Акушерство гинекология лечебное дело

Акушерство гинекология лечебное дело

Кулаков В.П., Прошина И.В.

Год выпуска: 1997
Автор: Говорун М.И., Гофман В.Р., Парфенов В.Е.
Жанр: акушерство
Формат: PDF
Качество: Отсканированные страницы

Описание: В последние годы произошла значительная интеграция различных медицинских специальностей. Современное акушерство немыслимо без органичного взаимопроникновения собственно акушерских и анестезиолого-реанимационных средств и методов.

Экстрагенитальная патология и беременность — Шехтман М. М.

Год выпуска: 1987
Автор: Шехтман М. М.
Жанр: акушерство
Формат: PDF
Качество: Отсканированные страницы

Описание: За последние десятилетия возрастает интенсивность исследований особенностей течения экстрагенитальных, прежде всею внутренних, болезней у беременных и влияния их на развитие беременности и состояние плода. Благодаря объединенным усилиям акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей других специальностей достигнуты значительные успехи в развитии акушерской кардиологии, нефрологии, эндокринологии. Достижения науки стали достоянием практики. Изменилась тактика ведения беременности и родов Смелее стали разрешать беременность при многих формах и вариантах заболеваний, ранее считавшихся противопоказанными для осуществления репродуктивной функции Определилась система наблюдения за беременными в «критические сроки» для каждого патологического процесса, выделены группы и степени риска беременности и родов для женщин и плода. Определены наиболее адекватные способы родоразрешения, разработаны средства лекарственной и немедикаментозной терапии, не оказывающие влияния на развитие плода и здоровье новорожденного.

Хирургическая техника операции кесарева сечения — Стрижаков А. Н., Баев О. Р.

Год выпуска: 2007
Автор: Стрижаков А. Н., Баев О. Р.
Жанр: акушерство
Формат: PDF
Качество: Отсканированные страницы

Описание: Операция кесарева сечения и ее эволюция представляют собой одну из наиболее интереснейших страниц в истории медицины и человеческой культуры. Н.А. Gabert и М. Веу (1988) выделяют три периода в истории кесарева сечения. Первый — до 1500 г. — период мифов, легенд, когда выполнение операции, показания и условия ее выполнения, а также исходы были окутаны пеленой мистификации, а людям, рожденным с ее помощью, приписывались сверхъестественные силы. Имеется много указаний о кесаревом сечении в древних индийских, египетских, греческих, римских и других европейских фольклорах (Sewell J. Е., 1993). Так, по древнегреческой мифологии с помощью кесарева сечения родились бог врачевания Асклепий и бог виноградарства и виноделия Дионис. Долгое время распространенным являлось предположение, что название операции — кесарево сечение — связано с рождением римского императора Гая Юлия Цезаря (102(100) 44 гг. до н.э.), на что указывал Плиний Старший (23 (24) — 79 гг. по н.э.) в его труде «Естественная история».

Акушерство — учебник — Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н.Стрижаков

Год выпуска: 2000
Автор: Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков
Жанр: акушерство
Формат: PDF
Качество: Отсканированные страницы

Описание: Данный учебник по акушерству под редакцией Г. М. Савельевой отличается от предыдущих аналогичных учебников тем, что впервые в его подготовке принял участие коллектив ведущих отечественных ученых-медиков, имеющих большой опыт педагогической работы.
Благодаря техническому прогрессу в медицине изменились представления о многих патофизиологических процессах, происходящих в организме матери, плода и новорожденного, разработаны современные подходы к диагностике, терапии и профилактике различных осложнений беременности и родов. Все это выдвигает новые требования к обучению и соответственно к учебной литературе. Наряду с включением во все разделы учебника современных сведений о научных достижениях сохранена основа классического акушерства, представленная в учебниках и учебных пособиях, изданных в предыдущие годы (авторы Г. Г. Гентер, К. К. Скробанский, М. С. Малиновский, И. Ф. Жорданиа, В. И. Бодяжина, К. Н. Жмакин и др.). Широко использованы материалы монографий отечественных и зарубежных авторов последних лет.

Источник

Курс II отделение «Лечебное дело» По предмету «Пропедевтика в акушерстве и гинекологии» Преподаватель

Главная > Документ

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Министерство здравоохранения Оренбургской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Гайский медицинский колледж»

Заместитель директора по учебной части

Лекционный материал по разделу

«Пропедевтика в акушерстве и гинекологии».

2012-2013 учебной год.

Отделение «Лечебное дело»

По предмету «Пропедевтика в акушерстве и гинекологии»

Преподаватель; Колбинцева Н.М.

Количество часов по учебному плану: 6

Составлен в соответствии с программой, утвержденной директором

Управления научных и образовательных медицинских учреждений МЗ РФ

Рассмотрен на заседании

Рекомендации по работе с гипертекстом лекций по разделу

«Развитие критического мышления через чтение и письмо »

1. Слушая преподавателя, внимательно следите за информацией в выделенном блоке гипертекста лекции.

2. Используя условные обозначения, выделите на полях страниц гипертекста:

+ — я это знал до прочтения текста

v — это новая для меня информация

? — это мне не понятно, или же Вы хотели бы получить более

подробные сведения по данному вопросу

3. Запишите на полях страниц гипертекста в одну колонку ключевые слова и

новые термины, которые характеризуют новую для вас информацию

4. Сформулируйте возникшие у Вас вопросы, чтобы получить ответ на них

у преподавателя или в процессе дискуссии.

5. После каждого блока информации Вам будет предложено решить тест

или ситуационную задачу или составить алгоритм действия, или ответить на

6. Проведите самооценку полученных знаний по пятибалльной системе после

завершения работы по каждому блоку информации. В конце занятия

выставьте итоговую оценку.

7. Выполнение предложенных рекомендаций позволит Вам

значительно сократить время на изучение данного материала

получить более глубокие знания

равномерно распределить время

избежать возможных проблем с переутомлением и потере интереса к выполняемой работе.

Лекционный материал по разделу: «Пропедевтика в акушерстве и гинекологии».

отд. «Лечебное дело» семестр 2012 — 2013 уч. год.

Тема 1.1. Методы исследования в акушерстве и их диагностическое значение.

Форма обучения: лекция №1 (2 часа)

Содержание учебного материала (дидактические единицы):

субъективные и объективные методы обследования беременной женщины

общий осмотр женщины

методы обследования беременной

методы экспресс – диагностики беременности

приемы наружного и внутреннего исследования

наружные размеры таза

определение предполагаемой даты родов

медицинская документация для беременной и правила ее заполнения.

Схема обследования беременной при взятии на учет по беременности в женскую консультацию:

Выяснение основных паспортных данных.

Записывается номер паспорта и страхового свидетельства. Выясняется фамилия, имя, отчество женщины, возраст, домашний адрес и телефон.

Уточняются жилищные условия, с кем совместно проживает женщина, каковы удобства.

Место работы и профессия (сразу же уточняется условия труда, наличие профессиональных вредностей, в этом случае предоставляется освобождение от выполнения вредных работ).

Данные об отце ребенка (Ф.И.О, возраст, место работы и профессия, наличие профвредностей). Необходимо спросить: с кем из родственников можно связаться, кому женщина более всего доверяет, если это будет необходимо.

Все эти сведения должны быть на первой странице. Также на первую страницу выносится в натуральном или закодированном виде наиболее важная информация о факторах риска.

Сбор жалоб . У здоровой беременной может не быть жалоб. Тем не менее, необходимо выяснить, нет ли у нее каких – либо неприятных ощущений, болей. При изучении последующих тем будут изучены те жалобы, которые надо выявлять.

Сбор анамнеза. Сведения об условиях труда и быта. Необходимо выяснить характер работы, какова вредность на производстве, а также уточнить какую работу дома выполняет женщина, предупредить об исключении чрезмерной нагрузки, бытовых вредностей, а также выяснить имеются ли дома животные. Узнать об образовании женщины и ее интересах, что поможет улучшить контакт с ней.

Наследственность. Выявить у беременной наследственную предрасположенность: не было ли у родителей диабета, гипертонической болезни, других эндокринных, генетических заболеваний. Важно знать и наследственность мужа.

Необходимо получить информацию о вредных привычках беременной и ее мужа, дать рекомендации.

Информация о перенесенных заболеваниях: детские инфекции, простудные заболевания, заболевания сердечно – сосудистой системы, болезни мочевыделительной системы, печени, исходное АД и др. В первую очередь спросить о туберкулезе, краснухе и инфекционном гепатите. Выявить: не вступала ли женщина в последнее время в контакты с туберкулезными и инфекционными больными, нет ли у нее таких больных дома, узнать о ее поездках в эпидемиологически неблагополучные районы в последнее время.

Отдельно спросить об оперативных вмешательствах , было ли переливание крови .

Спросить об особенностях менструальной функции (с какого возраста менструирует, продолжительность, регулярность, периодичность, болезненность месячных, обильность выделений).

С какого возраста половая жизнь вне брака, в браке, какими средствами предохранялась от беременности.

Перечислить перенесенные гинекологические заболевания, венерические заболевания (здоровье ее полового партнера – отца ребенка).

В порядке очередности перечислить все беременности, их исход и осложнения.

Отдельно рассказать о течении данной беременности до взятия на учет .

Далее проводится общий осмотр, при котором обращают внимание на рост, вес, осанку, телосложение, питание, состояние кожи, подкожной клетчатки, сосудов, лимфоузлов, наличие отеков. Исследуют пульс и артериальное давление, тоны сердца. Измеряют температуру и проводят осмотр носоглотки, выслушивают легкие. Проводят пальпацию живота, печени, проверяют симптом поколачивания по пояснице, интересуются физиологическими отправлениями.

Наружное акушерское обследование. В ранние сроки беременности оно состоит из измерения окружности живота и пельвиметрии. В поздние сроки беременности, кроме этого, проводят измерение высоты стояния дна матки, пальпацию матки, приемы наружного акушерского исследования Леопольда – Левицкого и выслушивают сердцебиение плода.

Далее проводят осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, влагалищное и бимануальное исследование.

Исследование на зеркалах проводят, когда женщина лежит на гинекологическом кресле, на которое подкладывается клеенка или подкладная. Так же точно подготавливают женщину к влагалищному и бимануальному исследованию. После каждой женщины кресло необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором.

Акушерка или врач обрабатывает руки экспресс – методом, надевает стерильные перчатки, берет стерильное зеркало.

Подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором.

Техника манипуляции: после осмотра наружных половых органов левой рукой раздвигают половые губы, правой рукой вводят створчатое зеркало с сомкнутыми створками в одном из косых размеров, зеркало доводят до сводов, переводят в поперечный размер и раскрывают. После осмотра шейки зеркало вынимают обратным путем. Ложкообразное зеркало вводят также в одном из косых размеров, после введения устанавливают в поперечном размере, после чего точно также сверху вводят подъемник Отта. После осмотра шейки и влагалища инструменты вынимают обратным путем и погружают в накопитель. Отмечают цвет слизистой, характер выделений, выявляют наличие эрозии.

Влагалищное исследование. Половые губы раздвигают 1-м и 2-м пальцами левой руки, во влагалище сначала вводят 3-й палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят 2-й палец. Вместе 2-й и 3-й пальцы вводят как можно глубже, 1 – й палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок,4-й и 5 – й пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность. Таким образом, исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, при этом отмечая ширину, состояние сводов, шейки, состояние наружного зева.

Двуручное исследование беременной является продолжением влагалищного исследования. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем своде, смещая шейку кзади. Пальцы левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки. Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность. Выявляют признаки беременности. После чего пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемещают в соответствующий свод. После этого пальпируют состояние костей таза. Пытаются достигнуть мыс через задний свод.

В результате опроса и осмотра устанавливают срок беременности, выявляют факторы риска или осложнения, физические, психологические и социальные проблемы беременной. Составляют план ведения беременности, назначают обследования. Дают рекомендации.

Измерение окружности живота.

Динамика измерения окружности живота у беременной позволяет выявить отклонения от нормального течения беременности. Отсутствие динамики или отрицательная динамика наблюдается при маловодии, гипотрофии или гибели плода. Слишком быстрое увеличение матки наблюдается при многоводии, многоплодии и крупном плоде. Измерение проводится при каждом посещении беременной женской консультации. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Женщину укладывают на кушетку. Окружность измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка. Длина окружности индивидуальна и не может позволить судить о сроке беременности. После измерения лента дважды с интервалом обрабатывается 1% раствором хлорамина. Перед и после манипуляции акушерка проводит гигиеническую обработку рук. Руки должны быть теплыми. Кушетку после каждой женщины обрабатывают хлорамином.

Измерение высоты стояния дна матки. Обозначается как F. Проводится, начиная с 13 -14 недель, так как до этого срока дно матки скрывается за лобком. Измерение проводится с той же целью, что и измерение окружности, но позволяет, кроме того, определить срок беременности.

Подготовка женщины та же. Начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю симфиза и придерживают левой рукой. Правой рукой протягивают сантиметровую ленту по передней линии живота до дна матки и прикладывают правой рукой к точке максимального стояния.

Для каждого срока беременности характерно нахождение дна матки на определенном уровне по отношению к лобку, пупку и реберной дуге.

При доношенной беременности, перемножив длину окружности и высоту стояния дна матки, получают величину предполагаемой массы плода.

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда – Левицкого.

Подготовка женщины и акушерки та же, что и при измерении окружности живота.

Первый прием. Ладони обеих рук сводят вместе, и наружными ребрами контурируют дно матки, определяя уровень стояния дна, а также форму матки. Перебирая пальцами в области дна, определяют крупную часть, находящуюся в дне. Можно применить прием баллотирования.

Второй прием. Располагают руки параллельно средней линии на боковых поверхностях матки. Сначала проводят сверху расслабленной рукой, а потом руку округляют и перебирают пальцами, ощущая части плода, гладкие и выпуклые контуры. Этим приемом определяют положение, позицию и вид плода. Со стороны спинки матка более гладкая. При этом приеме определяют также тонус матки, ее возбудимость.

Третий прием. Широко расставленные 1-й и 3-й пальцы правой руки погружают как можно глубже в область нижнего сегмента. Головка представляется более округлой и плотной. При подвижной головке она легко смешивается, находится выше лонной дуги. При полном мочевом пузыре исследование болезненно и нерезультативно.

Третьим приемом выявляют предлежащую часть и ее уровень стояния относительно малого таза.

При первых трех приемах акушерка стоит или сидит справа от беременной лицом к ней.

Четвертым приемом уточняют предлежащую часть и уровень ее стояния. При этом акушерка стоит, обращаясь лицом к ногам женщины. Ладони рук располагает в области нижнего сегмента, контурируя предлежащую часть, пытается соединить пальцы между головкой и лобком. Если руки сходятся, предлежащая часть находится над входом в малый таз и подвижна. Если руки расходятся, то головка опущена в полость малого таза.

Выслушивание сердцебиения плода. Сердцебиение плода выслушивают при каждой явке беременной в женскую консультацию начиная со второй половины беременности, при помощи акушерского стетоскопа. Тоны выслушиваются лучше всего со стороны позиции плода. При головном предлежании – ниже пупка, при тазовом – выше пупка. Нормальный ритм сердцебиения при доношенной беременности 130 – 150 ударов в минуту. Сердцебиение плода можно выслушать или записать при помощи дополнительных методов исследования: УЗИ, КТГ, ЭКГ, ФКГ.

Методы обследования беременных.

К общим методам обследования относятся: сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское обследование, осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование.

Кроме того, беременным проводятся лабораторные методы исследования и обследования у специалистов.

К дополнительным акушерским методам обследования относятся: ультразвуковое обследование, кардиотокография, амниоцентез и др.

При первом обращении беременной в женскую консультацию необходимо подтвердить диагноз, установить срок.

Очень важно, чтобы женщина обращалась как можно раньше, чтобы можно было начать работу по профилактике вредных воздействий, дать рекомендации. Необходимо склонить женщину к сохранению беременности, убедить ее в правильности и ответственности этого поступка, даже если беременность не была запланирована.

Исключение составляют случаи, когда беременность противопоказана по медицинским показаниям. В этом случае ранняя явка позволит вовремя выявить показания и подготовить женщину к прерыванию беременности.

При желанной беременности во время первой явки назначают обследования, выявляют жалобы, проблемы, факторы риска, проводят осмотр, взятие мазков. Если есть возможность, то сразу берут женщину на учет по беременности, заполняют 2 индивидуальные карты, дают ей рекомендации, составляют план дальнейшего наблюдения. Но может случиться, что для такого подробного общения нет времени. Если нет существенных факторов риска, то следующую встречу для подробного общения с беременной назначают на другой день, в который это будет более удобно.

Строение женского таза

К половому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры.

Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.

Таз состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца и копчика. Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной, седалищной и лобковой. Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение – полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово – копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом.

В тазу различают большой и малый таз. Большой и малый таз разделяются безымянной линией.

Отличия женского таза от мужского следующие: у женщин крылья подвздошной кости более развернуты, более объемный малый таз, который у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин форму конуса. Высота женского таза меньше, кости более тонкие.

Измерение размеров таза . Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиометрия и проводится при помощи тазомера.

1. Distancia spinarum – межостистая дистанция – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, в нормальном тазу равняется 25-26 см.

2. Distancia cristarum – межгребневая дистанция – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, в норме равняется 28-29см.

3. Distancia trochanterica –межбугристая дистанция – расстояние между буграми вертелов бедренных костей (большой бугор — trochanter major), в норме равняется 31 см.

4. Conjugata externa – наружная конъюгата – расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой. В норме равняется 20-21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согнуть нижнюю ногу.

Плоскости малого таза. В полости малого таза выделяют условно четыре классические плоскости.

1 – я плоскость называется плоскостью входа. Она ограничена спереди верхним краем симфиза, сзади – мысом, с боков – безымянной линией. Прямой размер входа совпадает с истинной коньюгатой. (conjugata vera). В нормальном тазу истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер первой плоскости – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничных линий – равен 13см. Два косых размера, каждый из которых равен 12 или 12,5 см, идут от крестцово – подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра.

Плоскость входа в малый таз имеет поперечно – овальную форму.

2 – я плоскость малого таза называется плоскостью широкой части. Она проходит через середину внутренней поверхности лона, крестца и проекции вертлужной впадины. Эта плоскость имеет округлую форму. Прямой размер, равный 12,5 см, идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин и также равен 12,5 см.

3 — я плоскость называется плоскостью узкой части малого таза. Она ограничена спереди нижним краем симфиза, сзади крестцово – копчиковым сочленением и с боков седалищными остями. Прямой размер этой плоскости между нижним краем симфиза и крестцово – копчиковым сочленением равен 11 см. Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных остей – равен 10см. Эта плоскость имеет форму продольного овала.

4 – я плоскость называется плоскостью выхода и состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом. Спереди она ограничена нижним краем симфиза, с боков седалищными буграми, а сзади — краем копчика. Прямой размер плоскости выхода идет от нижнего края симфиза до верхушки копчика и равен 9,5см, а в случае отхождения копчика увеличивается на 2 см. Поперечный размер выхода ограничен внутренними поверхностями седалищных бугров и равен 10,5 см. При отхождении копчика эта плоскость имеет форму продольного овала.

Проводная линия, или ось таза, проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.

Внутренние размеры таза можно измерить при ультразвуковой пельвиометрия, которая еще недостаточно широко применяется.

При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс достигается, измеряют диагональную конъюгату, которая в норме должна быть не менее 12,5 -13 см.

О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате, которая в нормальном тазу – не менее 11 см.

Вычисляют истинную конъюгату по двум формулам:

истинная конъюгата равна наружной конъюгате минус 9-10 см.

истинная конъюгата равна диагональной конъюгате минус 1,5-2см.

При толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких – минимальную. Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева. Если индекс менее 14-15 см – кости считаются тонкими, если более 15см – толстыми.

О размерах и форме таза можно судить также по форме и размерам ромба Михаэлиса, который соответствует проекции крестца. Верхний его угол соответствует надкрестцовой ямке, боковые – задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца.

Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера.

Угол наклона таза – это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он равен 45-55 градусам. Он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит в гинекологической позе с согнутыми и приведенными к животу ногами. Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами. Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.

Диагностика ранних сроков .

Определение срока беременности. Диагностика беременности заключатся в установлении факта беременности и ее срока. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.

Предположительные признаки беременности.

Предположительные признаки беременности связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающиеся внутренних половых органов. К ним относятся:

изменение аппетита, тошнота, однократная рвота по утрам, извращение вкуса;

изменение обонятельных ощущений;

изменение со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, плаксивость, замкнутость и др.;

пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков, околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности.

К вероятным признакам беременности относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками принято считать: прекращение менструации; увеличение молочных желез и выделение молозива; разрыхление и синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки; изменение величины, формы, консистенции матки.

Увеличение матки. Увеличение матки заметно уже с 4-5 недели беременности. В 4 недели беременности матка увеличена с куриное яйцо, в 8 недель беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в 12 недель беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица – Гегара – из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются.

Признак Снегирева – мягкая беременная матка уплотняется во время бимануального исследования под влиянием механического раздражения.

Признак Пискачека – появление куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствует месту имплантации плодного яйца.

Признак Губарева – Гауса – легкая смещаемость шейки матки во всех направлениях, не передающееся на тело матки.

Признак Гентера I – наличие гребневидного утолщения на передней поверхности матки.

Признак Гентера II – перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка.

Биологические методы диагностики беременности проводимые, на животных утратили свою ведущую роль. Благодаря высокой специфичности и чувствительности, предпочтения отдают радиоиммунологическому методу количественного определения β -ХГ в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после зачатия определить уровень ХГ равный 0,12 – 0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения β – цепи в молекуле ХГ позволяет определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5-2,5 минуты.

Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс – методы выявления ХГ или β-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 недели после зачатия. Иммуноферментные тесты основаны на изменение цвета реактива при положительной реакции антиген — антитело.

В настоящее время существует тест системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген – антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглюцинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременной женщины. Чувствительность метода составляет 2500МЕ ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хорионического гонадотропина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки менструации.

Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных названий: гравимун, гравидодиагностикум и др.

Все лабораторные методы определение ХГ и β- ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92-100% случаев.

Достоверные признаки беременности. Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки – достоверные или несомнительные, признаки беременности.

К достоверным признакам беременности относятся:

-прощупывание частей плода;

-ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом с 20 недели беременности, в виде ритмичных ударов. В норме сердцебиение плода 120-140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19 недели беременности;

-движение плода, ощущаемые лицом исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движения плода с 20 –й недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.

Диагностика поздних сроков.

При исследовании определяют членорасположение, положение, позицию, вид позиции, предлежание плода. Членорасположение плода – отношение его конечностей к головке и туловищу. В норме сгибательный тип членорасположения — головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; плод имеет форму овоида.

Положение плода – отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: продольное положение – продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; поперечное положение – продольная ось плода перпендикулярна продольной оси матки; косое положение — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

В норме продольное положение плода встречается в 99,5% всех родов. Поперечное, косое положение — патологические, встречаются в 0,5% родов.

Позиция плода – отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки. Если спинка плода обращена, к левой стороне матки говорят о первой позиции; если спинка плода обращена к правой стороне матке – о второй позиции.

При поперечном положении плода позиция определяется не по спинке, а по головке плода.

Если головка обращена к левой стороне матки – первая позиция; если головка обращена правой стороне — вторая позиция.

Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади – о заднем виде позиции.

Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода – предлежание головное, если тазовый конец – предлежание тазовое. В норме головное предлежание, встречается в 96% родов. Роды в тазовом предлежании рассматриваются как патологические, встречаются в 3,5% родов.

Предлежащая часть – часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены: затылок; темя; лобик; личико.

Типичным является затылочное предлежание. При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены: ягодички плода; ягодички вместе с ножками; ножки; если предлежит одна ножка, говорят о неполном ножном предлежании плода; если предлежат обе ножки — о полном ножном предлежании плода; коленки; если предлежит одно колено, говорят о неполном коленном предлежании плода, если оба колена — о полном.

Определение срока беременности

В повседневной практике акушерства определение срока беременности может проводится на основании анамнестических данных и по данным объективного обследования.

При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до 2–х недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28 – дневном цикле наступает на 12-14 день, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед после первого дня последней менструации.

Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй половине ее. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают, начиная с 20 недель, а повторнородящие женщины – с 18 нед беременности.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 недель. К этому времени матка несколько увеличивается, и становиться круглой. В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед. беременности матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним. После 12 нед вся увеличивающаяся матка может прощупываться через брюшную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой. В 16 нед. беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 2 поперечных пальца ниже пупка. В 24 нед. дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед. беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка или на 2 поперечных пальца выше пупка. В 32 нед дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед дно матки находится под мечевидным отростком или на 34-36 см выше лобка.

В 40 нед дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, равна 37-38 см.

Срок доношенной беременности дифференцируют от 32 – недельного не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода, расположению головки. В 32 нед беременности окружность живота составляет 80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода -9-10 см, головка высоко над входом в малый таз; в 40 нед окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером – около 11 см, головка плода прижата или даже фиксирована во входе в таз малым сегментом.

Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J.F. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца до затылка. Полученную величину умножают на 2. Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И.Ф. Жорданиа предложил такую форму:

Х — искомый срок беременности (в нед);

L-длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером;

С — лобно – затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.

Пример: L =22см, С=10см, в таком случае Х=32, т.е. срок беременности равен 32 нед.

М.А. Скульский предположил определить срок беременности по более сложной формуле:

Где Х — искомый срок беременности (в мес);

L- длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, цифра 5 в знаменателе – коэффициент Гаазе.

Таким образом, срок беременности равен 8 мес., или 32 нед. Используя перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до I нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.

Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед – основанную на измерении копчико – теменного размера плода, в дальнейшем – на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота.

Определение срока родов

Пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточной долей вероятности можно определить срок родов у каждой беременной.

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле, от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней;

2) по дате беременности, диагностированной при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности;

3) по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу 12 нед беременности;

4) по данным ультразвукового исследования;

5) по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед.

Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари.

Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводятся, исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени, чем повышается вероятность ошибки при определении срока родов.

Документация женской консультации

1. «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (уч.ф.№111/У).

Все сведения о беременной заносятся в специальную карту – «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В кабинете участкового врача эти карты составляют сигнальную картотеку, основное назначение которой сигнализировать о непосещении беременной женской консультации в назначенное время. Поэтому карты рекомендуется располагать по дням назначенного очередного посещения. Ящик для хранения индивидуальных карт разделяется на 31 ячейку с проставлением цифр от 1 до 31, что соответствует числам месяца. После посещения карты беременной переносятся в ячейку, соответствующую дню очередной явки. В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт: родивших, подлежащих патронажу, госпитализированных женщин. В ячейку с отметкой «патронаж» переносятся карты беременных, не явившихся на прием.

При диспансерном наблюдении выделяют 2 группы женщин.

I группу составляют здоровые женщины с физиологическим течением беременности. Среди них в женской консультации проводится в основном профилактическая работа.

II группу составляют женщины с акушерской или экстрагенитальной патологией. В этой группе проводятся дополнительные исследования, лечение в консультации, поликлинике, специализированных родовспомогательных учреждениях.

Индивидуальные карты беременных II группы хранятся в сигнальной картотеке в общем порядке, но имеют специальную маркировку.

2. «Обменная карта» (уч.ф.№ 113/У).

Обменная карта выдается беременной женщине в 28 недель беременности. Обменная карта состоит из 3 отрывных талонов и предназначена для взаимной информации женской консультации и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.

I талон – «Сведения женской консультации о беременной» — отражает данные анамнеза, исследования, динамическое наблюдение за течением беременности. Хранится в истории родов.

II талон – «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» — выдается женщине перед выпиской из родильного дома для передачи в женскую консультацию.

III талон – « Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» — заполняется в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи в детскую поликлинику.

3. «Листок о временной нетрудоспособности» выдается работающим женщинам в 30 недель беременности, для оформления дородового отпуска.

4. «Амбулаторная карта гинекологической больной» (уч. ф. №025/У) — заполняется при обращении женщины в женскую консультацию.

5. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (уч.ф.№030/У) – заполняется на всех больных, подлежащих диспансеризации. Контрольные карты диспансерного наблюдения составляют особую сигнальную картотеку; размещаются в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13 – ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу.

Тема 1.2. Диагностика беременности, периодов родов, послеродового периода.

Форма обучения: лекция № 2 (2 часа)

Содержание учебного материала (дидактические единицы):

1.оценка внутриутробного состояния плода при акушерском

2.оценка характера родовой деятельности

3.признаки отделения последа

4. оценка кровопотери в родах

5. оценка состояния молочных желез

6.лабораторные и инструментальные методы обследования

беременных на разных сроках беременности, рожениц

и родильниц с интерпретацией результатов лабораторных

и инструментальных исследований

Оценка внутриутробного состояния плода при акушерском исследовании.

Аускультация сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонедоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера.

Сердцебиение плода имеет три основные, аускультативные характеристики: частоту, ритм, ясность. Сердцебиение плода в норме 120-140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.

Выслушивание сердцебиения плода.

Исследование производится без перчаток. Перед исследованием кушетку застилают индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой.

1)Беременная лежит на спине, ноги выпрямлены.

2) Садимся справа от беременной (роженицы).

3) Выслушивание сердцебиения плода проводят акушерским стетоскопом, плотно прижимая его к брюшной стенке, систематически в определенном порядке передвигая его, одновременно считают пульс беременной (роженицы).

При головном предлежании сердцебиение прослушивается ниже пупка слева при I позиции, справа при II позиции.

При тазовом предлежании сердцебиение прослушивается выше пупка слева при I позиции, справа при II позиции.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке.

При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота.

При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

В настоящее время КТГ (кардиотография) является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно – и электрокардиографию плода.

КТК дает возможность регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ.

Всем беременным женщинам при постановке на учет осматривают шейку матки в зеркалах, проводят влагалищное исследование, бактериоскопическое, бактериологическое исследование выделений из урогенитального тракта, берут мазки на онкоцитологию.

Оценка характера родовой деятельности

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги – присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и последа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию его из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента . Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки, сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления. Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки, т.е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия. Более объективные данные дает токометрия . Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в мм рт. ст.

При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку, это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20с, к концу их – почти 1мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры : контракции, ретракции и дистракции.

Контракции – сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения – наиболее активный вид сокращений.

Ретракции – сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Таким образом, нижние мышечные волокна укорачиваются, и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В тоже время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракции не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное , или контракционное , кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза, настолько поперечных пальцев или сантиметров, насколько открыта шейка.

Дистракция – расслабление циркулярных мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки – продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка – циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки — парасимпатическими . В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.

Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их.

Одновременное повышение внутриматочного давления способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в малый таз и далее наружу.

Признаки отделения последа.

Течение III периода родов.

III период родов – последовый.

Начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа; средняя продолжительность от 5-7 минут до 30 минут. В последовом периоде происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмичные сокращения матки – последовые схватки. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно – плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления.

Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края.

Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения плаценты вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в третьем периоде родов. В первом и втором периодах родов отслойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоединение потуг в период изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки; отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление.

Ведение III периода родов.

Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов, видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять артериальное давление, справляться о самочувствии.

Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей; для этого под ее таз подкладывают специальный почкообразный лоток или прокипяченное судно; наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна; следят за состоянием мочевого пузыря и не допускают его переполнения.

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения последа в течение 30 минут. Активные меры для удаления его требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты: при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа

. При отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного или внутреннего кровотечения проводится операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок. Для ведения последового периода важно знать признаки отделения плаценты.

Признаки отделения плаценты

1. Признак Шредера. Матка уплощается, становиться более узкой, дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо.

2. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10см и более.

3. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась.

4. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

5. Признак Кюстнера – Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути – значит, плацента отделилась; если втягивается – значит, не отделилась.

6. Признак Микулича – Радуцкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу.

7. Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

8. Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Примечание: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфреда, Кюстнера – Чукалова.

Последовый период характеризуется выделением крови из маточно – плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 0,5% от массы тела. Это кровопотеря физиологическая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения.

Сократившиеся маточные волокна сдавливают просвет зияющих сосудов в связи, с чем кровотечение прекращается.

Оценка состояния молочных желез

Молочные железы подготовлены к лактации уже во время беременности.

Активная секреторная деятельность начинается только после родов. В первые дни вырабатывается молозиво в очень небольшом количестве. Нагрубание молочных желез и выработка молока наблюдается с 3-4 –го дня послеродового периода.

Выработка молока обусловлена повышенной выработкой пролактина , или лютеотропного гормона , который вырабатывается в передней доле гипофиза. Количество молока не зависит от величины молочных желез и даже от количества железистой ткани. Секреторные клетки молочных желез выделяют молоко в молочные ходы, которые сливаются в более крупные молочные проходы. Каждая крупная долька имеет проток с выходным отверстием в области соска. Мышечно-соединительнотканный сфинктер препятствует постоянному подтеканию молока. У некоторых родильниц молоко подтекает между кормлениями.

Молозиво – близкий по составу к молоку экскрет молочной железы, но более калорийное вещество, с высоким содержанием белка, густое, желтоватого цвета, щелочной реакции, при кипячении свертывается. Содержит большое количество аминокислот, иммуноглобулинов, гормонов, ферментов, простогландинов, фосфолипидов и других полезных для новорожденного веществ, которые способствуют лучшей адаптации ребенка.

С 4-5 — х суток в течение 2 недель вырабатывается переходное молоко , а после этого уже зрелое , или истинное , молоко.

Помимо выделения молока молочные железы выделяют секрет (или гормон) – мамин, стимулирующий сократительную деятельность матки. Лучшему сокращению матки способствует и раздражение сосков при кормлении ребенка. Отмечено, что во время или после каждого кормления родильница ощущает сокращения матки и более активные выделения.

Современные методы исследования в акушерстве

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целесообразности, планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

1. Определение уровня альфа – фетопротеина. Проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15 –й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа – фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 недель -26нг/мл; 16 недель – 31 нг/мл; 17 недель – 40 нг/мл; 18 недель – 44 нг/мл. Уровень альфа – фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода и патологическом течении беременности. Уровень альфа – фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

2. Ультразвуковая диагностика. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в тоже время безопасным методом исследования состояния плода. Ультразвуковые приборы, позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью, могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование.

Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, анатомического строения матки;

2) при сроке беременности 16-18 недель, с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода, для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;

3) при сроке 32-35 недель с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты, и диагностировать нарушения их анатомического строения.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов, костных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Кардиотокография – непрерывная, современная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно – и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода, как во время беременности, так и во время беременности, так и во время родового акта. Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря.

Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к животу женщины специальными ремнями: ультразвуковой в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик – в области дна матки. Прямая КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 мин с учетом цикла «активность — покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» плода составляет 20-30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе «активности» плода.

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.

1. Биопсия хориона проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная биопсия хориона в I триместре беременности и трансабдоминальная пункционная биопсия хориона во II триместре. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью, введенного в толщу плаценты специального катетера или пункционной иглы. Основным показателем для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

2. Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

3. Амниоцентез – пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления аномалий пола плода, адреногенитального синдрома, связанных с полом наследственных заболеваний, галактоземии, определение тяжести несовместимости по системе АВО, Rh- фактору, кистофиброза поджелудочной железы, гликогенозов, синдрома Марфана, фенилкетонурии, синдрома Тей-Сакса; для диагностики степени зрелости легких плода.

4. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения. При гемолитической болезни плода методом кордоцентеза осуществляют заменное переливание крови плоду.

5. Биопсия кожи плода – получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

6. Биопсия печени – получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

7. Биопсия тканей опухолевидных образований – проводится

аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

8. Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы – пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Тема 2.1. Методы диагностики гинекологических заболеваний

Форма обучения: лекция № 3 (2 часа)

Содержание учебного материала (дидактические единицы):

1. особенности субъективных и объективных методов обследования женщин

2. приёмы наружного и внутреннего гинекологического обследования

3. оценка состояния молочных желёз

4. медицинская документация и правила её заполнения

5. лабораторные и инструментальные методы гинекологического обследования и подготовка к ним

Методы исследования в гинекологии.

Методы обследования гинекологических больных.

Обследование гинекологических больных производится по определенной системе с целью последовательного изучения анатомических и функциональных особенностей женских половых органов.

Все методы обследования гинекологических больных можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Фельдшер должен знать эти методы диагностики, уметь объяснить пациентке цель проведения, знать подготовку к исследованию, уметь ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.

Общие методы обследования.

Обследование гинекологических больных начинается с опроса. При этом выясняют основные жалобы больной и сведения о предшествовавшей жизни. Путем опроса выясняют общие сведения, перенесенные заболевания в детском и в зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки, данные о наследственных заболеваниях.

Гинекологический анамнез включает исследование менструальной, секреторной, половой и детородной функции. Для характеристики менструальной функции важно выяснить: время появления менархе, регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей, цвет, запах, количество выделений из половых путей. Далее выясняют, в каком возрасте началось половая жизнь, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа, вид контрацепции.

При выяснении детородной функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход. Также выясняют функцию соседних органов.

Далее выясняют время возникновения и развитие настоящего заболевания. Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяет предположить характер патологии. Окончательный диагноз заболевания устанавливается после получения результатов объективного исследования, специального и дополнительных методов обследования гинекологической больной.

Объективное обследование гинекологических больных.

Объективное обследование больной дает представление о состоянии организма в целом, позволяет выявить сопутствующие заболевания. При осмотре пациентки определяют общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положение больной (активное, пассивное, вынужденное), тип телосложения (женский, мужской, евнухоидный), характер оволосения (мужской, женский, наличие избыточного оволосения) и состояние кожных покровов.

В истории болезни указывают рост, массу тела, измеряют температуру тела, пульс, артериальное давление.

Осмотр и пальпацию живота производят на кушетке в горизонтальном положении при согнутых ногах. Определяется состояние передней брюшной стенки, тонус мышц, напряжение, болезненность, симптом Щеткина – Блюмберга.

Специальные методы гинекологического исследования.

Обязательные и дополнительные.

К обязательным специальным методам гинекологического исследования относятся:

1. Осмотр наружных половых органов. Оценивается форма лобка, характер его оволосения (женский, мужской, смешанный) состояние подкожно – жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер (наличие гиперемии, пигментации, кондилом, варикознорасширенных вен и др.), малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании), осматривают область заднего прохода (выявляют геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы, выпадение слизистой прямой кишки, др.). Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки, обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), осмотр уретры (состояние слизистой, наличие полипов, характер выделений из уретры), осмотр парауретральных ходов и выводных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойные пробки), осмотр девственной плевы или ее остатков.

2. Исследование с помощью влагалищных зеркал.

Для осмотра используют: створчатые (Куско), ложкообразные (Симпса) и пластинчатые зеркала. С помощью влагалищных зеркал осматривают шейку матки и слизистую влагалища. При этом обращают внимание на состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний и др.), состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма – цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала); наличие патологических состояний (разрывы, выворот слизистой, эрозия, эндометриоз и др.); характер влагалищных выделений. Берут мазки из уретры и цервикального канала на урогенитальные инфекции.

3. Влагалищное исследование.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют: состояние мышц тазового дна, больших вестибулярных желез (воспаление, киста и др.); состояние уретры (уплотнение, болезненность, а при наличии воспаления в ней, получают выделения путем выдавливания); состояние влагалища (объем, складчатость, наличие патологических изменений – пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты); особенности сводов влагалища ( глубину, болезненность, выпячивание, укорочение сводов, ригидность, болезненность стенок влагалища; состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово – деформированная и др.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке и др.); положение по проводной оси таза (отклонена кзади, кпереди, вправо, влево); опущена – наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята – наружный зев выше спинальной плоскости); состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запушенном раке), болезненность при смещении или безболезненна.

Бимануальное влагалищное исследование (двуручное влагалищно – брюшно-стеночное исследование).

Определяют положение матки, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность матки, состояние придатков матки.

Гинекологическое исследование проводится на гинекологическом кресле.

Осмотр и пальпацию молочных желез осуществляют в положении стоя и лежа в I фазу менструального цикла. При этом обращают внимание на размер, степень развития, симметричность, изменения кожи и наличие отделяемого из сосков. У 40% гинекологических больных зафиксированы различные заболевания молочных желез. Появление коричневых или кровянистых выделений из сосков указывает на определенную вероятность рака молочной железы.

Дополнительные методы исследования гинекологических больных.

Бактериоскопическое исследование мазков из урогенитального тракта.

Подготовка: женщину предупреждают, что перед взятием мазков нельзя спринцеваться и нежелательно мочиться. Мазки берут при строгом соблюдении правил асептики и антисептики до влагалищного исследования в стерильных перчатках. Для каждого мазка – свои стерильные инструменты, рекомендуется пользоваться одноразовыми инструментами (шпатели, щеточки). Стекла маркируют специальным карандашом «U», «C», «V».

Техника взятия мазков.

1. В первую очередь берут мазки из уретры, предварительно помассировав ее пальцем, введенным во влагалище. Первую порцию выделений снимают ватным шариком, затем на глубину 1,5 -2 см вводят ложечку Фолькмана (или одноразовый утеробраш). Легким поскабливанием собирают материал из уретры и наносят в виде кружка на предметное стекло с пометкой «U».

2. Затем вводят влагалищные зеркала; обнажают шейку матки. Ложечкой Фолькмана другим концом или одноразовым утеробрашем собирают материал из цервикального канала и наносят на предметное стекло с пометкой «C» в виде штриха.

3. Желобоватым зондом или шпателем или браншей пинцета из заднего свода влагалища производится забор материала и тонким слоем в виде штриха наносится на предметное стекло с пометкой «V». Мазки из заднего свода влагалища берутся на степень чистоты. Мазки из «U» и «C», исследуют на гонорею и микрофлору урогенитального тракта.

Различают 4 степени чистоты влагалища:

1 степень чистоты: реакция среды кислая. Большое количество лактобацилл (палочки Додерлейна) и клетки плоского эпителия. рН – кислая(4,0-4,05).

2. степень чистоты: реакция среды кислая. Число лактобацилл меньше, чем при I степени. Встречаются отдельные кокки, лейкоциты. Много эпительных клеток. рН – кислая (5,0-5,5). Норма -1 и 2 степени чистоты влагалища.

3 степень чистоты: реакция среды щелочная. Лактобацилл мало. Преобладают другие виды бактерий, главным образом кокки. Много лейкоцитов – более 15-20 в поле зрения. РН – слабощелочная (6,0 – 6,5).

4 степень чистоты: реакция среды щелочная. Лактобациллы отсутствуют. Очень много патогенных микробов (кокки, трихомонады и др.). Много лейкоцитов – 40-60 в поле зрения. Эпителиальных клеток мало. РН – щелочная (6,5). III и IV степень чистоты – соответствуют патологическим процессам.

Тесты функциональной диагностики.

Для определения гормональной функции яичников и определения эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи, кольпоцитология, симптом «зрачка», симптом «папоротника», растяжение шеечной слизи.

1. Измерение базальной температуры.

Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Температуру измеряют в прямой кишке одним и тем же термометром вводя его на 3-4 см, утром, натощак не вставая с постели в течение 8 минут, после не менее 6 –ти часов сна, ежедневно в течение 2-3 менструальных циклов.

Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная. Нормальный менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы: 1 – гипотермическую (ниже 37°С, которая соответствует фолликулярной фазе). 2 – гипертермическую (37,2.°С которая соответствует лютеиновой фазе). Температура повышается на 0,4-0,8°С во вторую фазу цикла под действием прогестерона.

Следовательно, овуляция произошла, и образовалось желтое тело, которое и начало вырабатывать гормон прогестерон. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла или значительные размахи температуры как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (отсутствии овуляции – выхода зрелой яйцеклетки в брюшную полость).

2. Исследование шеечной слизи.

Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены характерным изменениям. Количество секрета колеблется от 60-90 мг/сутки в раннюю фолликулиновую фазу, до 600-700 мг/сутки в период овуляции. Количество слизистого секрета зависит в основном от эстрогенной насыщенности организма. Наименьшее количество секрета наблюдается перед менструацией, наибольшее — в период овуляции. К моменту овуляции увеличивается активность ферментов слизи и появляется ее текучесть, что связано с уменьшением вязкости слизи.

Основан на изменении количества и вязкости слизи в цервикальном канале под действием гормонов. При осмотре шейки матки в зеркалах в момент овуляции наружный зев выглядит темным и напоминает зрачок. При эрозии, эндоцервиците, деформации шейки матки тест не характерен. Оценку производят по трехбалльной системе: небольшая точка или полоса – 1 балл(+), 0,2 – 0,25 см – 2 балла(++), 0,3 – 0,35 см – 3 балла (+++). После произошедшей овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла. Слабовыраженный феномен «зрачка» в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне – о гиперэстрогении.

Натяжение шеечной слизи.

Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см -1 балл(+), 8-10 см -2 балла (++), более 12см — 3 балла(+++) максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости и появлении текучести в зависимости от эстрогенной вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.

Основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менструального цикла и зависит от гормональной активности яичника.

Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю, слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении в 10 раз по трехбалльной системе: Мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей – 1 балл(+), четко выраженный лист с ясным рисунком -2 балла(++), грубые кристаллы, складывающиеся в «листья папоротника», где ветви отходят под углом 90°С – 3 балла(+++). В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом «папоротника», в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует – 0 баллов(-).

Инструментальные методы исследования.

Материал для исследования рекомендуется брать на 21-24 день цикла путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровотечения в климактерическом периоде забор материала, производится вне зависимости от фазы менструального цикла. В постменопаузе при появлении кровянистых выделений производится раздельное диагностическое выскабливание полости матки.

Биопсия шейки матки

Производится при подозрении на предраковые и злокачественные процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии.

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизменную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью — лазера или радионожа. В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет, скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал, стерильные широкие бинты для возможной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные тампоны, 70% спирт, октенисепт, йодонат.

Зондирование полости матки

Производится как этап операции выскабливания полости матки и как отдельная операция с целью определения положения и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм. На поверхности зонда населены сантиметровые деления. Зондирование полости матки производится только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.

Показания: при искусственном аборте, диагностическом выскабливании полости матки, при подозрении на пороки развития матки, субмукозных узлах матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные шарики, 70% спирт, йодонат.

Проба с пулевыми щипцами:

К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы, а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Для пальпации можно применить и другой прием: пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево.

Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости, щипцы не изменяют своего положения.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии.

Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль, при подозрении на остатки плодного яйца, плацентарный полип, гиперплазию и полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла.

Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов.

Подготовка: очистительная клизма вечером, накануне операции, утром натощак – не есть, не пить, туалет наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь перед операцией.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, расширители Гегара до №12, кюретки, аборцанг, марлевые и ватные шарики, 70% спирт, 5% октенисепт, йодонат.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Показания: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, апоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в Дугласовом пространстве. Производится в стационаре, врачом.

Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Пункцию производят иглой длиной 10-12 см, надетой на 10 – миллиметровый шприц.

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12см,10-миллиметровый шприц, корнцанг,70%спирт, стерильная баночка. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.

Эндоскопические методы исследования.

Кольпоскопия – осмотр влагалищной части шейки матки, зоны трансформации, стенок влагалища и наружных половых органов оптическим прибором кольпоскопом с осветителем при увеличении в 4-30 раз. Задачи кольпоскопии: оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища; выявить локализацию и границы очага поражения; дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности; осуществить прицельное взятие цитологических мазков и биопсию. Различают простую и расширенную кольпоскопию. При простой кольпоскопии осмотр осуществляется без обработки, каким – либо веществом, при расширенной – после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты и 3% раствором Люголя. Кольпоскопия выполняется перед бимануальным исследованием без анестезии.

Показания: патология шейки матки.

Инструментарий и материалы: створчатое зеркало, корнцанг, гинекологический пинцет, 3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, ватные тампоны.

При расширенной кольпоскопии после нанесения 3% раствора уксусной кислоты в результате временной коагуляции белков происходит набухание клеток, сокращение подэпительных сосудов, анемизация тканей и изменение цвета.

Проба позволяет получить информацию о состоянии эпителия, покрывающего шейку матки и обозначить участки дисплазии (побеление тканей). Далее шейку матки обрабатывают раствором Люголя. В норме клетки поверхностного слоя богаты гликогеном. При его реакции с йодом слизистая приобретает ровную темно – коричневую окраску. При предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются. Также не окрашивается воспаленная слизистая оболочка, истонченный плоский эпителий. Проба Шиллера позволяет четко ограничить нормальный эпителий от патологически измененного, выявить наружные границы поражения. После выявления зоны поражения производят прицельную биопсию шейки матки.

Гистероскопия – метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью гистероскопа. Существует диагностическая и оперативная гистероскопия. Гистероскопия может служить для диагностики внутриматочной патологии, а также для операционных вмешательств в полость матки. Гистероскопия – оперативное вмешательство, проводимое в зависимости от показаний в стационаре.

В плановом порядке необходимо полное обследование женщины в женской консультации: клинический анализ крови; кровь на сахар; гемостазиограмма; биохимия крови; ЭКГ; заключение терапевта; группа крови, Rh- фактор; кровь на RW, СПИД, гепатиты; мазок на флору. Гистероскопия выполняется с раздельно – диагностическим выскабливанием.

Подготовка больных к гистероскопии:

1. Подготовка желудочно – кишечного тракта (накануне поставить очистительную клизму). Исследование проводят натощак.

2. Бритье наружных половых органов.

3. Опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.

4. Время проведения диагностической гистероскопии- чаще на 5-7 день менструального цикла. При кровотечении, в период пери- и постменопаузы, время проведения не имеет значения.

Показания: нарушения менструального цикла, кровянистые выделения в постменопаузе, подозрения на следующие заболевания: подслизистая миома матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца в полости матки, инородное тело в полости матки, перфорацию стенок матки, а также уточнение места расположения внутриматочной спирали, бесплодие, невынашивание беременности, осложненное течение послеродового периода, контрольное обследование полости матки после операций на матке.

Противопоказания: инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов, тяжелые заболевания сердечно – сосудистой системы, печени, почек, органов дыхания, эндокринной системы в стадии декомпенсации, 3-4 степень чистоты влагалища, маточные кровотечения, беременность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки.

Обезболивание: оптимальный вариант обезболивания – внутривенный наркоз. Допустимо использование масочного наркоза закисью азота.

Диагностическая гистероскопия – единственный высокоинформативный метод выявления внутриматочной патологии, позволяющий не только определить характер патологии, его локализацию и операций с помощью гистерорезектоктоскопа позволяет избежать лапаротомии, а иногда и удаление матки.

Лапароскопия в гинекологии

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру- гинекологу О.Д.Отту. Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций.

Лапароскопия — эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях. Врач осуществляет осмотр и вмешательство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение. Показания: опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпингса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология. Противопоказания: абсолютные – острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок; относительные – разлитой перитонит, ожирение 3-4 степени, поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее перенесенные операции в зоне объекта вмешательства, непереносимость общего обезболивания.

Обезболивание: оптимальным методом является эндотрахеальный наркоз. При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз, иногда местное обезболивание новокаином или лидокаином. Перед операцией необходима беседа врача с пациенткой с целью снятия стресса, дачи полной информации о характере вмешательства, возможности перехода к чревосечению, понимание необходимости операции, получения письменного согласия на операцию и на любые дополнительные манипуляции в после — операционном периоде. Предоперационная подготовка: накануне операции — ограничение рациона жидкой пищей, исключение за 3-4 дня до вмешательства продуктов, способствующих образованию газов в кишечнике, очистительная клизма дважды — вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности.

Обследование : общее обследование-определение группы крови и Rh-принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, анализы крови на ВИЧ,RW,гепатиты, определение состояния свертывающей системы крови; гинекологическое обследование -бимануальное обследование, мазки на флору из влагалища, по показаниям -кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, компьютерная томография, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выполняется в стационарных условиях. Пациентку укладывают в горизонтальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Техника операции включает ряд этапов:

1.Наложение пневмоперитонеума — введение CO(закись азота, воздух) и маточного манипулятора.

2.Введение троакара для оптики — панорамный осмотр органов брюшной полости. После этого пациентку переводят в положение Тренделенбурга с углом 10-30°

3.Введение троакаров- манипуляторов.

4.Осмотр органов малого таза.

6.Ушивание тканей передней брюшной стенки.

Лапароскопическим методом производят операции: хирургическая стерилизация, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсия яичника, резекция яичника, каутеризация яичника, овариэктомия, аднексэктомия, операции при бесплодии (адгезиолизис — рассечение спаек), при внематочной беременности — сальпингэктомия, органосохраняющие операции, резекция трубы, миомэктомии, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки.

Ведение послеоперационного периода: непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жидкостей, профилактика тромбоза и купирование болевого синдрома. Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режима (через несколько часов после операции)

Осложнения : аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) пневматоракс, повреждение мелких и крупных кровеносных сосудов передней брюшной стенки, брюшной полости, повреждение органов ЖКТ, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения,50% осложнений наблюдается на начальном этапе операции.

Оборудование и инструменты: эндохирургический комплекс, инструменты доступа и инструменты для манипуляций — многоразовые (металлические) и одноразовые (пластиковые) — троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.

Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией:

1.Менее выраженная операционная травма.

3.Большие возможности органосохраняющих операций.

4.Сокращение срока пребывания больных в стационаре.

5.Быстрая реабилитация после вмешательства.

Недостатки: большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача – эндоскописта и операционной сестры, возможные специфические осложнения.

В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ и университетом №1 г. Клермон – Ферран. Открыты курсы обучения для врачей и операционных сестер.

Рентгенологические методы исследования в гинекологии.

Гистеросальпингография – это контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии.

Показания к проведению гистеросальпингографии: пороки развития матки, аденомиоз, полипы эндометрия, рак эндометрия, внутриматочные синехии, рубец на матке, бесплодие – для определения проходимости маточных труб. Время проведения исследования: 5-7 день менструального цикла. В настоящее время применяют водорастворимые йодсодержащие неионные рентгеноконтрастные вещества.

Подготовка к исследованию: накануне вечером и утром — очистительная клизма, туалет наружных половых органов, перед началом процедуры – опорожнить мочевой пузырь, за 2 часа до процедуры – ввести спазмолитики и седативные препараты. Необходимым условием проведения исследования является 1-2 степень чистоты влагалища. При 3-4 степени чистоты влагалища – санация влагалища. Исследование проводят в оборудования рентгеновском кабинете, лучше под мониторным контролем. Пациентка находится на рентгеновском столе с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, канюля или специальный наконечник, шприц 10мл, водоростворимое контрастное вещество, 70% спирт, корнцанг, ватные тампоны.

Методика: после обработки наружных половых органов и влагалища спиртом шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, в цервикальный канал помещают канюлю и через нее постепенно вводят 10-20 мл контрастного вещества. Сначала вводят небольшое его количество, для заполнения полости матки и производят рентгеновский снимок, затем вводят еще 5-7 мл для контрастирования маточных труб, и вновь делают рентгенограмму. При отсутствии или неполноценном изображении труб на снимке вводят дополнительную порцию контрастного вещества. Отсроченную рентгенограмму выполняют пациенткам с бесплодием для оценки распределения контраста в малом тазу.

Маммография – рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ. У женщин репродуктивного возраста маммография выполняется в первую фазу менструального цикла, у женщин в постмепаузе – в любой день цикла. Маммография является лучшим и недорогим методом визуализации молочных желез. Она позволяет исключить анатомические изменения в них, наличие опухоли, а также оценить состояние железистой и фиброзной ткани.

Показания: подозрение на опухоль молочной железы по данным физикального обследования и клиники; скрининговое обследование женщин 1 раз в год — после 40 лет; рак молочной железы. Противопоказаний нет. При беременности необходимо использовать свинцовый фартук.

Методика: рентгеновский снимок при скрининге выполняется в косой проекции, при подозрении на опухоль – в косой и боковой проекциях с направлением пучка излучения под углом 45° для первой и второй проекций. При подозрении на рак молочной железы во время укладки. При подозрении на рак молочной железы для оценки степени распространения процесса выполняют рентгенографию мягких тканей подмышечных областей.

Ультразвуковое исследование в гинекологии.

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) является неинвазивным инструментальным методом исследования. Метод доступен и высокоэффективен, играет ведущую роль в комплексе диагностических методов.

Метод основан на том, что разные ткани имеют различную эхоплотность, поэтому в разной степени поглощают и отражают ультразвуковые волны. При патологии изменяется толщина, структура и консистенция ткани. Это позволяет получать четкие представления о характере изменений. Существует 2 подхода при УЗИ исследовании малого таза:

Трансабдоминальный — через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре.

Подготовка: за 1 – 1,5 часа до исследования необходимо выпить 800 – 1000 мл жидкости и не мочиться до УЗИ, не рекомендуются соки, молоко, газированная вода. За 2 – 3 дня до УЗИ нельзя употреблять в пищу продукты, вызывающие газообразование (виноград, квашеная капуста и т. д.). В это время следует принимать активированный уголь. Взять с собой пеленку и полотенце.

Трансвагинальный — используется влагалищный датчик.

Подготовка: туалет наружных половых органов, взять с собой пеленку и 2 презерватива, исследование проводится при опорожненном мочевом пузыре.

В последние годы получило признание трансвагинальное УЗИ с использованием контрастного вещества — гидросонография, ультрасоногистерография. Гидросонография позволяет провести дифференциальную диагностику полипов и гиперплазии эндометрия, полипов и субмукозных узлов миомы матки, четко определить локализацию и уточнить размеры внутриматочных образований.

Развиваются перспективные направления. Обеспечивающие более точную диагностику патологии матки — внутриматочная ультрасонография и трехмерная эхография. Для определения функционального состояния органов малого таза используют метод ультразвуковой допплерометрии. Допплерография позволяет объективно оценить степень гемодинамических нарушений в артериях, кровоснабжающих матку при различных гинекологических заболеваниях. Широко используется в акушерстве как основной скрининговых метод диагностики состояния развивающегося плода в матке в различные сроки беременности.

Метод компьютерной томографии (КТ) был разработан А. Хаунсфилдом в 1968 г. Метод основан на свойстве различных тканей организма человека при попадании тонкого луча рентгеновского излучения с различных направлений поглощать эти лучи в различной степени.

Поскольку разные ткани и органы человека имеют различные значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологического процесса. Разработан коэффициент абсорбции для каждого органа и ткани в норме и при патологии, которые измеряется в единицах Хаунсфилда. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5 -1 см. Метод широко используется в онкогинекологии и общей онкологии.

Источник