2 инородные тела пищевода симптоматика клиническая диагностика лечебная тактика

Аникина М. С., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»

Дробязгин Е.А., д.м.н., професор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии

Лютин Д.А., врач-эндоскопист, заведующий отделением эндоскопии

Чикинев Ю.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии

Новосибирский Государственный медицинский университет ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Несмотря на длительную историю, проблема лечения пациентов с инородными телами пищевода сохраняет свою актуальность. Это связано как с увеличением количества обращений, так и тяжестью осложнений инородных тел данной локализации.

В эндоскопическом отделении Государственной Новосибирской Областной Клинической Больницы за период с 1979 по 2015 год для исключения инородного тела (ИТ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проведено 1361 исследование у лиц в возрасте от 3 месяцев до 99 лет. Количество обращений пациентов по поводу инородных тел пищевода и желудка стабильно растет. Так, в восьмидесятых годах оно составляло 20±5 обращений, в девяностых — 50±5, в начале двухтысячных 65±8, а после 2010 года — 80±4.

Гибкая эзофагогастродуоденоскопия проводилась всем пациентам с подозрением на ИТ верхних отделов ЖКТ. Однако, перед проведением данного вмешательства пациенты на уровне приемного покоя осматривались оториноларингологом и хирургом. Клиническая картина во многом зависит от локализации ИТ. Наиболее постоянный симптом ИТ пищевода — гиперсаливация, и как проявление этого, скопление слюны в грушевидных синусах (симптом Джексона) наблюдался у 252 взрослых и 45 детей. Другие симптомы (Зарицкого, Шлиттлера, Денмайера, Поттенджера) описывались реже. Так же всем больным проводилась рентгенография органов грудной клетки с обязательным захватом шеи и обзорная рентгенография органов брюшной полости. Проведение рентгенологического исследования перед эндоскопическим вмешательством позволяет определиться с типом и локализацией рентгеноконтрастного ИТ, а так же исключить признаки перфорации. В случаях плоских рентгеноконтрастных ИТ возможна дифференциальная диагностика локализации в пищеводе или трахее (правило Джексона: в пищеводе такое ИТ стоит во фронтальной плоскости, в трахее в сагиттальной).

У 717 пациентов ИТ верхних отделов желудочно-кишечного тракта при фиброгастродуоденоскопии не обнаружено, однако в 51 случае имелись осаднения слизистой верхних отделов ЖКТ, а у 4 пациентов было визуализировано ИТ трахеи. ИТ пищевода были выявлены у 442 пациентов (357 взрослых и 85 детей), желудка — 161 (88 взрослых, 73 ребенка), глотки — 34 (32 взрослых, 2 ребенка), двенадцатиперстной кишки — 4 (3 ребенка, 1 взрослый). При этом осаднение слизистой инородным телом было выявлено у 25 пациентов (23 — в пищеводе, 2 — в глотке), перфорация стенки полого органа при 11 ИТ пищевода, пролежень стенки в месте длительного стояния ИТ обнаружен в 11 случаях (9 в пищеводе, 2 в желудке). Таким образом, пищевод является наиболее частой локализацией ИТ у лиц всех возрастов, и вместе с тем, при локализации ИТ в пищеводе наблюдается наибольшее количество осложнений.

ИТ пищевода были представлены фрагментами пищи (158 случаев), мясными и рыбными костями (109), монетами (52), фруктовыми косточками (48), скобяными изделиями (11), батарейками (5), ложками (5), решетками от наушников (5), зубными протезами (4) и прочим (иглы, крестики, кольца, фрагменты игрушек, соски, наконечник от градусника, бегунки от застежкимолнии и др.— 48) Следует отметить, что у детей преобладли «непищевые» ИТ (10 фрагментов пищи, 5 мясные и рыбные кости, 3 фруктовые косточки из 85).

При гибкой эзофагогастродуоденоскопии удалось извлечь 365 инородных тел (82 у детей и 286 у взрослых). Переход на ригидную эзофагоскопию потребовался у 29 больных (8 детей, 21 взрослых). У 11 пациентов извлечь ИТ пищевода не удалось, у 11 выявлена перфорация стенки пищевода (2 из которых были осложнениями при извлечении острых ИТ), все пациенты были старше 15 лет. Этой группе пациентов проведено оперативное лечение. У 40 больных с ИТ, представленными пищевыми массами (преимущественно кусками мяса) инородное тело было фрагментировано и низведено в желудок. Однако, низведение в желудок «непищевых» ИТ даже не острых и небольших размеров не допустимо из-за опасности нарушения их эвакуации. В 2015 году у девочки 2 лет было проведено извлечение длительно стоящего (10 дней) ИТ слепой кишки — плоской батарейки 7 мм в диаметре. По этой причине тактика в отношении всех ИТ верхних отделов ЖКТ в нашей клинике активная. После извлечения ИТ пищевода обязательно проводился осмотр зоны его фиксации. Осаднение слизистой было выявлено в 23 случаях, пролежни стенки пищевода — в 9, контактный электрохимический ожог слизистой пищевода выявлен у 5 пациентов после заглатывания батареек. Наличие выраженных изменений слизистой пищевода в зоне стояния ИТ послужило показанием к увеличению сроков госпитализации и повторного осмотра через 7 дней. У одной пациентки с состоянием после извлечения батарейки верхней трети пищевода на контрольном осмотре через 7 дней был выявлен стеноз верхней трети пищевода 2 степени по Галингеру-Годжелло, что потребовало двух курсов бужирования пищевода. У одного пациента с контактным электрохимическим ожогом пищевода после извлечения батарейки, родители которого отказались от госпитализации, на девятые сутки развилось кровотечение. У двух пациентов с длительно стоящими (2 и 4 месяца) ИТ пищевода (монетами) с явлениями периэзофагита, потребовавшими лечения в условиях отделения интенсивной терапии, образовались тракционные дивертикулы небольших размеров (до 5 мм). У 53 пациентов ИТ были выявлены на фоне стенозирующих заболеваний пищевода (рубцовые стенозы пищевода и пищеводных анастомозов у 4 детей и 45 взрослых, и опухолевые стенозы пищевода у 4 взрослых). После извлечения ИТ больным проведена эндоскопическая дилатация стеноза пищевода в объеме бужирования по струне или стентирования саморасправляющимися нитиноловыми стентами у больных с опухолевыми стенозами пищевода. Отмечено, что в ряде случаев (у 11 пациентов) заглатывание ИТ было предиктором выраженного рестенозирования пищевода на протяжении.

Выводы: ИТ пищевода остаются грозной патологией у пациентов всех возрастов. Количество пациентов данной категории имеет тенденцию к увеличению. Эзофагогастродуоденоскопия показана всем пациентам с подозрением на ИТ верхних отделов желудочнокишечного тракта, после предварительного проведения рентгенографии органов грудной клетки с обязательным захватом шеи и обзорной рентгенографии органов брюшной полости, а так же консультации хирурга и оториноларинголога. Тактика в отношении ИТ верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть активной. В структуре ИТ у детей преобладают «непищевые», заглатывание «острых» ИТ с перфорацией стенки пищевода чаще происходит у взрослых. Извлечение ИТ пищевода должно проводиться в многопрофильном стационаре с учетом возможности перехода на ригидную эзофагоскопию и открытое хирургическое вмешательство.

Источник

Инородные тела глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов

Кость в горле (рыбья кость)

Среди случаев инородных тел верхних дыхательных путей в практике оториноларинголога рыбьи кости встречаются наиболее часто. Пик обращаемости по поводу удаления рыбьих костей приходится на летние месяцы, когда в рационе присутствует много свеже – пойманной речной рыбы. Самара не является исключением, так как стоит на реке Волга. Удаление, проталкивание рыбьих костей проводится в домашних условиях корочкой хлеба. Чаще всего застревают мелкие, тонкие кости – ребра.
Кость застревает в верхних отделах дыхательного и пищеварительного трактов в момент проглатывания. Наиболее излюбленными местами фиксации кости в глотке являются небные миндалины, язычная миндалина, боковые валики, задние небные дужки, грушевидные синусы. Небные миндалины становятся мишенью для рыбных костей, так как в момент глотания активно сопровождают пищевой комок. Язычная миндалина страдает по тем же причинам. Ткань небных и язычной миндалин представлена лимфаденоидной тканью, которая очень рыхлая и легко нанизывается на тонкую рыбью кость. Сопутствующая патология в виде хронического тонзиллита с гипертрофией миндалин повышает риск вхождения кости в ткань.
В случае, когда кость застряла в верхних отделах глотки и находится в зоне прямой видимости, удаление рыбьей кости в такой ситуации не представляет сложности. Ситуация с фиксацией кости в нижних отделах глотки требует участие специалиста. Вынуть такую кость без помощи оториноларинголога крайне затруднительно.
Осложнение травмы глотки рыбьими костями наблюдаются редко. Выделяют такую форму ангины как травматическая, при длительном нахождении кости в ткани миндалины может развиться паратонзиллит, который закончится паратонзиллярным абсцессом. Острый фарингит, латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, флегмона глотки, шеи, сепсис, стеноз гортани как осложнение встречается достаточно редко.
Удаление рыбных костей в Самаре выполняется ЛОР врачами в Амбулаторном центре №1.
Первая врачебная помощь. При фарингоскопии следует внимательно осмотреть небные миндалины, отодвинув небные дужки, при непрямой ларингоскопии – корень языка, валлекулы языка, грушевидные карманы. Допускается пальцевое исследование.
Извлекают инородное тело корнцангом или пинцетом под визуальным контролем, после этого — рекомендовать полоскать ротоглотку раствором антисептика, придерживаться щадящей диеты. При иной локализации инородных тел глотки пациента следует в срочном порядке госпитализировать в оториноларингологическое отделение.
Специализированная помощь. Инородные тела язычной миндалины, валлекул корня языка и грушевидных карманов извлекают при непрямой ларингоскопии у взрослых и прямой гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Назначают противовоспалительную терапию. Если инородное тело в глотке не обнаружено, а болевой синдром сохранен, необходимо исключить инородное тело пищевода. С этой целью проводят фиброгипофарингоскопию и эзофагоскопию.

Инородные тела глотки

Причины. Обычно локализуются в рото- и гортаноглотке, куда попадают с пищей, иногда при манипуляциях во рту (булавка, игла, зубочистка). Самым частым инородным телом глотки является рыбья кость, которая вонзается в рыхлую ткань небных, язычной миндалин, в валлекулы корня языка. Реже инородные тела (монета, мясная кость) фиксируются в грушевидных карманах. В носоглотку инородные тела попадают из полости носа (игла), из нижних отделов глотки при рвоте. Это происходит чаще у детей и лиц пожилого возраста.

Симптомы. Боль в горле при глотании с иррадиацией в ухо (колющая при рыбьей кости), дискомфорт в проекции инородного тела, иногда гиперсаливация, рвота, затрудненное глотание.

Осложнения. Кровотечение, острый фарингит, латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, флегмона глотки, шеи, сепсис, стеноз гортани.

Первая врачебная помощь. При фарингоскопии следует внимательно осмотреть небные миндалины, отодвинув небные дужки, при непрямой ларингоскопии – корень языка, валлекулы языка, грушевидные карманы. Допускается пальцевое исследование.

Извлекают инородное тело корнцангом или пинцетом под визуальным контролем, после этого — рекомендовать полоскать ротоглотку раствором антисептика, придерживаться щадящей диеты. При иной локализации инородных тел глотки пациента следует в срочном порядке госпитализировать в оториноларингологическое отделение.

Специализированная помощь. Инородные тела язычной миндалины, валлекул корня языка и грушевидных карманов извлекают при непрямой ларингоскопии у взрослых и прямой гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Назначают противовоспалительную терапию. Если инородное тело в глотке не обнаружено, а болевой синдром сохранен, необходимо исключить инородное тело пищевода. С этой целью проводят фиброгипофарингоскопию и эзофагоскопию

Инородные тела пищевода

Причины. Поспешная еда, отсутствие зубов, неадекватные зубные протезы, снижение глоточного рефлекса, алкогольное опьянение, рубцовое сужение пищевода. Инородные тела застревают обычно в области физиологических сужений, чаще на уровне первого грудного позвонка.

Симптомы. Начало заболевания внезапное, связано с приемом пищи. Характерны боль в горле или за грудиной с иррадиацией в спину, межлопаточную область, дисфагия, афагия, слюнотечение, общая слабость, недомогание, болезненность при пальпации шеи (слева), усиливающаяся при поколачивании по позвоночнику, возможно вынужденное положение головы.

При локализации инородного тела в области первого физиологического сужения пищевода голова наклонена вперед, вниз, пациент держит ее неподвижно, поворачивается всем туловищем. При локализации инородного тела в грудном отделе пищевода – положение больного полусогнутое («поза несущего человека»).

При непрямой ларингоскопии выявляют отечность, гиперемию слизистой оболочки в области черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, скопление слюны в грушевидном кармане (чаще левом). Возможны позывы на рвоту, кашель. Крупное инородное тело может вызвать затрудненное дыхание через гортань.

Осложнения. Перфорация пищевода, периэзофагит, медиастинит, кровотечение из магистральных сосудов.

Первая врачебная помощь.. Немедленная эвакуация в госпиталь. Запрещаются попытки протолкнуть инородное тело проглатыванием корок хлеба, использованием бужей.

Специализированную помощь оказывают оториноларингологи совместно с эндоскопистами. Для этого проводят непрямую ларингоскопию, рентгенологическое исследование шейного отдела в двух проекциях (по Г.М.Земцову), позволяющее обнаружить тень инородного тела, косвенные признаки неконтрастного инородного тела пищевода или повреждения его стенок.

Такими симптомами являются:

выпрямление шейного отдела позвоночника вследствие напряжения лестничных мышц;
расширение предпозвоночного пространства;
наличие симптома воздушной «стрелки» – скопления воздуха, вышедшего из желудка, ниже уровня инородного тела, заостренный конец «стрелки», указывающий на место расположения инородного тела;
полосчатые просветления в предпозвоночном пространстве – признак проникновения воздуха в позадипищеводную клетчатку или развития гнилостного воспаления с образованием газа.

С диагностической и лечебной целью проводят также фиброэзофагоскопию. При невозможности извлечь ущемленное инородное тело пищевода при эзофагоскопии выполняют эзофаготомию. Назначают противовоспалительную терапию.

Инородные тела дыхательных путей

Причины. Аспирация жидкости или обтурация частицами пищи, грунта при внезапном глубоком вдохе, падении, плаче, испуге, разговоре, смехе. Этому способствует отвлечение внимания пострадавшего во время еды, привычка держать во рту посторонние предметы, снижение гортанно-глоточного рефлекса, ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение, отсутствие сознания при черепно-мозговой травме, отравлении.

Чаще встречаются инородные тела бронхов (88%), реже – трахеи (8,8%) и гортани (3,2%). Клиническая картина зависит от характера, формы и уровня нахождения инородного тела в дыхательных путях.

Инородные тела гортани

Симптомы. При инородных телах, закрывающих более половины голосовой щели (живая рыба, кусок пищи, аденоидная ткань), развивается молниеносный стеноз: возникает удушье, исчезает голос, утрачивается сознание.

Острые и тонкие металлические инородные тела (булавки, швейные иглы, рыбья кость) вначале не вызывают резкого нарушения дыхания. Возникает судорожный кашель, сопровождающийся внезапным затруднением дыхания, возможны расстройство голоса, рвота, боль в области гортани. При ларингоскопии можно обнаружить инородное тело, вонзившееся в область черпаловидного хряща, черпалонадгортанной складки. Присоединение отека слизистой оболочки вызывает нарастание инспираторной одышки.

Осложнения. Инородное тело, обтурирующее просвет гортани, вызывает молниеносный стеноз, и без надлежащей помощи в ближайшие минуты приводит к летальному исходу. При неполной обтурации гортани посторонним предметом в ближайшие часы развивается острый стеноз гортани.

Первая врачебная помощь. При IV (терминальной) стадии стеноза гортани проводят коникотомию или крикоконикотомию, при III (декомпенсированной) стадии стеноза – срочную трахеостомию. Осуществляют введение дегидратирующих, мочегонных, антигистаминных, кортикостероидных препаратов. Пострадавшего немедленно эвакуируют в ЛОР-отделение.

Специализированная помощь заключается в безотлагательном удалении инородного тела при непрямой (у детей) или прямой фиброларингоскопии с участием эндоскописта и анестезиолога, проведении противоотечной, противовоспалительной, симптоматической терапии.

Инородные тела трахеи

Симптомы. Инородные тела (орешки, бобы, горох, арбузные семечки), увлеченные вдыхаемым воздухом, могут проходить через голосовую щель и фиксироваться на слизистой оболочке трахеи. Это приводит к приступообразному судорожному сухому кашлю, затрудненному дыханию, боли за грудиной, рвоте при приступах кашля. Обнаруживают симптомы «баллотирования» или «хлопания» постороннего предмета в трахее. Присоединение отека слизистой оболочки приводит к инспираторной одышке.

Осложнения. Инородные тела, способные к набуханию (семена бобов), в сочетании с реактивным отеком слизистой оболочки трахеи могут привести к ее стенозу, особенно у маленьких детей, развитию трахеита.

Первая врачебная помощь. Назначают седативные, дегидратирующие, антигистаминные, кортикостероидные препараты, антибиотики, кислородные ингаляции. При декомпенсированном стенозе выполняют трахеостомию.

Специализированная помощь состоит в неотложном удалении инородного тела при верхней трахеоскопии под наркозом с применением миорелаксантов. При невозможности извлечь разбухшее инородное тело через голосовую щель проводят трахеостомию на бронхоскопической трубке и удаляют его через разрез в трахее. Назначают противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую терапию.

Инородные тела бронхов

Симптомы. Посторонние предметы чаще попадают в правый бронх. Возможны следующие виды закупорки: полная, неполная, клапанная (вентильная). Симптомы зависят от размеров, характера поверхности инородного тела (острое, гладкое), локализации (главный, долевой, сегментарный бронхи), длительности нахождения инородного тела и реакции слизистой оболочки дыхательного тракта.

В отличие от инородных тел гортани и трахеи дыхание сохраняется относительно свободным, приступы кашля редкие и менее продолжительные. Клиника зависит от степени нарушения бронхиальной проходимости и воспалительных изменений в легочной ткани.

Физикальными методами исследования на стороне обтурации инородным телом обнаруживают усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, коробочный оттенок звука, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляют плотную тень контрастного инородного тела (чаще в правом бронхе), при обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха – снижение прозрачности легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы, сужение межреберных промежутков, эмфизему другого легкого, смещение тени средостения в сторону пораженного бронха.

При неполной закупорке бронха на стороне поражения отмечают ограничение подвижности купола диафрагмы, снижение прозрачности легочного поля, смещение тени средостения в пораженную сторону при вдохе (симптом Гольцкнехт-Якобсона).

При клапанной (вентильной) закупорке бронха прозрачность легкого на стороне поражения повышается (эмфизема), межреберные промежутки расширяются, купол диафрагмы опускается, ее экскурсии ограничиваются, тень средостения смещается в здоровую сторону.

Осложнения. Ателектаз, пневмония, воспалительные изменения на месте фиксации инородного тела.

Первая врачебная помощь. При подозрении на инородное тело бронха вводят антибиотики, бронхолитики, обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода. Пациента в экстренном порядке эвакуируют в госпиталь.

Специализированная помощь предусматривает тщательное обследование с участием оториноларинголога, терапевта, эндоскописта, анестезиолога, рентгенолога. Важно решить вопрос о степени экстренности удаления инородного тела и об объеме вмешательства.

В первую очередь, в ходе фибротрахеобронхоскопии под наркозом удаляют инородные тела бронхов с выраженными нарушениями дыхания. Во вторую очередь извлекают инородные тела бронхов, осложненные ателектазом или вентильным стенозом.

При невозможности удалить через голосовую щель разбухшее органическое инородное тело, крупный предмет с острыми краями, при асфиксии в связи с попаданием инородного тела в дыхательные пути, при неоднократных безуспешных попытках извлечения инородного тела путем верхней трахеобронхоскопии выполняют нижнюю трахеобронхоскопию (после предварительной трахеотомии).

При невозможности удаления инородного тела методом трахеобронхоскопии больных переводят в отделение торакальной хирургии для бронхотомии. Назначают антибиотики, бронхолитики, противовоспалительную, симптоматическую терапию.

Источник