый участок кожи, действие до 24 часов. Нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать в среднем через 30 минут.
Механизм антиангинального действия нитроглицерина определяется несколькими факторами. Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преимущественно вены). Расширяя вены, нитроглицерин уменьшает венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку на сердце) и конечно-диастолическое давление.
Расширяя артериальные сосуды, нитроглицерин уменьшает общее периферическое сопротивление и артериальное давление (снижает постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.
Кроме того, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода).
Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с действием на гладкомышечные клетки сосудов оксида азота (NO), который высвобождается из молекулы нитроглицерина в процессе его метаболизма.
1. Для купирования и для профилактики приступов стенокардии;
2. При остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности (вводят внутривенно).
Побочные эффекты нитроглицерина : сильная головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение, возможны покраснение лица, ощущение жара. Редко – повышение внутриглазного давления. Высокие дозы могут вызвать метгемоглобинобразование.
При длительном непрерывном приёме нитроглицерина к нему развивается толерантность (привыкание), выражающаяся в уменьшении продолжительности и выраженности лечебного эффекта. Уменьшаются также побочные эффекты (в первую очередь головная боль). При резком прекращении приёма нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, который может проявляться
Нитраты длительного действия:
НИТРОСОРБИД , ИЗОКЕТ (МНН: ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ) Пролонгированная форма: КАРДИКЕТ РЕТАРД Быстро всасывается при сублингвальном введении, действие развивается
через 2-5 мин, при введении внутрь – через 15-40 мин.
Продолжительность действия при приёме обычных таблеток внутрь – 4-6 ч, пролонгированных таблеток – 8-12 ч, при сублингвальном приёме – 1-2 ч.
МОНОЧИНКВЕ (МНН: ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ) до 6 часов Пролонгированные формы: МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД , ОЛИКАРД РЕ-
Изосорбида мононитрат – метаболит изосорбида динитрата, обладает более высокой биодоступностью и медленнее выводится из организма. Эффект после приёма ретардной формы внутрь продолжается 24 часа.
ЭРИНИТ (МНН: ПЕНТАЭРИТРИТИЛА ТЕТРАНИТРАТ) до 4-5 часов Нитраты длительного действия применяются в основном для профилак-
тики приступов стенокардии.
Побочные эффекты этих препаратов (головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение) выражены в меньшей степени, чем у нитроглицерина. При длительном применении возникает привыкание, которое может быть перекрестным. Нитраты противопоказаны при повышенной чувствительности к данной группе, гипотонии, кровоизлиянии в головной мозг, повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, тяжелой анемии, аллергических реакциях.
2. Блокаторы кальциевых каналов
К блокаторам кальциевых каналов относятся:
1. Блокаторы кальциевых каналов I класса – блокируют кальциевые каналы сердца.
ИЗОПТИН (МНН: ВЕРАПАМИЛ)
2. Блокаторы кальциевых каналов II класса – блокируют кальциевые каналы гладких мышц сосудов.
а) Препараты первого поколения: КОРИНФАР (МНН: НИФЕДИПИН) б) Препараты второго поколения:
ФЕЛОДИПИН (МНН) АМЛОДИПИН (МНН)
3. Блокаторы кальциевых каналов III класса (производные бензотиазепина) – блокируют каналы обеих локализаций.
КАРДИЛ (МНН: ДИЛТИАЗЕМ)
По длительности действия антагонисты кальция можно разделить на три группы:
1. Препараты короткого действия (до 6-8 ч), которые нужно принимать 3- 4 раза в сутки: верапамил, дилтиазем, нифедипин;
2. Препараты длительного действия (24 ч): фелодипин, а также ретардные формы верапамила, дилтиазема и нифедипина;
3. Препараты сверхдлительного действия, эффект которых продолжается более 24-36 ч: амлодипин.
Блокаторы кальциевых каналов II класса не оказывают влияние на проводящую систему сердца.
Побочные эффекты: головная боль, прилив крови к лицу, головокружение, сонливость, тахикардия, отёки на голенях и лодыжках, сыпь, запоры или диарея.
3. Разные средства СИДНОФАРМ (МНН: МОЛСИДОМИН)
Представляет собой пролекарство, которое превращается в процессе метаболизма в печени в 2 фармакологически активных метаболита, высвобождающих оксид азота. Механизм антиангинального действия аналогичен таковому нитратов.
Побочные эффекты: головная боль, гипотензия, головокружение, которые выражены в меньшей степени, чем у нитратов.
КОРДАРОН (МНН: АМИОДАРОН)
Обладает антиаритмической и антиангинальной активностью. Антиангинальное действие амиодарона обусловлено частично его спазмолитическим (сосудорасширяющим) и антиадренергическим действием. Он оказывает тормозящее влияние на α и β-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блокады, и слабо блокирует кальциевые каналы. Препарат уменьшает сопротивление коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, урежает сердечные сокращения, снижает АД, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует увеличению энергетических резервов миокарда.
Побочные эффекты: диспепсические расстройства, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в роговице, фотодерматиты, дисфункция щитовидной железы.
II. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде
Эту группу антиангинальных средств в основном составляют β- адреноблокаторы, к которым относятся как неселективные – ПРОПРАНОЛОЛ (МНН), так и кардиоселективные – АТЕНОЛОЛ (МНН), МЕТОПРОЛОЛ
(МНН), ТАЛИНОЛОЛ (МНН), БИСОПРОЛОЛ (МНН) препараты. β-
адреноблокаторы вызывают блокаду β 1 -адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений (уменьшению работы сердца) и понижают артериальное давление, что способствует гемодинамической разгрузке сердца. Таким образом, возникающее при стенокардии несоответствие между доставкой и потребностью сердца в кислороде устраняется β- адреноблокаторами путем уменьшения работы сердца и соответственно, снижением его потребности в кислороде. Кроме того, β-адреноблокаторы перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда ( суживают просвет неповрежденных атеросклерозом коронарных сосудов).
Из побочных эффектов β-адреноблокаторов, применяемых в качестве антиангинальных средств, следует отметить снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотензию, для неселективных препаратов – бронхоспазм, спазм периферических сосудов. При резком прекращении приема β-адреноблокаторов возникает синдром отмены, проявляющийся в учащении и утяжелении приступов стенокардии.
Новый кардиоселективный β-адреноблокатор НЕБИЛЕТ (МНН: НЕБИВОЛОЛ) обладает не только блокирующим действием на β-адренорецепторы сердца, но и увеличивает высвобождение NO клетками эндотелия с последующей вазодилатацией.
Комбинированное применение β-адреноблокаторов с нитратами считается целесообразным, т.к. при этом достигается выраженный антиангинальный эффект с уменьшением побочных эффектов как β-адреноблокаторов, так и нитратов.
III. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится КУРАНТИЛ (МНН: ДИПИРИДАМОЛ). Кроме того, дипиридамол оказывает антиагрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта.
К коронарорасширяющим средствам относят также препарат ВАЛИДОЛ (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Принимают сублингвально для купирования приступов стенокардии при легких формах заболевания. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Оказывает слабое и непостоянное действие при стенокардии.
ПРЕДУКТАЛ (МНН: ТРИМЕТАЗИДИН)
Изменяет окислительные процессы, в результате значительно снижается потребность сердца в кислороде.
Триметазидин назначают в комплексной терапии вместе с другими антиангинальными средствами.
Источник
Классификация антиангинальных средств
І. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:
1) Органические нитраты (нитроглицерин и содержащие его препараты пролонгированного действия: сустак, нитронг и др., длительнодействующие нитраты: нитросорбид, изосорбида мононитрат, эринит)
2) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем и др.)
3) Активаторы калиевых каналов (никорандил)
4) Антиадренергические средства (амиодарон)
5) Препараты группы сиднониминов (молсидомин).
ІІ. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде:
1) Бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, талинолол)
ІІІ. Средства, улучшающие доставку кислорода миокарду (коронарорасширяющие)
Коронарорасширяющие средства миотропного действия (дипиридамол, папаверина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин, пентоксифиллин)
Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм коронарных сосудов (валидол, и др. препараты ментола)
Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии
Энергообеспечивающие средства (триметазидин, ниатрия аденозинтрифосфат, АТФ-лонг, фосфаден, милдронат)
Электроноакцепторы (кислота аскорбиновая, рибофлавин)
Антиоксиданты (токоферола ацетат, эссенциале, кверцитин и др.)
Анаболические средства (стероидные – ретаболил, нероболин, нестероидные – калия оротат, рибоксин)
По клиническому применению антиангинальные средства подразделяются на:
Средства для купирования приступа стенокардии;
Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца (предупреждение осложнений ИБС, прогрессирования заболевания, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти).
Средства для купирования приступов стенокардии
Валидол — Validolum — препарат ментола (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты).
Принятый под язык, валидол раздражает холодовые рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Через 3-5 минут боль в сердце уменьшается или исчезает. Продолжительность эффекта 20-30 минут. Оказывает умеренное седативное действие. Регулирует гемодинамику мозга.
Показания: начальные нетяжелые приступы стенокардии, возникшие на фоне эмоционального напряжения (для купирования приступа разрешается применение последовательно до 5-6 таблеток валидола); совместно с нитроглицерином для уменьшения его побочного действия – головной боли, кардиалгия невротического происхождения; морская и воздушная болезнь, как противотошнотное и противорвотное средство.
Побочные эффекты: Препарат малотоксичен. Возможны легкое поташнивание, головокружение, слезотечение.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость
Форма выпуска: таб. 0,06 г, желатиновые капсулы по 0,05 и 0,1 г
Нитроглицерин — Nitroglycerinum, Син.: Нитроглицерол, Тринитроглицерол
Эфир азотной кислоты и глицерина (нитрат). Высокоэффективное антиангинальное средство. В организме метаболизируется до динитратов и мононитратов, которые и обеспечивают терапевтический эффект нитроглицерина. Попадая внутрь клеток гладких мышц сосудов и других органов, нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами эндогенных нитратных рецепторов с образованием нитрозотиолов, из которых высвобождается N2О, затем преобразующийся в NO.
Группа NO является эндотелиальным релаксирующим фактором (ЭРФ), который в физиологических условиях под воздействием NO-синтетазы образуется из L-аргинина. ЭРФ активирует гуанилатциклазу, что приводит к накоплению цГМФ, который уменьшает количество ионизированного кальция в гладкомышечных клетках сосудов. Сосуды, в т.ч. и коронарные, расширяются. Одной из причин спазма сосудов при ИБС, гипертоничесчкой болезни, атеросклерозе, считается недостаток NO в организме. Нитроглицерин и другие нитраты, попадая в системное кровообращение, восполняют недостаток групп NO в стенках сосудов и приводят к их расширению. Нитраты стимулируют также сосудорасширяющих простациклинов. Оба этих фактора (NO и простациклин) явля.тся сильными антиагрегантами тромбоцитов, в связи с чем проявляют антикоагуляционные свойства.
Основным фармакологическим эффектом нитратов является расслабление тонуса гладких мышц периферических сосудов, особенно тонуса венул, что приводит к депонированию крови в периферическом венозном русле. Венозный возврат крови к сердцу уменьшается. Приток ее к сердцу во время диастолы снижается. Давление в правом предсердции и в системе легочной артерии снижается (эффект снижения преднагрузки). Снижение тонуса артериол приводит к снижению ОПСС и АД, снижению сопротивления выбросу левого желудочка и уменьшению его объема (эффект снижения постнагрузки). Напряжение стенки миокарда снижается, работа сердца облегчается, потребность его в кислороде и энергетические затраты снижаются.
Снижение кардиального анпряжения способствует восстановлению кровотока по мелким коронарным сосудам. Происходит улучшение кровообращения в ишемизированной зоне миокарда за счет перераспределения коронарного кровотока в субъэндокардиальные отделы, которые первыми страдают от ишемии. Нитраты расширяют также крупные коронарные сосуды при их спазме или сужении атеросклеротическими бляшками. При длительном применении нитратов в миокарде раскрываются межартериальные анастомозы (коллатерали). Поступление кислорода в миокард увеличивается, метаболические процессы улучшаются. С уменьшением ишемии постепенно снижается болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром, т.е. нитроглицерин избирательно устраняет сосудистый компонент первичной боли.
Нитроглицерин способен также снижать тонус сосудов мозга, сетчатки, кожи, расслаблять гладкую мускулатуру мочевого пузыря, желчевыводящих путей, бронхов, ЖКТ. Повышает внутричерепное давление, АД снижает, больше систолическое.
Нитроглицерин, принятый под язык, быстро абсорбируется и поступает в системное кровообращение. Эффект развивается через 1-2 минуты, максимум эффекта через 5-10 минут, продолжительность действия 20-30 минут. При нанесении на кожу масляного раствора, мази или пластыря, эффект наступает через 15-60 минут, длится несколько часов. Раствор нитроглицерина вводится внутривенно.
Показания к применению: купирование приступа стенокардии (в период нарастания боли); кратковременная профилактика приступа (за несколько минут до действия фактора, провоцирующего приступ стенокардии); инфаркт миокарда; острая левожелудочковая недостаточность для профилактики и устранения отека легких; редко при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов (кардио- и пилороспазм, желчекаменная болезнь).
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, пульсация в голове, шум в ушах, покраснение лица и ощущение жара, общая слабость, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аллергический дерматит при использовании мазей и пластырей. Побочные эффекты можно уменьшить, принимая препараты нитроглицерина с препаратами ментола, который оказывает корректирующее влияние на центральную гемодинамику.
При регулярном длительном использовании действие нитроглицерина снижается, т.е. возникает толерантность, и требуется увеличение дозы препарата. Это связано в дефицитом SH-групп, рефлекторным повышением активности ренин-ангиотензиновой системы, накоплением свободных радикалов или снижением активности цГМФ в организме. Необходимо прекратить прием нитроглицерина на 1-2 недели для восстановления к нему чувствительности. Назначать препарат лучше вместе с донатроми сульгидрильных групп, антиоксидантами, молсидомином. В период отмены нитроглицерина больному следует назчать другие эффективные антиангинальные средства.
Противопоказания: артериальная гипотония, гиповолемия, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, острый инфаркт миокарда с гипотонией или коллапсом, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением, индивидуальная непереносимость, совместное применение с виагрой. Необходима острожность при резко выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга.
Форма выпуска: таблетки 0,0005; капсулы желатиновые по 0,0005 и 0,001 г нитроглицерина в виде 1% масляного раствора; флаконы по 5 мл 1% спиртового раствора (3-4 капли соответствуют 1 таблетке). Для внутривенного введения выпускаются специальные лекарственные формы нитроглицерина. Например, препарат “Перлинганит”, который содержит в 1 ампуле 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина, или во флаконе по 50 мл такого же раствора, вводится внутривенно после разведения раствором изотонического натрия хлорида до 0,01% концентрации. Под названием “Нитролингвал” выпускается нитроглицерин в аэрозоле. Препарат наносится на язык для купирования приступа стенокардии.
В случае непереносимости препаратов нитроглицерина или отсутствия терапевтического эффекта после его применения для купирования приступа стенокардии больному могут быть парентерольно введены сосудорасширяющие средства: папаверин, но-шпа, платифиллин, пентоксифиллин, эуфиллин (с большой осторожностью и при сопутствующем бронхоспазме), дипиридамол, амиодарон и др. Сосудорасширяющие спазмолитические средства вводятся совместно с ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин). Усилить их эффект можно противогистаминными (дипразин, димедрол), нейролептиком аминазином. Можно вызвать нейролептанальгезию (таламонал). В случае неэффективности указанных комбинаций вводятся наркотические анальгетики (промедол + атропин, морфин, омнопон). Ингаляционно дают закись азота.
Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца.
Источник
