Лекция. Средства, влияющие на афферентную иннервацию.
Изучение раздела «Частная фармакология» начинается с изучения большой и важной группы нейротропных средств.
Среди них, в свою очередь, выделяют 2 подгруппы: 1) Средства, влияющие на ПНС (периферическую нервную систему); и 2) Средства, влияющие на ЦНС (центральную нервную систему).
Среди средств, влияющих на ПНС также выделяют 2 группы: 1) Средства, влияющие на афферентную иннервацию; и 2) Средства, влияющие на эфферентную иннервацию.
По афферентным нейронам нервный импульс поступает от периферических рецепторов кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и тканей в ЦНС. А оттуда, к исполнительным органам-эффекторам, импульс поступает по эфферентным нейронам. В регуляции этих процессов и заключается актуальность изучения средств, влияющих на периферическую нервную систему.
Изучение нейротропных средств начнем с группы лекарств, влияющих на афферентную иннервацию.
Классификация средств, влияющих на афферентную иннервацию.
I. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОКОНЧАНИЙ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ ИЛИ ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ИХ ВОЗБУЖДЕНИЮ.
1. Местноанестезирующие средства:
А: эфирные производные ароматических кислот: тетракаин, прокаин и др.
Б: амидные производные ароматических кислот: лидокаин, артикаин и др.
2. Вяжущие средства:
А: органического происхождения: танин; настои и отвары дуба, шалфея, ромашки, зверобоя и т.д.
Б: неорганического происхождения: висмута субнитрат и др.
3. Обволакивающие средства:
А: органического происхождения: слизи крахмала, семян льна и др.
Б: неорганического происхождения: алюминия гидроокись.
4. Адсорбирующие средства: уголь активированный, тальк и др.
II. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОКОНЧАНИЯ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ.
1. Раздражающие кожу и слизистые: ментол, масло терпентинное, раствор аммиака и др.
2. Горечи: настойки полыни, подорожника и др.
3. Слабительные средства рефлекторного типа действия: натрия пикосульфат, макрогол, препараты ревеня, крушины, сенны; бисакодил, лактулоза.
4. Желчегонные средства рефлекторного действия: холензим.
5. Отхаркивающие средства рефлекторного действия: препараты термопсиса, солодки, алтея и др.
М Е С Т Н О А Н Е С Т Е З И Р У Ю Щ И Е С Р Е Д С Т В А.
Местноанестезирующие средства — это группа нейротропный препаратов, вызывающих потерю всех видов чувствительности, и прежде всего болевой, в месте их применения. Этим они отличаются от общих анестетиков или средств для наркоза, вызывающих потерю всех видов чувствительности во всем организме пациента.
Механизм действия местноанестезирующих средств универсален для всех препаратов этой группы и заключается в следующем. Под влиянием местноанестезирующих средств происходит блок проницаемости Na + — каналов клеточных мембран. В результате этого нарушается процесс деполяризации клеточных мембран, тормозится формирование потенциала действия, формирование и распространение болевого импульса, других видов чувствительности.
В зависимости от химической структуры, препараты местных анестетиков делят на 2 большие группы (см. выше классификацию). В зависимости от химической структуры проявляются следующие отличия в действии препаратов этих 2 — х групп:
1) По длительности действия: амидные производные метаболизируются в печени, что обусловливает их, относительно производных эфиров, более длительное действие. Эфиры же начинают метаболизироваться уже в месте введения соответствующими тканевыми ферментами, и поэтому действуют короче амидов.
2) По силе действия: вследствии вышеназванных особенностей метаболизма, в месте введения амидные производные сохраняются лучше, создают благодаря этому более высокие терапевтические концентрации, следовательно, оказывают более выраженное действие.
3) По проявлениям токсичности: эфирные производные чаще амидных вызывают аллергические реакции, следовательно, считаются более токсичными лекарствами.
Препараты местных анестетиков используют для достижения различных видов местной анестезии, от чего зависят концентрации используемых лекарственных средств и их количества. Для поверхностной (синонимы — терминальная, концевая) анестезии необходимо использовать самые концентрированные лекарственные средства местных анестетиков, как правило, в небольших количествах. Для инфильтрационной анестезии, когда происходит послойное пропитывание тканей, необходимы большие объемы растворов местных анестетиков, как правило сотни миллилитров. Чтобы при этом не отравить больного, используют большие количества самых малоконцентрированных растворов этих лекарств: 0,25 — 0,5% крепости. Более концентрированные растворы 1 — 2% крепости используют для проведения проводниковой анестезии, т. к. количества лекарств, используемых при этом, небольшие — десятки миллилитров.
Тетракаина гидрохлорид (дикаин) — выпускается в порошке; в 0,25 — 0,5 — 1 — 2% растворах (глазные капли); в глазных пленках.
На сегодняшний день является самым сильным, но при этом и самым токсичным препаратом местных анестетиков. Вследствии высокой токсичности препарат используется ограниченно, в тех отраслях медицины, где подобное нежелательное действие лекарства практически не проявляется, например в офтальмологии.
О.Э. 1) Самый сильный в группе средств местноанестезирующий
П.П. 1) Поверхностная анестезия в офтальмологии: при контактном измерении ВГД; при подборе контактных линз; при удаление инородного тела из ткани глаза и др. офтальмологических операциях.
П.Э. Аллергии, прежде всего ГНТ, в т. ч. анафилактоидные; после всасывания — выраженное угнетение ЦНС вплоть до комы.
Прокаина гидрохлорид (новокаин) — выпускается в 0,25 — 0,5 — 1 — 2% растворах в ампулах и флаконах различной емкости; по 0,1 в ректальных суппозиториях; в 5 и 10% мазях.
Назначается наружно, per rectum, с использованием различных инъекционных путей. Препарат плохо всасывается через слизистые оболочки. При парентеральном введении всасывается хорошо, в крови быстро гидролизуется эстеразами и холинэстеразой до ПАБК и диэтиламиноэтанола. Экскретируется препарат в основном, не менее 80%, с мочой. T ½ лекарства составляет около 0,7 минут.
Является классическим препаратом МА, с которым сравнивают силу действия других средств этой группы. Препарат средней силы действия, длительность эффекта составляет около 30 минут. Для удлинения действия и, следовательно уменьшения дозы и токсичности, препарат часто комбинируют с растворами сосудосуживающих средств, такими как, например, эпинефрин или норэпинефрин. При этом следует помнить, что эпинефрин или норэпинефрин по разному действуют на различные сосуды, суживая те, на постсинаптической мембране которых находятся α — адренорецепторы, но расширяя те, на постсинаптической мембране которых находятся β — адренорецепторы.
О.Э. 1) Средней силы местноанестезирующий.
2) Слабый сосудорасширяющий.
П.П. 1) Для проведения поверхностной, инфильтрационной или проводниковой анестезии.
П.Э. Аллергии, прежде всего ГНТ, в т.ч. анафилактоидные; после всасывания — угнетение ЦНС вплоть до комы; понижение АД, нарушение ЧСС.
Лидокаина гидрохлорид (ксикаин) — выпускается в 0,5 — 1 — 2 — 10% растворах в ампулах и флаконах различной емкости; в 2 и 4% глазных каплях.
Назначается наружно, с использованием различных инъекционных путей. Всасывается в ЖКТ хорошо, но биодоступность этого пути введения, из-за выраженной пресистемной элиминации, составляет почти 0%, почему пероральное применение лидокаина практически не используется. Назначается препарат в основном п/к, в/м, в/в. При в/в введении предпочтительной является капельная инфузия. Связано это с тем, что T ½ препарата при однократном в/в введении составляет около 8 минут, и поэтому, из — за прекращения действия препарата, формируется быстрый рецидив патологии. В крови на 70% связывается с белками плазмы, в т.ч. с кислым α1 — гликопротеидом, поэтому при инфаркте миокарда дозу препарата следует увеличивать. Метаболизируется препарат в печени, экскретируется в основном с желчью. Окончательный T ½ препарата и активных метаболитов составляет около 2 часов.
Более сильное, нежели прокаин, местноанестезирующее средство, но уступает по силе действия тетракаину. Эффект длится около 1 часа, для удлинения его можно использовать рацематы с растворами сосудосуживающих средств. По токсичности приблизительно равен прокаину.
О.Э. 1) Сильный местноанестезирующий.
2) Противоаритмический, урежение ЧСС за счет выраженного подавления функции автоматизма. Возникает этот эффект за счет формирования состояния гиперполяризации мембран клеток миокарда. Более подробно этот эффект и его применение будут обсуждаться на лекции «Противоаритмические средства»
П.П. 1) Для проведения поверхностной, инфильтрационной или проводниковой анестезии.
2) При желудочковых тахиаритмиях. Следует помнить, что при предсердных нарушениях ритма препарат противопоказан.
П.Э. Аллергии, прежде всего ГНТ, в т.ч. анафилактоидные; после всасывания — угнетение или возбуждение ЦНС; чаще брадикардия, реже тахиаритмии, понижение АД.
Артикаина гидрохлорид (ультракаин) — выпускается в 1 — 2 % растворах в ампулах или карпулах по 1 мл.
Назначается артикаин с использованием различных инъекционных путей. Препарат при парентеральном введении всасывается хорошо. Проникает через плацентарный, и несколько хуже через гематоэнцефалический барьеры. Биотрансформируется лекарство в печени. Экскретируется препарат в основном, до 63%, с мочой. T ½ препарата составляет около 40 минут.
По силе и длительности действия препарат превосходит лидокаин, при этом практически равен ему по токсичности. В кислой среде эффект препарата понижается.
О.Э. Сильный местноанестезирующий.
П.П. Для проведения инфильтрационной; проводниковой, в том числе спинномозговой, анестезии.
П.Э. Аллергии, прежде всего ГНТ, в т.ч. анафилактоидные; после всасывания — угнетение или возбуждение ЦНС, подергивание мышц, нарушение зрения, головная боль; понижение АД, возможна брадикардия. Не следует вводить препарат в/в.
Источник
Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию
Афферентная иннервация передает информацию от периферических рецепторов в ЦНС.
Классификация:
. Лекарственные средства, понижающие активность афферентной иннервации:
Местные анестетики: кокаин, дикаин (тетракаин), прокаин (новокаин), лидокаин (ксикаин), тримекаин (месокаин), пиромекаин, ропивакаин, прилокаин, бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин), бензокаин (анестезин).
Вяжущие средства: танин, отвар коры дуба, соли металлов (алюминия, магния, висмута и др.).
Обволакивающие средства: слизи растений (семян льна), слизь из крахмала, альмагель, фосфалюгель, сукралфат.
Адсорбирующие средства: уголь активированный, тальк, полифепан.
. Лекарственные средства, повышающие активность афферентной иннервации:
Раздражающие средства: горчичники, ментол, раствор аммиака, масло терпентинное очищенное (скипидар), камфорный спирт, перцовый пластырь, эвкалипт, бальзам «золотая звезда».
Отхаркивающие средства рефлекторного типа действия.
Горечи, слабительные, желчегонные средства рефлекторного действия.
Лекарственные средства, понижающие активность афферентной иннервации Местноанестезирующие средства
Местноанестезирующими средствами называют вещества, которые временно угнетают возбудимость нервных окончаний и проводимость по чувствительным нервным волокнам, что приводит к потере чувствительности, в первую очередь, болевой, затем температурной, вкусовой, тактильной. Это зависит от наличия и толщины миелиновой оболочки, препятствующей проникновению местного анестетика к нервному волокну. Наиболее чувствительны к местным анестетикам безмиелиновые волокна, а толстые миелиновые (тактильная чувствительность) — наименее.
Впервые обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал использовать его в практической медицине для местного обезболивания в 1879 году В.К. Анреп. Кокаин является алкалоидом листьев кустарника (Erithroxylon coca), произрастающего в Южной Америке. Он впервые был использован для поверхностной анестезии великим хирургом-офтальмологом Колером в 1884 году. Однако кокаин обладает сильной токсичностью, стимулирует ЦНС, вызывает развитие зависимости и аллергические реакции, что не позволяет его использование в виде инъекций. Созданные в последующем его производные новокаин и мезокаин лишены недостатков кокаина, и их можно использовать с помощью инъекций, что позволило создать методику местной анестезии.
Молекулы большинства анестетиков содержат три основных фрагмента:
Ароматическая структура определяет липофильность молекулы местного анестетика, промежуточная цепочка, содержащая эфирную или амидную связь, определяет стойкость и длительность эффекта, а аминогруппа определяет возможность молекулы образовывать соли с кислотами, следовательно, способность растворяться в воде (их основания в воде нерастворимы).
Классификация:
По химическому строению местные анестетики делятся на:
К эфирам относятся:
Эти вещества гидролизуются эстеразами плазмы крови, поэтому действуют более кратковременно и у них выше аллергический потенциал.
К амидам относятся:
Они подвергаются микросомальному метаболизму в печени. Скорость метаболизма различается между разными препаратами (в порядке убывания: прилокаин > лидокаин > бупивакаин). Амидные анестетики метаболизируются в печени значительно медленнее, что создает возможность кумуляции и развития побочных и токсических эффектов.
Механизм действия местных анестетиков
Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, так как это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. Для того чтобы препарат проявил свое местноанестезирующее действие, должен произойти гидролиз соли и освобождение основания. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (рН тканей в обычных условиях составляет 7,35–7,4). Поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не активны, так как в кислой среде (рН в очаге воспаления — 56) гидролиза солей не происходит и основания, необходимого для специфического эффекта, не освобождается. Образовавшиеся основания проникают через мембрану нервного волокна. Однако для проявления анестезирующего эффекта основание (уже внутри клетки) должно перейти в катионную ионизированную форму и связаться с рецептором в области натриевых каналов на внутренней поверхности мембраны.
Проникнув в аксон, местные анестетики блокируют Na + -каналы мембран и препятствуют генерации потенциала действия. В итоге блокируется проведение афферентных импульсов от рецепторов в ЦНС и развивается местная анестезия (рис. 1).
При использовании местных анестетиков блокируется проведение импульсов по вегетативным нервам, а в больших концентрациях — по двигательным нервам.
Рис. 1. Механизм действия местных анестетиков
В зависимости от способа применения местного анестетика различают несколько видов анестезии:
Поверхностная анестезия (терминальная, концевая) — анестетик наносится на поверхность кожи, слизистые оболочки, на раневую поверхность. Анестетик проникает вглубь ткани и нарушает функции окончаний чувствительных нервов, подавляется возбуждение рецепторов (рис. 2).
Рис. 2. Поверхностная анестезия
Этот метод используется для анестезии: роговицы глаза; носовых ходов — при интраназальной интубации; пищевода — при зондировании желудка; уретры — при цистоскопии; поверхности ожогов при их лечении.
Проводниковая (регионарная) анестезия.
Рис. 3. Проводниковая анестезия
Анестетик вводят в ткани, непосредственно окружающие нервный ствол. Нарушается проведение импульса по этому нерву, чувствительность утрачивается в области, которую этот нерв иннервирует (рис. 3). Применяется в зубной практике, при операциях на конечностях, лечении фантомных болей.
Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием ткани раствором анестетика, начиная с кожи. При этом препарат воздействует и на нервные волокна, и на их окончания (рис. 4).
Рис. 4. Инфильтрационная анестезия
Применяют при поверхностных операциях, удалении ангиом, в зубной практике. Чтобы замедлить всасывание анестетика из мест введения и удлинить эффект к местным анестетикам добавляют раствор адреналина гидрохлорида (1 каплю 0,1% раствора на 2–10 мл раствора анестетика).
Спинномозговая анестезия — один из вариантов проводниковой анестезии. Осуществляется путем введения раствора анестетика в спинномозговой канал субарахноидально или эпидурально (рис. 5). При этом блокируется проведение импульсов по корешкам спинного мозга. Анестезия развивается в области, иннервация которой осуществляется соответствующими корешками, используется в акушерской практике, гинекологических, урологических хирургических операциях.
В зависимости от применения местные анестетики делят на три группы:
Средства для поверхностной анестезии: бензокаин, дикаин, лидокаин, кокаин, прилокаин.
Средства для инфильтрационной и проводниковой анестезии: прокаин, бупивакаин, лидокаин, артикаин, прилокаин.
Рис. 5. Спинномозговая анестезия
Прокаин (новокаин): Procaine, syn. Novocainum
ампулы 0,25%, 0,5%, 1% и 2% раствора по 1; 2; 5; 10 мл;
флаконы 0,25% раствора по 200 и 400 мл.
Является первым широко используемым местным анестетиком. Так как плохо проникает в глубину тканей, для поверхностной анестезии используют редко, только в высоких концентрациях. Для инфильтрационной анестезии используют в виде 0,25 или 0,5% раствора. Количество вводимого новокаина не должно превышать 200 мл 0,5% раствора или 400 мл 0,25% раствора за 1 час из-за развития резорбтивного эффекта. Обеспечивает продолжительность действия около 30–60 минут. Для удлинения эффекта добавляют адреналин (1 капля 0,1% раствора на 10 мл), который суживает сосуды в месте инфильтрации и уменьшает всасывание новокаина.
При всасывании или непосредственном введении новокаина в кровь развиваются эффекты резорбтивного действия:
подавляет автоматизм, возбудимость и проводимость миокарда (антиаритмическое действие);
подавляет высвобождение ацетилхолина из окончаний холинергических нервов; развивается ганглиоблокирующий эффект: снижается АД, тонус гладкомышечных клеток, поэтому уменьшаются спазмы мускулатуры внутренних органов;
подавляет функции нисходящего тормозного отдела ретикулярной формации, и могут возникнуть судороги (в больших дозах);
обладает противосульфаниламидным эффектом, т.к. при гидролизе образуется ПАБК, которая является конкурентным антагонистом сульфаниламидных препаратов.
Источник
