Антиагрегантный лекарственный препарат это

Препараты, снижающие свертываемость крови. Когда используются антикоагулянты?

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/preparaty-snizhajushhie-svertyvaemost-krovi.-kogda-ispolzujutsja-antikoaguljanty-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/preparaty-snizhajushhie-svertyvaemost-krovi.-kogda-ispolzujutsja-antikoaguljanty.jpg» title=»Препараты, снижающие свертываемость крови. Когда используются антикоагулянты?»>

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

• Запись опубликована: 30.10.2020
• Время чтения: 1 mins read

Свертывание крови – это многоступенчатый процесс, необходимый для поддержания гемостаза организма.

Гемостаз заключается в обеспечении непрерывного потока крови по кровеносным сосудам либо за счет свертывания крови при разрыве сосуда, либо за счет процесса фибринолиза – разрушения сгустка крови. Антикоагулянты выпускаются в форме таблеток, капсул, мазей, кремов, гелей и инъекций.

Антикоагулянты – это препараты, которые, уменьшая свертываемость крови, снижают риск образования опасных сгустков крови в кровеносных сосудах и сердце или растворяют существующие сгустки крови.

Показания к приему антикоагулянтов

Антикоагулянты в основном используются при таких заболеваниях, как:

• венозный тромбоз;
• артериальный тромбоз;
• легочная эмболия;
• стойкая фибрилляция предсердий;
• состояние после имплантации искусственных клапанов сердца.

Препараты свертывания крови следует принимать регулярно. Если пациент забыл принять дозу, нельзя принимать двойную дозу на следующий день.

Антикоагулянты, отпускаемые без рецепта:

• ацетилсалициловая кислота;
• гепарин.

Рецептурные препараты для свертывания крови:

• лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов;
• лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов;
• препараты, подавляющие активность тромбина;
• ингибиторы фактора свертывания Ха;
• активный протеин C.;
• антагонисты витамина К.

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота – это основной препарат, предотвращающий агрегацию тромбоцитов (разжижающий кровь), которые играют важную роль в свертывании крови. Ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет механизм, стимулирующий агрегацию тромбоцитов. Введение даже небольшой дозы лекарства вызывает снижение коагуляции на период от 4 до 7 дней, то есть на время жизни тромбоцитов.

Пероральный препарат используется для предотвращения сердечных приступов, сердечно-сосудистых заболеваний у людей со стенокардией и для предотвращения вторичной церебральной ишемии.

Ацетилсалициловую кислоту из-за ее раздражающего действия на слизистую оболочку глотки следует принимать после еды. Наиболее важные побочные эффекты – аллергические реакции, поэтому людям, страдающим астмой, ацетилсалициловую кислоту не выписывают.

Гепарин

Гепарин – это смесь гликозаминогликанов, полученных из ткани легких крупного рогатого скота или эпителия кишечника свиней. Используется в безрецептурных кремах, мазях и гелях, а также в виде рецептурных инъекций.

Этот препарат используется местно при лечении поверхностного тромбофлебита, травм мягких тканей и варикозного расширения вен. При подкожном или внутривенном введении эффект достигается через несколько секунд. В таком виде он используется для профилактики венозных и артериальных сгустков, в острой фазе инфаркта миокарда и при переливаниях крови.

Побочный эффект гепарина – кровотечение. Также использование гепарина может вызвать позднюю тромбоцитопению, что может привести к парадоксальному тромбозу. В случае передозировки гепарином в качестве специфического антидота используют сульфат протамина.

Антиагрегантные препараты

Антитромбоцитарные препараты останавливают активность или производство тромбоцитов. Такие лекарства используются для профилактики инфарктов и инсультов. Дополнительные показания к применению этой группы препаратов включают поддержание проходимости пересаженных сосудов и улучшение кровоснабжения конечностей при лечении атеросклеротических поражений.

В группу антиагрегантов, разрешенных в Европе, входят:

• Тиклопидин . Препарат, выпускаемый в форме таблеток. Препарат показан для снижения риска ишемического инсульта, для профилактики ишемических состояний, особенно коронарных сосудов, а также при нарушениях кровоснабжения конечностей, вызванных атеросклерозом. Максимальный эффект наступает через 3-7 дней после начала использования. Основные побочные эффекты – нарушения пищеварительной системы и изменение картины крови.
• Клопидогрель. Этот препарат оказывает аналогичное, но более сильное действие, чем тиклопидин. Клопидогрель более эффективный, более быстрый и с меньшим количеством побочных эффектов, чем тиклопидин. Это лекарство в таблетках, которое обычно принимают один раз в день.
• Прасугрел. Самый современный препарат этой группы. Фармакологическое действие проявляет активный метаболит этого вещества. Этот препарат действует лучше и быстрее, чем клопидогрель. Он используется у людей с острым коронарным синдромом для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат может вызвать носовое и желудочно-кишечное кровотечение, что может привести к анемии.
• Тикагрелор . В отличие от тиклопидина и прасугреля, является активным веществом и не требует метаболических превращений для достижения желаемого эффекта. Он используется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с коронарным синдромом. Побочные эффекты помимо кровотечения: потенциальная одышка и повышение уровня креатина и мочевой кислоты в крови.

Лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов

Блокаторы рецепторов тромбоцитов действуют путем связывания с рецепторами GP IIb / IIIa на поверхности тромбоцитов, предотвращая их активацию другими факторами, что приводит к снижению свертывания крови.

• Эптифибатид . Антикоагулянтный препарат, применяемый только внутривенно в условиях стационара. Этот препарат предназначен для использования с ацетилсалициловой кислотой и гепарином. Он показан для профилактики раннего инфаркта миокарда. Наиболее частое побочное действие препарата – кровотечения как низкой, так и высокой интенсивности.

Эптифибатид

Лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов

Они работают, подавляя созревание тромбоцитов. Эти препараты используются при тромбоцитемии. Этот препарат может вызвать серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой, поэтому людям с сердечными заболеваниями следует применять его очень осторожно под тщательным медицинским наблюдением.

• Анагрелид. Препарат, механизм действия которого до конца не изучен. Этот препарат снижает количество вырабатываемых тромбоцитов в зависимости от дозы. Вполне вероятно, что этот препарат действует через активный метаболит, который образуется в организме после приема. Этот препарат не оказывает значительного влияния на уровень лейкоцитов в крови и мало влияет на эритроциты.

Препараты, подавляющие активность тромбина

Тромбин – ключевой фермент, участвующий в образовании сгустка. Помимо активации тромбоцитов, этот фермент непосредственно влияет на образование сгустка. Среди этих препаратов есть препараты, которые прямо ингибируют активность тромбина и косвенно ингибируют этот фермент.

• Антитромбин III. Естественный ингибитор свертывания крови, вырабатываемый в организме печенью. Помимо ингибирования активации тромбина, он влияет на другие факторы свертывания крови. Этот препарат применяется при врожденном или приобретенном дефиците антитромбина и при тромбоэмболических синдромах, при которых гепарин неэффективен. Антитромбин вводится путем инъекции.
• Гирудины. Это препараты, подавляющие активность тромбина независимо от наличия антитромбина в крови. Натуральный гирудин получают из слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Гирудины не снижают количество тромбоцитов и не изменяют кровяное давление. Помимо природного гирудина, существуют также рекомбинантные гирудины – лепирудин и дезирудин – и синтетический гирудин – бивалирудин.
• Дабигатран. Препарат для перорального применения. Он напрямую подавляет активность тромбина. Его вводят в виде неактивного пролекарства, которое затем метаболизируется в организме до активной формы препарата. Это лекарство используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений после установки протеза бедра и колена.
• Низкомолекулярные гепарины . Получают путем химической или ферментативной модификации структуры животного гепарина. Механизм их действия заключается в первую очередь в ингибировании активности фактора Ха и, в меньшей степени, в ингибировании активности тромбина. По сравнению с гепарином животного происхождения, низкомолекулярные гепарины более биодоступны, но меньше ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вещества этой группы вводятся инъекционно. Гепарины с низкой молекулярной массой включают в себя: ardeparin, certoparin, дальтепарин, enoxyparin, Надропарин, ревипарин и tinazaparin.

Фондапаринукс

Ингибиторы фактора свертывания Ха

Этот класс препаратов действует путем прямого или косвенного ингибирования фактора Ха. Лекарства, которые косвенно влияют на фактор Ха, действуют, стимулируя антитромбин III, тем самым снижая эффект фактора Ха. Препараты этой группы вводятся инъекционно.

• Фондапаринукс (фондапаринукс натрия). Препарат, вводимый под кожу. Это вещество не метаболизируется в организме и в неизмененном виде выводится почками. Препарат вводят 1 раз в сутки в связи с длительным периодом полувыведения в организме. Фондапаринукс используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений, ишемической болезни сердца и сердечного приступа.
• Сулодексид . Препарат, вводимый в инъекциях и капсулах. Препарат представляет собой производное гепарина с аналогичным действием. Помимо антикоагулянтной активности, сулодексид снижает липиды крови. Этот препарат используется при заболеваниях, связанных с повышенным риском тромбоза, атеросклероза и ишемической болезни сердца.
• Ксабаны . Это пероральные прямые ингибиторы фактора свертывания крови Ха. Они не действуют против тромбина и не уменьшают количество тромбоцитов. Эти препараты, вводимые в рекомендуемых дозах, не требуют контроля свертывания крови. Ривароксабан, эдоксабан и апиксабан показаны для профилактики ВТЭ и для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Активный протеин C

Активный протеин C – это ненумерованный фактор свертывания крови. Этот белок синтезируется в печени с помощью витамина К. Дротрекогин альфа – рекомбинантная форма белка С. Этот препарат показан для предотвращения смертности при сепсисе и септическом шоке. Показанием к применению этого препарата также является дефицит протеина С.

Побочный эффект препарата – кровотечение, что требует немедленного прекращения терапии.

Антагонисты витамина К

Антагонисты витамина К составляют группу соединений, действующих противодействуя витамину К. Эта группа включает как производные кумарина (аценокумарол и варфарин), так и производные индандиона. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием превращения витамина К в активную форму витамина К.

Когда антагонисты витамина К вводятся перорально, ожидаемый терапевтический эффект проявляется только после периода истощения полных факторов крови, доступных в организме. Полный эффект от препаратов из этой группы наступает только через 2-4 дня от начала применения. В случае передозировки лекарством витамин К используется как специфический антидот.

Показание к применению – тромбоэмболия. Обычно эти препараты используются с гепарином быстрого действия.

Источник

АНТИАГРЕГАНТНЫЕ СРЕДСТВА (Ч. 1)

Антиагрегантами называются средства, снижающие агрегацию тромбоцитов и применяемые для предупреждения образования тромбов.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы «Медицина будущего» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Тромбоциты [от греч. θρóμβος — сгусток; κúτος — клетка] — это безъядерные красные пластины крови, дисковидной или сферической формы, небольшие по размеру, диаметр которых равен

1,5–4 мкм. В норме количество тромбоцитов у взрослого человека достигает 180–320 тыс. на 1 мл крови. Тромбоциты циркулируют в крови от 6 до 12 дней, далее захватываются и используются эндотелиальными клетками (15–25%), остальные разрушаются тканевыми макрофагами. Главная функция тромбоцитов — гемостаз, устранение повреждения эндотелия. Эндотелий — это внутренний слой стенки кровеносных сосудов и капилляров, представляет собой непрерывную мембрану из уплощенных клеток мезенхимного происхождения. Эндотелий обеспечивает обменные процессы между кровью и тканями, оказывает влияние на функциональную активность тромбоцитов, секретирует вещества, выделяемые в кровоток: простациклин (PGI₂) и эндотелиальный фактор расслабления сосудов (оксид азота — NO), препятствует агрегации тромбоцитов, уменьшает свертывание крови, способствует лизису тромба. Все это обеспечивает антитромбогенные свойства неповрежденного эндотелия сосудов.

При повреждении сосудов, вызванного различными факторами, включая механическую травму, инфекции, атеросклеротические изменения сосудистой стенки, вазоспастические заболевания сосудов и др., антитромбогенные свойства эндотелия снижаются и создаются условия для формирования тромба и остановки кровотечения. В этих условиях процессы, ведущие к тромбообразованию, протекают быстро и бесконтрольно. В месте повреждения накапливаются тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови. Одновременно возникает функциональное сужение просвета поврежденных сосудов за счет выделяемых серотонина и тромбоксана. Нарушается синтез PGI₂ и NO, что облегчает контакт тромбоцитов с поврежденной поверхностью эндотелия. Тромбоциты начинают взаимодействовать с субэндотелиальным слоем, связываются с его белками — фактором Виллебранда и коллагеном. Процесс инициируется при участии специфических гликопротеинов, локализованных в мембране тромбоцитов. Фактор Виллебранда связывается с гликопротеином Ib, а коллаген — с гликопротеином Ia тромбоцитарной мембраны. В процессе адгезии тромбоцитов происходит воздействие на них коллагена и тромбина (последний образуется локально, в небольших количествах, уже на начальном этапе тромбообразования), что вызывает активацию тромбоцитов и изменяет их состояние. Тромбоциты меняют свою форму, они становятся округлыми с множеством шиповидных отростков (псевдоподий) и в таком виде покрывают поврежденную поверхность сосуда. При активации из тромбоцитов высвобождаются различные биологически активные вещества (БАВ) — серотонин, аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан и др. В неактивированных тромбоцитах БАВ находятся в плотных гранулах, которые являются их хранилищем. Высвобождение веществ из тромбоцитарных гранул происходит в результате повышения внутриклеточной концентрации Са 2+ , при действии на тромбоциты коллагена, тромбина и других индукторов агрегации. Тромбин, реагируя со специфическими рецепторами в мембране тромбоцитов, инициирует необратимую агрегацию тромбоцитов, вызывает фосфорилирование внутриклеточных белков и высвобождение ионов Са 2+ . Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические пуринергические рецепторы (локализованные в мембране тромбоцитов) и вызывает угнетение аденилатциклазы, снижение уровня цАМФ, что также повышает уровень Са 2+ в цитоплазме тромбоцитов.

При активации тромбоцитов повышается активность фермента тромбоцитарных мембран —– фосфолипазы А₂, участвующего в образовании арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов. Из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы (ЦОГ) в тромбоцитах сначала синтезируются циклические эндопероксиды, а из них при участии тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А₂ (PGА₂). Тромбоксан является активным стимулятором агрегации тромбоцитов и мощным вазоконстриктором. После высвобождения в кровоток тромбоксан А₂ стимулирует тромбоксановые рецепторы в мембране тромбоцитов. В результате активируется фосфолипаза С и увеличивается образование инозитол–1,4,5–трифосфата, которые способствуют высвобождению Са 2+ из кальциевого депо тромбоцитов. Повышается концентрация Са 2+ в цитоплазме тромбоцитов и в гладкомышечных клетках сосудов, что способствует усилению сокращения сосудов.

Цитоплазматический Са 2+ вызывает изменение конформации гликопротеинов IIb/IIIa в мембране тромбоцитов, в результате чего они приобретают способность связывать фибриноген. Одна молекула фибриногена имеет два участка связывания для гликопротеинов IIb/IIIa и таким образом может объединить между собой два тромбоцита. Объединение многих тромбоцитов фибриногеновыми мостиками приводит к образованию тромбоцитарных конгломератов различной величины и плотности. Такое объединениетромбоцитов носит названиеагрегации тромбоцитов.

Противоположным образом на агрегацию тромбоцитов влияет простациклин (PGI₂). Простациклин образуется из циклических эндопероксидов, но в отличие от тромбоксана для его превращения необходима простациклинсинтетаза. Простациклин синтезируется эндотелиальными клетками и высвобождается в кровоток, где стимулирует простациклиновые рецепторы в мембране тромбоцитов и связанную с ними аденилатциклазу. В результате в тромбоцитах повышается уровень цАМФ и снижается концентрация цитоплазматического Са 2+ . Это препятствует изменению конформации гликопротеинов IIb/IIIa, и они утрачивают способность связывать фибриноген. Таким образом, простациклин предупреждает агрегацию тромбоцитов. Под действием PGI₂ снижается концентрация Са 2+ , расслабляются гладкие мышечные волокна сосудов, возникает вазодилатация. Простациклин вызывает дезагрегацию тромбоцитов и способствует фибринолизу.

Агрегация тромбоцитов и свертывание крови взаимосвязаны. Преобладание того или иного процесса в механизме тромбообразования зависит от калибра сосуда и скорости кровотока. Агрегация тромбоцитов имеет большое значение для формирования тромбов в артериях, где скорость кровотока высокая. В венозных сосудах, где скорость кровотока невелика, преобладает процесс свертывания крови.

Основная направленность действия антиагрегантов, которые применяют в клинической практике, в основном связана с устранением действия PGА₂, АДФ, а также с блокадой гликопротеинов IIb/IIIa мембран тромбоцитов. В клинической практике используют также вещества, которые действуют другим образом, например, повышают концентрацию цАМФ в тромбоцитах и, следовательно, снижают в них концентрацию Са 2+ .

Выделяют следующие группы антиагрегантных средств:

I. Средства, ингибирующие фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и уменьшение синтеза тромбоксана (PGА₂):

• а) производное салициловой кислоты — ацетилсалициловая кислота;
• б) комбинированные препараты с ацетилсалициловой кислотой.

II. Средства, необратимо блокирующие пуринергические рецепторы и препятствующие действию АДФ на тромбоциты:

• а) производное тиенопиридина — тиклопидин; гетероциклическое производное фенилацетата — клопидогрел;
• б) фторированные производные — тикагрелор, прасугрел.

III. Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу и повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах, — дипиридамол, пентоксифиллин.

IV. Агонисты простациклиновых рецепторов — эпопростенол, илопрост.

V. Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов:

• а) моноклональные антитела — абциксимаб;
• б) синтетические блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa — эптифибатид.

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ СИНТЕЗ ТРОМБОКСАНА А₂

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, КардиАСК, Тромбо АСС) представляет собой сложный эфир салициловой кислоты. Относится к группе нестероидных противовоспалительных средств, обладает анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. В настоящее время широко применяется в качестве антиагреганта. Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты связывают с ее ингибирующим влиянием на синтез тромбоксана (PGА₂) в тромбоцитах. Ацетилсалициловая кислота — единственный селективный необратимый ингибитор циклооксигеназы первого типа (ЦОГ–1) в тромбоцитах (вызывает необратимое ацетилирование фермента) и таким образом нарушает образование из арахидоновой кислоты циклических эндопероксидов, предшественников тромбоксана А₂, при этом уменьшается не только синтез PGА₂ в тромбоцитах, но и синтез простациклина в эндотелиальных клетках сосудов, что является нежелательным.

Тромбоциты (в отличие от эндотелиоцитов) не способны вновь синтезировать ЦОГ, т.к. являются безъядерными клетками и не имеют системы ресинтеза белка. При необратимом ингибировании ЦОГ–1 нарушение синтеза PGА₂ сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита, в течение 7–10 дней. Ресинтез ЦОГ происходит в клетках эндотелия и активность восстанавливается уже через несколько часов после ее необратимого ингибирования ацетилсалициловой кислотой. Поэтому при назначении препарата 1 раз в сутки не происходит существенного снижения синтеза простациклина. Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты продолжается меньший период времени вследствие образования новых тромбоцитов. Добиться преимущественного действия ацетилсалициловой кислоты на синтез PGА₂ можно путем подбора соответствующих доз режима дозирования, а для достижения стабильного эффекта рекомендуют назначать 1 раз в сутки.

Ацетилсалициловая кислота подвергается пресистемному метаболизму в печени (

30%), вследствие чего ее концентрация в системном кровотоке ниже, чем в портальной крови. В результате на тромбоциты, циркулирующие в портальном кровотоке, ацетилсалициловая кислота действует в более высоких концентрациях, чем на эндотелиальные клетки системных сосудов. Поэтому для подавления синтеза тромбоксана А₂ в тромбоцитах необходимы меньшие дозы ацетилсалициловой кислоты, чем для подавления синтеза простациклина в клетках эндотелия. При увеличении дозы ацетилсалициловой кислоты ее угнетающее действие на синтез PGI₂ становится более выраженным, что может привести к уменьшению антиагрегантного эффекта препарата. Эти особенности ацетилсалициловой кислоты необходимо учитывать и назначать ее в качестве антиагреганта только в небольших дозах.

Ацетилсалициловая кислота в качестве антиагреганта используется для профилактики острого инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, для профилактики ишемического инсульта, для предупреждения образования тромбозов периферических сосудов, при аортокоронарном шунтировании и коронарной ангиопластике, стентировании коронарных артерий, мерцательной аритмии неревматического происхождения, инфаркте легкого, остром тромбофлебите, активном ревматизме и ревматоидном артрите.

Препараты ацетилсалициловой кислоты назначают внутрь в дозах от 25–125 мг до 325 мг 1 раз в сутки на протяжении длительного времени.

ВАЖНО! Основные побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты связаны с угнетением ЦОГ и нарушением образования простагландинов Е₂ и I₂, которые оказывают гастропротекторное действие. В результате даже при непродолжительном применении ацетилсалициловая кислота может вызвать повреждение эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенный эффект). При применении возможны желудочно–кишечные кровотечения и другие геморрагические осложнения. Избирательное ингибирование ЦОГ приводит к активации липоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты и образованию лейкотриенов, обладающих бронхоконстрикторными свойствами. У больных бронхиальной астмой ацетилсалициловая кислота может провоцировать начало бронхоспастического приступа («аспириновая астма»). Возможны аллергические реакции (анафилактоидная реакция, аллергический дерматит, ангионевротический отек, крапивница).

Источник