Аналог природных лекарственных средств кровоостанавливающие

Как и когда используют гемостатики

В норме в организме человека имеются две сбалансированные системы: свертывающая и противосвертывающая. Первая препятствует длительному обильному кровотечению, вторая — предупреждает образование тромбов. Способность крови свертываться — важный защитный механизм, предохраняющий от гибели в результате потери крови. Но он не всегда справляется с задачей. В хирургии, травматологии, медицине катастроф, при гемофилии без гемостатиков просто не обойтись.

Из истории гемостатических средств

Не одно столетие известны лекарственные травы, обладающие кровоостанавливающим действием. Пастушья сумка, тысячелистник, листья крапивы использовались древними лекарями в качестве гемостатиков. Давно известны кровоостанавливающие действия настойки горца перечного, отвара коры калины обыкновенной, листьев подорожника. С испокон веков к открытой ране прикладывали сухой мох. Но травы проблему почти не решали, смертность от кровопотери оставалась высокой. Требовались более действенные средства, а дело продвигалось не быстро.

Только в 1883 г научные исследования привели французского биолога G. Hayem к открытию тромбоцита. В 1890 г была доказана роль кальция в свертывании крови. В 1916 г был открыт, а в 1918 — описан гепарин — вещество, препятствующее коагуляции крови. В 1931 г канадский ветеринар случайно открыл варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Основной физиологический антикоагулянт — протеин С — открыт и описан в 1976 г. Когда враг выявлен, с ним легче бороться. Последовательное открытие и описание действия трех антикоагулянтов позволило ученым начать разработку новых гемостатических средств. С конца 60-х годов прошлого века постепенно началось производство эффективных кровоостанавливающих препаратов. Сегодня медицина располагает широким разнообразием современных гемостатиков.

Виды гемостатиков

Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств

• резорбтивного действия наступает при введении препаратов данной группы в кровь, а
• местногодействия — при их непосредственном контакте с кровоточащими тканями.

По влиянию на механизм гемостаза среди кровоостанавливающих средств обеих групп выделяют специфические и неспецифические средства.

Специфические средства имеют в составе свертывающие компоненты крови или вещества, напрямую влияющие на свертывание. К специфическим препаратам резорбтивного действия относится плазма, обогащенная тромбоцитами, эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и др.

Неспецифические средства оказывают на систему свертывания крови непрямое влияние — адреналин (или эпинефрин) местно, сужающий сосуды, перекись водорода.

В зависимости от характера кровотечения, особенностей пациента и расположения раны на теле в качестве местных гемостатиков в современной медицине применяют:

1. синтетический или фибриновый клей (герметик);
2. средства на основе желатина;
3. окисленную восстановленную целлюлозу.

Современные средства остановки крови

Применение высоко-результативных гемостатиков во многих областях медицины:

• сокращают время проведения различных операций;
• уменьшают требующееся количество донорской крови;
• обеспечивают проведение сложных лечебных и операционных процедур.

Гемостатический порошок Starsil Hemostat (Старсил гемостат) не требует подготовки перед применением, используется немедленно после вскрытия упаковки при операциях или ранениях. Попадая на рану, мелкие частички препарата быстро впитывают в себя воду, входящую в состав крови, образуя гель. Новое вещество закупоривает поврежденные сосуды и таким образом задерживает или останавливает кровотечение.

Серия гемостатиков Surgicel (Серджисел) изготавливается из окисленной восстановленной целлюлозы, взятой из природы. Выпускается в виде:

• многослойного пористого материала, принимающего любую форму — фибрилляр;
• ткани плотного плетения, позволяющей прошивать и оборачивать кровоточащие органы — нью-нит;
• тонкой сеточки для малоинвазивных операций.

Все продукты Surgicel стерильны, не требуют приготовления, обладают бактерицидным эффектом, рассасываются за 7-14 дней.

Spongostan (Спонгостан) — рассасывающиеся гемостатические губки и пудра на основе желатина — применяются в мировой хирургической практике более 60 лет. Востребованность обеспечивается:

• быстрым приготовлением;
• гемостазом до 2 мин;
• 3-4 недельным рассасыванием;
• биологической инертностью;
• широким спектром применения — ортопедия, травматология, челюстно-лицевая хирургия, детская хирургия, нейрохирургия на черепе и позвоночнике.

Surgiflo (Серджифло) — стерильная пенообразная матрица из свиного желатина с тромбином:

• время приготовления — 30 сек;
• время использования — 24 ч;
• время гемостаза — меньше 4-х минут;
• адаптируется и плотно прилегает ко всем типам поверхностей за счет текучей формы;
• возможно нанесение в труднодоступные кровоточащие места с помощью аппликатора.

Применяется в гинекологии, урологии, ЛОР-хирургии, сердечно-сосудистой, общей и нейрохирургиях.

Фибриновый клей Evicel (Ивисел) применяется как дополнительный способ гемостаза (в случае недостаточности стандартных средств) и герметизации сосудистого шва. Смешивание действующих компонентов — фибриногена и тромбина — происходит с помощью специального аппликаторного устройства непосредственно перед раной. Образующийся сгусток мгновенно закупоривает открытый кровяной сосуд и образует прозрачную эластичную пленку. Применяется в нейро-, кардио-, сосудистой хирургии, гинекологии, урологии, общей хирургии. Evicel изготавливается только на основе человеческих компонентов.

Хирургический синтетический клей Omnex (Омнекс) — состоит из смеси двух синтетических мономеров. Тонкий слой Омнекса приклеивается к тканям, образуя прочную эластичную кровоостанавливающую пленку. Применяется при герметизации хирургических швов.

Из истории гемостатических средств

Не одно столетие известны лекарственные травы, обладающие кровоостанавливающим действием. Пастушья сумка, тысячелистник, листья крапивы использовались древними лекарями в качестве гемостатиков. Давно известны кровоостанавливающие действия настойки горца перечного, отвара коры калины обыкновенной, листьев подорожника. С испокон веков к открытой ране прикладывали сухой мох. Но травы проблему почти не решали, смертность от кровопотери оставалась высокой. Требовались более действенные средства, а дело продвигалось не быстро.

Только в 1883 г научные исследования привели французского биолога G. Hayem к открытию тромбоцита. В 1890 г была доказана роль кальция в свертывании крови. В 1916 г был открыт, а в 1918 — описан гепарин — вещество, препятствующее коагуляции крови. В 1931 г канадский ветеринар случайно открыл варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Основной физиологический антикоагулянт — протеин С — открыт и описан в 1976 г. Когда враг выявлен, с ним легче бороться. Последовательное открытие и описание действия трех антикоагулянтов позволило ученым начать разработку новых гемостатических средств. С конца 60-х годов прошлого века постепенно началось производство эффективных кровоостанавливающих препаратов. Сегодня медицина располагает широким разнообразием современных гемостатиков.

Виды гемостатиков

Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств

• резорбтивного действия наступает при введении препаратов данной группы в кровь, а
• местногодействия — при их непосредственном контакте с кровоточащими тканями.

По влиянию на механизм гемостаза среди кровоостанавливающих средств обеих групп выделяют специфические и неспецифические средства.

Специфические средства имеют в составе свертывающие компоненты крови или вещества, напрямую влияющие на свертывание. К специфическим препаратам резорбтивного действия относится плазма, обогащенная тромбоцитами, эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и др.

Неспецифические средства оказывают на систему свертывания крови непрямое влияние — адреналин (или эпинефрин) местно, сужающий сосуды, перекись водорода.

В зависимости от характера кровотечения, особенностей пациента и расположения раны на теле в качестве местных гемостатиков в современной медицине применяют:

1. синтетический или фибриновый клей (герметик);
2. средства на основе желатина;
3. окисленную восстановленную целлюлозу.

Современные средства остановки крови

Применение высоко-результативных гемостатиков во многих областях медицины:

• сокращают время проведения различных операций;
• уменьшают требующееся количество донорской крови;
• обеспечивают проведение сложных лечебных и операционных процедур.

Гемостатический порошок Starsil Hemostat (Старсил гемостат) не требует подготовки перед применением, используется немедленно после вскрытия упаковки при операциях или ранениях. Попадая на рану, мелкие частички препарата быстро впитывают в себя воду, входящую в состав крови, образуя гель. Новое вещество закупоривает поврежденные сосуды и таким образом задерживает или останавливает кровотечение.

Серия гемостатиков Surgicel (Серджисел) изготавливается из окисленной восстановленной целлюлозы, взятой из природы. Выпускается в виде:

• многослойного пористого материала, принимающего любую форму — фибрилляр;
• ткани плотного плетения, позволяющей прошивать и оборачивать кровоточащие органы — нью-нит;
• тонкой сеточки для малоинвазивных операций.

Все продукты Surgicel стерильны, не требуют приготовления, обладают бактерицидным эффектом, рассасываются за 7-14 дней.

Spongostan (Спонгостан) — рассасывающиеся гемостатические губки и пудра на основе желатина — применяются в мировой хирургической практике более 60 лет. Востребованность обеспечивается:

• быстрым приготовлением;
• гемостазом до 2 мин;
• 3-4 недельным рассасыванием;
• биологической инертностью;
• широким спектром применения — ортопедия, травматология, челюстно-лицевая хирургия, детская хирургия, нейрохирургия на черепе и позвоночнике.

Surgiflo (Серджифло) — стерильная пенообразная матрица из свиного желатина с тромбином:

• время приготовления — 30 сек;
• время использования — 24 ч;
• время гемостаза — меньше 4-х минут;
• адаптируется и плотно прилегает ко всем типам поверхностей за счет текучей формы;
• возможно нанесение в труднодоступные кровоточащие места с помощью аппликатора.

Применяется в гинекологии, урологии, ЛОР-хирургии, сердечно-сосудистой, общей и нейрохирургиях.

Фибриновый клей Evicel (Ивисел) применяется как дополнительный способ гемостаза (в случае недостаточности стандартных средств) и герметизации сосудистого шва. Смешивание действующих компонентов — фибриногена и тромбина — происходит с помощью специального аппликаторного устройства непосредственно перед раной. Образующийся сгусток мгновенно закупоривает открытый кровяной сосуд и образует прозрачную эластичную пленку. Применяется в нейро-, кардио-, сосудистой хирургии, гинекологии, урологии, общей хирургии. Evicel изготавливается только на основе человеческих компонентов.

Хирургический синтетический клей Omnex (Омнекс) — состоит из смеси двух синтетических мономеров. Тонкий слой Омнекса приклеивается к тканям, образуя прочную эластичную кровоостанавливающую пленку. Применяется при герметизации хирургических швов.

Источник

Сравнительная эффективность российских и зарубежных средств для остановки наружных кровотечений на основе минеральных сорбентов

«Врач скорой помощи»

02/2016

ОТ НАУКИ К ПРАКТИКЕ

• Татаревич Елизавета Юрьевна
  генеральный директор
  компании ООО «МДК Медика,
  г. Москва, Россия
• Лебедев Артем Олегович
  начальник хирургического отделения филиала 4
  «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского»,
  г. Краснознаменск, Россия
• Кулажин Олег Анатольевич
  к.х.н. директор 27 Научного центра Министерства обороны Российской Федерации,
  г. Москва, Россия

После латентного периода длительностью 45 с, за который животные теряли от 18 до 25% ОЦК, производили ручную остановку кровотечения с применением исследуемых МГС (рисунок 2).

Рис. 2.
Засыпание МГС в рану Выполнение остановки кровотечения путем временного прижатия раны.

Использование средств осуществляли в строгом соответствии с действующей инструкцией. Одновременно с временной остановкой кровотечения производили восполнение объема потерянного ОЦК 5% раствором гидроксиэтилкрахмала и 0,9% раствором натрия хлорида. После 7 мин ручной компрессии давление на рану прекращали и оценивали результат. При возобновлении кровотечения выполняли повторное применение гемостатика по изложенной схеме. Регистрацию АД производили в течение 60 мин. Оценка эффективности МГС осуществлялась по следующим показателям:

• количество животных, у которых удалось добиться первичного гемостаза;
• устойчивость гемостаза (УГ), которую выражали через формулу:

УГ = 1 — общее количество рецидиовов кровотечения (все животные) / общее число применений препарата

Изучаемые местные гемостатические средства. Оценке сравнительной эффективности подвергнуты следующие МГС:

• «ГЕМОСПАС» (ООО «МДК Медика») предназначен для остановки наружного кровотечения различной интенсивности, в том числе при повреждении крупных венозных и артериальных сосудов, в условиях стационара для остановки кровотечения из паренхиматозных органов при неэффективности традиционных методов гемостаза. Может применяться при оказании первой помощи, медицинской помощи вне медицинской организации, а также в амбулаторных, стационарных условиях и в быту. Является производным цеолита NaCaAX, обладающего высокой абсорбирующей способностью. Гемостатический эффект основан на быстром влагопоглощении. При контакте с кровью поглощается большой объем воды относительно массы и объема препарата, что приводит к локальной концентрации клеточных и крупных белковых компонентов крови (в т.ч. факторов свертывания). Это в свою очередь индуцирует формирование кровяного свертка. Кроме того, поверхностный потенциал цеолита способствует активации XII фактора свертываемости крови и тромбоцитов. Для усиления гемостатического эффекта, в состав микрокристаллической решетки, разработчиками добавлен кальций. Последний является кофактором во многих звеньях коагуляционного каскада. Согласно результатам проведенных токсикологических исследований — «Средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСПАС» стерильное» отвечает требованиям, предъявляемым к медицинским изделиям, контактирующим с раневой поверхностью и кровью;
• QuikClot (Z-Medica, Wellington Connecticut, США). Основой данного препарата является цеолит — природный минерал, обладающий высокой способностью к влагопоглощению и большой площадью поверхности [13];
• Celox торговая марка гемостатических препаратов на основе хитозана, производимых MedTrade Products Ltd. Выпускается в различных лекарственных формах, как правило, в виде порошка или геля в шприц-тюбике. По данным производителя, способен останавливать различные по интенсивности кровотечения, в том числе при повреждении крупных артерий [15].
• ГЕМОСТОП (ФГУП НПЦ «Фармзащита» ФМБА России) предназначен для остановки интенсивного наружного кровотечения, в т.ч. при повреждении крупных артерий. Представляет собой материал на основе минерального сорбента — гранулированного цеолита.

Результаты и обсуждение

В ходе проведения эксперимента процедура применения гемостатиков, в целом, оставалось стандартной — засыпание препарата как можно ближе к источнику кровотечения, укладывание поверх раны ватно-марлевой подушки и ручная компрессия в течение 7 мин. При возникновении рецидива осуществляли повторное засыпание МГС, в количестве, необходимом для заполнения всей полости раны (с учетом вымывания части препарата непрекращающимся потоком крови) и повторяли алгоритм действий. После нанесения раны возникало струйное профузное кровотечение. В течение 45 с кровопотеря составляла 347,14±117,26 мл. Среднее АД понижалось с 80-90 до 20-23 мм рт.ст. К 4-6 мин отмечалось некоторое возрастание сАД, связанное с временной остановкой кровотечения, компенсаторными механизмами и проводимой гемодилюцией. После начала инфузионной терапии среднее АД животных, у которых был достигнут гемостаз, стабилизировалось на цифрах не менее 60 мм рт.ст.

В группе, где применяли «ГЕМОСПАС» первичного гемостаза удалось добиться у 2 животных (50%). У 3 и 4 особи дважды отмечался рецидив кровотечения. После повторных подсыпаний средства достигнут окончательный гемостаз. Таким образом, общее число рецидивов кровотечения составило — 4, на 8 применений препарата у всех животных. Интегральный показатель, отражающий устойчивость гемостаза равен 0,5. Все животные выжили в эксперименте. Средний общий объем кровопотери составил 1775,57±202,81 мл.

Во второй экспериментальной группе, где использовали Celox, первичный гемостаз достигнут только у 1 особи (25%). У 2,3 и 4 особи отмечено повторное возобновление кровотечения в виде интенсивного подтекания крови из-под ватно-марлевой прокладки. Только у одного животного гемостаз наступил сразу после повторного применения МГС, у двух оставшихся рецидив наступил еще раз, что потребовало 2-3 подсыпаний гемостатического агента. Общее число рецидивов кровотечения составило — 6, на 10 применений препарата у всех животных. Устойчивость гемостаза равна 0,4. Одно животное скончалось на 30 мин эксперимента

от необратимого снижения АД. Средний общий объем кровопотери составил 1668,0±102,03 мл.

В третьей экспериментальной группе применяли препарат QuikClot. По сути, с ним шло сравнение всех регистрируемых параметров в остальных группах, т. к. эффективность этого средства уже была неоднократно доказана в многочисленных исследованиях и экспериментах на животных. В данной группе животных (п=4) первичный гемостаз достигнут в 1 случае (25%). У 2 и 3 особи отмечено возобновление кровотечения 1 и 2 раза соответственно. Общее число рецидивов кровотечения составило — 3, на 7 применений препарата. Устойчивость гемостаза равна 0,6. Все животные выжили. Средний общий объем кровопотери составил 1536,67±117,86 мл.

В четвертой экспериментальной группе применяли препарат ГЕМОСТОП. При использовании на четырех экспериментальных животных первичный гемостаз достигнут в 2 случаях (50%). У 3 и 4 особи отмечено возобновление кровотечения один и два раза подряд соответственно. Общее число рецидивов кровотечения составило — 3, на 7 применений препарата. Устойчивость гемостаза равна 0,6. Все животные выжили. Средний общий объем кровопотери составил 1632,27±121,85 мл. Сводные данные по проведенному эксперименту и результатам анализа представлены в таблице.

В задачу нашего исследования входило сравнение эффективности двух отечественных (ГЕМОСПАС, ГЕМОСТОП») и двух зарубежных (QuikClot, Celox) средств для локального гемостаза в ране при интенсивных артериовенозных кровотечениях. Как можно было уже убедиться, по всем контрольным точкам статистически значимого различия не получено. Нельзя с уверенностью сказать, что какое-то из представленных средств показало лучший результат.

Сводные данные по эффективности изучаемых МГС

Параметры эффективности	ГЕМОСПАС	Celox	QuikClot	ГЕМОСТОП	Р
Первичный гемостаз	2 (50%)	1 (25%)	1 (33.3%)	2 (67%)	0.79
Общее число рецидивов кровотечения	4	6	3	3	0.05
Общее число применений препарата	8	10	7	7	0.03
Устойчивость гемостаза (у.е.)	0,5	0,4	0,6	0,6	0.87
Средний общий объем кровопотери (мл)	1775,57±202,81	1668,0±102,03	1536,67±117,86	1632,27±121,85	0.76
Выживаемость	100	75	100	100	0.08

Разработанный нами интегральный показатель «устойчивость гемостаза» хорошо отражает ситуацию с количеством рецидивов и повторных применений МГС. Несмотря, на кажущиеся на первый взгляд различия между группами, не подтвердились. Существенным недостатком в эксперименте является малое количество животных, вызванный недостатками в материально-техническом обеспечении. Желательно использовать не менее 6-8 на каждую группу, тогда статистические данные будут более достоверные. При строгом отборе животных необходимо проведения скрининг исследования системы гемостаза на подготовительном периоде, т.к. существенные различия в показателях могут повлиять на результаты. Некоторые исследователи отмечают не полную адекватность примененной нами модели. Считается, что при полном пересечении сосудов быстро наступает гемостаз за счет защитного сокращении мышечной оболочки артерии и вворачивания оболочек сосуда. По данным L. Littlejohn с соавт., при полном пересечении сосудов тампонада раны и /или надежная давящая повязка не уступают по эффективности МГС [19]. На предложенной учеными альтернативной модели краевого повреждения бедренной артерии даже современное табельное гемостатическое средство НАТО «CombatGauze» обеспечивает выживаемость только 33% животных, а первичный гемостаз вообще ни разу не был отмечен. Авторы указывают, что идеальная экспериментальная модель для будущих исследований должна обеспечивать гемостаз только у 30-50% при использовании «CombatGauze» в качестве стандарта [17]. Утяжеление экспериментальной модели позволит отчетливее проанализировать реальную полезность испытываемого МГС, особенно на этапах апробации и внедрения. Необходим более тщательный отбор животных и их рандомизация по группам. Так же считаем нецелесообразным использовать в эксперименте дополнительное тампонирование раны и наложение тугих давящих повязок поверх ран, т. к. это может серьезно исказить результаты эксперимента. Тем более, что сложно добиться стандартизации наложения повязок от случая к случаю.

Несмотря на указанные выше недостатки и ограничения в данном эксперименте, можно сделать предварительные выводы.

Источник